潘月丽教授治疗小儿过敏性紫癜临证用药经验*

蔡旋　指导　潘月丽

（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

·专家经验·

潘月丽教授治疗小儿过敏性紫癜临证用药经验*

蔡旋1指导潘月丽2△

（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

过敏性紫癜经验探讨儿童

过敏性紫癜，临床表现为双下肢对称性的皮肤紫癜，反复阵发性的腹痛、呕吐或便血，单发或多发的关节肿痛。其发病机制尚未明确，目前认为可能的发病机制为尚未明确的感染源或过敏源，作用于具有遗传背景的个体，引起机体异常免疫应答，激发B细胞克隆增殖，导致IgA介导的系统性免疫性血管炎［2］。中医学认为过敏性紫癜的主要病因有外感、内伤、体质3个方面，外因责之于感受外邪，内因不外先天禀赋不足或素体亏虚、饮食失宜、情志刺激、劳逸失度等，体质方面多因先天禀赋不足或后天失养所致的体质偏颇或亏虚。吾师潘月丽教授从事儿科临床与教学近30年，擅长中医药辨证治疗小儿过敏性紫癜及继发病变，临床经验丰富。笔者跟随导师学习两年，受益匪浅，现拾录吾师临床治疗用药经验如下。

1　对过敏性紫癜病因病机的认识

潘月丽教授认为过敏性紫癜的发病原因可以归结为4个原因，分别为风邪、热邪、湿邪、瘀血。外感风邪，郁于肌肤，阻于经络，迫及营血而致血热妄行，发为斑疹。其发病急、变化多、初起多有外感风热症状，皮肤紫癜常伴瘙痒、关节肿痛游走不定等临床表现，当属于“风”。皮疹常分批出现，部位游走，出现快，消退快，此过程常易反复数日到数月，符合风性善行而数变的特征。风热之邪，郁于皮毛肌肉之间与气血相搏，伤及阳络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。热邪致病可见皮肤紫癜较密集，色鲜红或紫红，并可伴发热、口渴、大便干、小便黄、便血、尿血等。湿邪侵犯人体，留滞脏腑经络，阻遏气机，从而使气机升降失常，经络阻滞不畅，腑气不通则致腹痛；滞留关节筋骨，气血痹阻，阳气布达受碍，故可见关节疼痛重着。瘀是过敏性紫癜的主要病机变化，包括体内的离经之血，又包括阻滞于经脉及脏腑的运行不畅的血液。它既是病理产物，又是致病因素。瘀血贯穿紫癜发展的全过程，瘀血阻胃络则有胃脘部刺痛拒按、呕血、舌有斑点、脉弦涩等证候，皆因瘀血阻络、不通则痛所致。

2　过敏性紫癜辨证要点

潘教授认为过敏性紫癜患儿要根据紫癜的特点及患儿舌苔脉象进行辨证。临床上最为常见的证型为风热伤络、血热伤络、湿热内蕴及气不摄血型。风热伤络型：起病较急，皮肤紫癜色鲜红，下肢及臀部对称性分布，略高出皮肤，或有痒感，伴发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌尖红，苔薄黄，脉浮数；血热伤络型：皮肤骤见青紫或鲜紫色瘀点瘀斑，此起彼伏，身热烦渴、面红目赤，可伴有齿衄、鼻衄，甚或便血、尿血，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力；湿热内蕴型：皮肤紫癜色红或暗红，下肢多见，呈对称分布，或有痒感，伴有关节痛、血尿等，舌质红，苔黄腻，脉滑数。气不摄血型：病程较长，皮肤紫癜反复发作，呈淡紫色，面色苍黄，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉细弱。

3　本病治疗思路及用药特点

3.1发病不离风小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，卫外不固，易感受风邪。外感之邪，从火而化，孕育于皮毛肌肉之间，与气血相搏灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外，则发为紫癜。临床所见患儿发病之初，大部分有上呼吸道感染病史，皮肤紫癜色鲜红，出没不定时，下肢及臀部常对称性分布，略高出皮肤，或伴瘙痒，或伴发热、腹痛、关节肿痛、咽痛等，舌质淡红或略红，苔薄黄或薄白，脉浮数。故随证选用消风散加减，疏风除湿、清热养血。药用荆芥、防风、牛蒡子辛散透达，疏风散邪；当归、生地黄养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；牡丹皮、赤芍清血分热；葛根、浮萍透疹解毒；如腹痛严重，加白芍、延胡索等，收效颇多。

3.2变化不离血紫癜以出血为主要临床特征，其发病不离于血。依据虚实不同，血热、血瘀、血虚皆可为其发病病机。血热者，热毒外侵肌表，内犯脏腑，使脏腑气血运行逆乱，络脉不和，可随证选用犀角地黄汤加减，方中犀角凉血清心解热毒；生地黄凉血滋阴生津；赤芍、牡丹皮清热凉血散瘀。血瘀者，离经之血溢于脉外，则皮肤骤见青紫或鲜紫色瘀点瘀斑，此起彼伏。瘀血不祛，阻碍气血运行，会致患儿皮肤粗糙、肌肤甲错，舌色紫暗或有瘀点，脉涩，面色黧黑。可随证选用桃红四物汤加减，方中熟地黄滋阴养血，当归补血活血，川芎活血行气，白芍养血益阴，桃仁、红花活血化瘀，并可配伍选用茜草、仙鹤草、紫草、卷柏、丹参等入血分的药。血虚者，因小儿脾常不足，运化无力，气血化源不足，气血虚弱，卫外不固，外邪易侵机体，患儿抵抗力下降，常表现为面色苍黄，神倦乏力，头晕目眩，舌淡，苔薄白，脉细弱。故随证选用补中益气汤加减，健脾养心，益气摄血，黄芪、当归补气生血，党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，少量升麻、柴胡升提中气。

3.3缠绵多湿热小儿脾常不足，运化不足可使湿邪内生，日久蕴化湿热，湿热既可是病理产物，亦可作为致病因素阻碍气机，影响血液运行，使病情缠绵难愈。临证可见患儿皮肤紫癜色红或暗红，下肢多见，呈对称分布，或伴有关节痛、血尿、蛋白尿等，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。若上焦湿热明显，伴有咳嗽、肢酸咽痛，口渴，小便短赤，舌苔白或厚腻，脉濡数或滑数，可选用芳香化湿的甘露消毒丹加减；若中下焦湿热偏肝胆经热盛，腹微满，小便短赤，大便秘结，舌苔黄厚，脉沉数或滑数有力，可选用茵陈蒿汤加减；下焦湿热，病情迁延不愈，小便短赤，舌苔黄厚腻，可选用四妙散加减。

4　典型病例

病例1：患某，男性，9岁，2015年1月4日初诊。主诉“反复双下肢瘀点、瘀斑2月余”，尿常规无异常。于当地医院口服强的松（2片，每日3次）、地氯雷他定、双嘧达莫、玉屏风颗粒等7 d，效不显，来诊时皮疹仍有新起，双下肢、臀部可见淡红色出血点，咽充血，舌红苔薄黄，脉细滑。潘月丽教授组方：荆芥9 g，防风9 g，桔梗9 g，生地黄12 g，苍术9 g，知母9 g，紫草6 g，仙鹤草15 g，地肤子12 g，延胡索12 g，鸡血藤12 g，甘草6 g。6剂，水煎服，并继服双嘧达莫、玉屏风颗粒等。6 d后二诊，患儿偶见新起皮疹，略鼻塞，咽充血，舌红苔薄黄，脉滑数，继服上方，去鸡血藤加地锦草15 g，细辛3 g，薏苡仁15 g。7剂，水煎服。1月18日三诊，患儿无新起皮疹，舌脉俱缓，遂上方去加小蓟9 g。12剂，水煎服，病痊愈，后随访，未再反复。

病例2：患某，男性，13岁，2015年1月18日以“双下肢反复皮疹20余天，尿检异常9 d”来诊。入院时查尿常规示：蛋白（+-）潜血（-），当地予川芎嗪针静滴，维生素C、钙片口服，皮疹稍减，偶见新起，咽充血，舌红苔薄白，脉滑。潘月丽教授组方：生地黄15 g，小蓟15 g，竹叶6 g，地锦草15 g，凌霄花12 g，川芎9 g，威灵仙12 g，延胡索12 g，紫草12 g，炙甘草6 g，石韦15 g。6剂，水煎服，加用氯雷他定晚服。6 d后二诊，患儿无新起皮疹，尿常规示蛋白（2+）潜血（2+）、24 h尿蛋白定量33 mg/（kg·d），咽充血，舌红苔白腻，脉沉细。组方萆薢15 g，泽泻9 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，苏梗12 g，川芎9 g，仙鹤草15 g，益母草12 g，车前草12 g，炙甘草6 g，砂仁6 g。7剂，水煎服。3月1日三诊，患儿尿常规蛋白（+）潜血（2+），24 h尿蛋白定量0.84 mg/（kg·d），咽红，舌红苔薄白，脉细滑。中药上方加淫羊藿15 g，芡实15 g，白花蛇舌草15 g。至3月29日五诊，患儿尿常规蛋白（+）潜血（2+），咽红，舌质偏暗，脉细滑。导师易方金樱子12 g，女贞子12 g，覆盆子12 g，五味子6 g，熟地黄15 g，淫羊藿15 g，芡实15 g，黄柏12 g，仙鹤草15 g，炙甘草6 g，泽兰12 g，萆薢15 g。12剂，水煎服。4月16日六诊，患儿尿常规蛋白（-）潜血（+），舌淡红苔薄白，脉濡软，中药上方去五味子、泽兰，加白花蛇舌草15 g，6剂，水煎服。后随诊，复查尿常规蛋白均阴性。

5　结语

小儿过敏性紫癜一症为小儿常见出血性疾病，属于中医“紫癜”“葡萄疫”范畴。导师临证根据病机不同，辨证加减用药，收效颇佳。感受风邪者，选用消风散加减，并配伍清热凉血透疹要药。待患儿风邪从皮肤发散后，可去掉透疹之药，加重清热解毒祛湿之功，易方四妙散以健脾祛湿，清热凉血。若患儿湿热阻碍气化，小便浑浊，可选用萆薢分清饮利湿祛浊，加蒲黄炭等行血消瘀之品。因紫癜病势缠绵，久病多虚，肾精亏损，可选方五子衍宗丸加减以补肾益精、收敛肾气，以起到减少尿蛋白的功效。治疗过程中患儿病情变化迅速，应注意观察患儿临床变现，重视舌苔脉象的变化，及时调整用药，以做到辨证准确，及时治愈疾病。

［1］吴升华.儿科住院医师手册［M］.3版.南京：江苏科学技术出版社，2013：257.

［2］薛辛东.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：190.

R249.8

A

1004-745X（2015）11-1950-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.022

2014-05-09）

山东省科学技术厅项目（2011YD18038）

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