蓝华生主任治疗肾病水肿的经验*

刘彩香　朱冬云

（江苏省无锡市中医医院，江苏无锡214071）

·专家经验·

蓝华生主任治疗肾病水肿的经验*

刘彩香1△朱冬云2

（江苏省无锡市中医医院，江苏无锡214071）

肾病水肿名医经验

笔者所在医院已故省名老中医蓝华生主任为著名中医肾病专家，从事教学、临床40余年，在长期临床实践中积累了丰富的临床经验，兹将蓝华生主任治疗肾性水肿的经验总结如下。

1　病因病机

蓝老认为，肾病水肿发病基本条件为正气亏虚，病位不外乎肺、脾、肾诸脏。正如《素问》云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，但肺、脾、肾之间有侧重、主次之分，同时又相互联系、互相影响。邪气入侵为发病必要条件，主要为外感六淫、戾气之邪及肾毒药物。外感邪气，内客于肺，肺失宣降，水道不通或脾为湿困，脾气受损，运化失司，水湿内停，亦或肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，导致膀胱气化失司，开阖不利，均可发为水肿。本病基本病机是正虚邪实，正虚为肺脾肾不足，邪实则以湿浊、水湿（或水气）、湿热为主。病位在脾、肺、肾，与肾关系最为密切。此外，若水肿迁延难愈，则不可忽视针对瘀血内停、三焦水道不利等因素的治疗。

2　从脏腑论治肾性水肿

2.1调肺肺主气，通调水道，具有有调节水道的作用。肺之宣发不仅将津液和水谷精微布散全身，而且调节汗孔开合，排泄汗液而调节水液代谢；肺之肃降，可将水液下输肾和膀胱，通过气化作用生成尿液排出体外，故有“肺主行水”“肺为水之上源”之说。蓝老常用治肺方法有宣肺、降肺、泻肺、清肺、补肺等。外感而兼肺卫症状者宣肺，常用药物主要有麻黄、紫菀、桔梗等，分为风寒束肺和风热犯肺，前者可选用麻黄加术汤或麻黄杏仁薏仁甘草汤合五苓散加减，后者可选用银翘散或越婢加术汤加减。肺经热盛者清肺，多有热毒内陷，影响脾之运化，湿浊内生，湿热蕴结而致水肿，可选用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减，主要药物有麻黄、连翘、杏仁、桑白皮、金银花、菊花、蒲公英等。水气上逆凌心者降肺、泻肺，症见高度水肿，胸闷气急不能平卧，咳喘，小便短少等，可选用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，常用药物主要有桑白皮、杏仁、苏子、白芥子、葶苈子等。肺气不足者补益肺气，代表方剂是玉屏风散、补肺汤，因无论何种肾性水肿，正气往往存在不足，外邪易从表而入，导致肾性水肿的发生、病情加重或反复。

2.2治脾脾主运化，对水液具有吸收、转输等作用，是人体水液代谢的一个重要环节。若脾失运化，水湿内停，可发为水肿，正如《素问·至真要大论》所说“诸湿肿满皆属于脾”。蓝老强调治脾当分清湿邪困脾、脾虚湿盛之不同，而分别采用化湿醒脾、健脾化湿等法。湿邪困脾者，可选用五皮饮合胃苓汤加减，主要药物有桑白皮、大腹皮、茯苓皮、苍术、厚朴等；脾病多虚，有气虚、阳虚之分，脾气虚者可选用四君子汤加减，脾阳虚者宜温运脾阳以利水湿，代表方如实脾饮，常用方药如附子、干姜、桂枝、白术、茯苓、厚朴、气木香、陈皮、猪苓、车前草等。

2.3益肾肾主水，肾虚水无所主而妄行。蓝老强调治肾多重于补气、养阴、温阳，需根据侧重点不同而采用不同治法。肾气虚者宜补益肾气，肾阳虚者宜温肾助阳，化气行水，代表方如真武汤合济生肾气丸。蓝老喜用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、葫芦巴，必要时应用，短暂应用制附片、肉桂等辛温药物。若病程日久，肾阳久衰，损及肾阴，可见肾阴亏虚，治以滋补肾阴，兼利水湿，可用左归丸加泽泻、茯苓等，用药注意滋阴不宜过于凉腻，以防匡助水邪，伤及阳气。

3　治疗特色

3.1遵循原则水肿治疗基本原则为发汗、利尿、泻下逐水。蓝老治疗肾病水肿遵循，一是上下异治，上半身肿者，以发汗为主，下半身肿者，以利小便为主。正如《金匮要略》所云“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。二是阴阳分治，阳水以祛邪为主，阴水以扶正为主，健脾温肾，同时配伍利水、养阴、活血、化痰等，对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

3.2重视湿邪治疗湿邪贯穿于水肿整个病程中，在外可与风邪、热毒夹杂而成风湿、湿热之证；在内可与水湿、湿热、湿瘀并存；或与肺、脾、肾虚并存而成本虚标实之证。临证时当根据证型不同而选用不同治法，如疏风利湿、清热利湿、淡渗利水、健脾利水、温阳利水、活血利水等。

3.3巧用利水之法大多肾性水肿主要由低蛋白血症引起，并且存在胃肠道水肿，单纯使用利尿剂往往难以奏效，并且易出现电解质紊乱。蓝老强调治疗上不能冀求速效而滥用攻逐之品，忌见水治水，而过用利水诸法。在利水诸法中，蓝老十分推崇淡渗利水法，常用药物有茯苓、薏苡仁、赤小豆、黑大豆、野料豆、玉米须、车前子、川木通、汉防己等。赤小豆、黑大豆、野料豆不仅可利水消肿，还可适当纠正低蛋白血症，对肾病综合征患者尤为适宜。此外赤小豆还具有解毒作用，可用于肾性水肿各个阶段，尤其是初期或复发患者，此类患者多因感染而诱发。木通其性寒，寒易伤阳，阳虚则不利于祛除水湿和消退水肿，且木通对肾功能有不利影响，大量使用可致急性肾功能衰竭，所以蓝老在应用木通时选用川木通，且剂量不超过3 g，症状改善后减量或停用，不必谈“通”变色。对于肾病综合征患者，罹病日久，并且使用激素时间较长出现阴虚症状者，可用猪苓汤，猪苓配阿胶，既利水渗湿又不耗伤阴津，猪苓配泽泻，利水泻虚火，可防水热互结形成。水肿退后，当需谨守病机以图本，健脾补肾以巩固疗效，预防水肿复方。

3.3注重肺、脾、肾之间的关系水肿发生与肺、脾、肾脏关系密切。早在《医门法律·水肿》中有论述“水病以肺脾肾为三纲，盖因肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能，为水之堤防；肾主下焦，职司蒸化开阖，以共同完成水液吸收运行排泄的整个过程”。肺、脾、肾之间相互联系，相互影响，如肾虚水泛上逆于肺，影响肺之宣发肃降，而失其通调水道之职，导致水肿加重。脾虚不能制水，水湿内停，日久伤及阳气，导致肾阳亦衰，肾阳虚衰，不能温养脾土，脾肾俱虚，亦使水肿加重。正如《景岳全书·肿胀》云“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏想干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚而水无所主而妄行”。

3.4协调气血水的关系《金匮要略》之“水气”病，析其原意，似指水肿形成总属三焦气化失于宣通，津液停积而为水，表明水与气的病理关系极为密切。《金匮要略》同时指出“女子则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，说明气、血、水三者在生理、病理上有其因果互动关系，水和血通过三焦、脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化，才能保持动态平衡，如《血证论·吐脓》篇说“血得气之变蒸，亦化而为水”，若三焦气化功能失于宣通，既可导致血瘀而水停，也可因水停而血瘀，这就是《血证论·汗血》篇所说“水病而不离乎血”“血病而不离乎水”，其为水肿病治气、治水、治血提供了理论依据，蓝老在治疗肾性水肿中喜用祛瘀利水法，往往疗效显著。临床中当选用具有祛瘀与行水双重作用药物为主，如路路通、川牛膝、益母草等，且须适当参入行气之品，以冀气行血畅水化。如气血因虚而滞，则应补气以行气，养血以活血，从而达到气行血畅，水液自除之目的，这与现代认为活血化瘀有改善微循环作用，有利于组织间隙水液的吸收，意义类同。若络瘀血涩，阳气不能外达四末而见肢厥者，又当同时配伍温通阳气之品。

4　验案举隅

患某，女性，2003年12月13日初诊。20 d前无明显原因出现颜面部及双下肢浮肿，尿有泡沫，外院尿检示蛋白阳性，镜下血尿不明显，未行肾穿刺活检，给予强的松10 mg，每日3次，口服，并短时联用雷公藤多苷片治疗，浮肿无明显改善，复查尿蛋白无减少（具体不祥）。曾口服健脾化湿、利尿消肿之方药效果欠佳。刻诊：颜面及双下肢水肿，咽痛、鼻塞、流涕，畏寒，无发热，尿少色黄；24 h尿蛋白定量2.7 g，肾功能正常，双肾B超未见明显异常；舌质尖红，苔黄，脉浮滑。证属风水相搏，水湿内蕴，治宜疏风宣肺、利水消肿。药用：蝉蜕10 g，僵蚕10 g，牛蒡子30 g，赤芍15 g，牡丹皮30 g，接骨木20 g，甘草10 g，玉米须30 g，蛇莓30 g，蒲公英30 g，龙葵30 g，茜草20 g，陈皮10 g，蛇床子10 g，蛇舌草50 g，金银花25 g，乌贼骨30 g，石苇30 g，银花藤25 g。同嘱强的松30 mg/d早晨顿服，停用雷公藤多苷片。服药7剂，浮肿消退，咽痛、鼻塞、流涕症状缓解，复查尿常规蛋白转阴，24 h尿蛋白定量168 mg。察其舌质红，苔薄白腻，脉细滑，后改予益气养阴清热之品，强的松规律减量至停用，随访2年病情稳定，尿蛋白转阴。

按：本案患者以“水肿”为主症，伴有咽痛、鼻塞流涕、畏寒、尿少色黄，结合舌象、脉象，不难看出其病机为风热袭肺、肺失宣降、水湿内停。盖因风邪从口鼻上受，壅结咽喉，内犯于肺，肺气失宣，失其通调水道作用而发为水肿，正如《景岳全书》曰“凡外感毒风，邪留肌腠，则亦忽然浮肿”。治以疏风宣肺利水法，方中金银花、蝉蜕、银花藤、牛蒡子、接骨木等疏风清热、解毒利咽，蒲公英、蛇舌草、龙葵、蛇莓清热解、利水消肿；玉米须、石苇清热利湿；配以赤芍、牡丹皮、茜草凉血活血，陈皮理气健脾，僵蚕搜风通络；乌贼骨取其收敛之功，（收稿日期2015-06-27）

用于降蛋白尿，又能防清热解毒之品苦寒败胃。纵观全方，未用一味利水渗湿的主药而起到利水消肿之功，可见蓝老辨证之准确，用药之精准，故初诊即能获得良效。从本案可以看出，蓝老辨治水肿思路，一是重视活血化瘀药的应用。水停气滞，常导致络阻血瘀，血不利可加重水肿病情。蓝老常常选用牡丹皮、赤芍二味，既能清热凉血，又能活血通络；二是酌加理气之品，气行则水行；三是重视表里相合。水肿的治疗配入表散之品，使风能胜湿，有助于肿之消退。

·证治探讨·

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1952-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.023

江苏省无锡市卫生局卫生科技项目（Q201303）

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