明代医家张凤逵论治暑病的贡献与特色探析*

岳冬辉，毕 岩，苏 颖

(长春中医药大学，长春 130117)

明代医家张凤逵论治暑病的贡献与特色探析
*

岳冬辉，毕 岩，苏 颖△

(长春中医药大学，长春 130117)

明代医家张凤逵对于暑病证候特点、诊断和治疗有独到见解，在温病学认识暑病方面起着先导和开创性作用。故从明辨暑病病因、详论暑病诊断、立论善于推陈出新和防治暑病方药特色等4个方面对张凤逵《伤暑全书》中暑病论治内容进行了深入探讨，其医学思想和对暑病的独到创见，对于促进温病学的发展、充实中医外感热病学的内容起到了重要作用。

《伤暑全书》;《增评伤暑全书》;暑病;温病;张凤逵

关于暑病的认识是中医温病学中的重要组成部分。张凤逵对于暑邪及暑病证候特点、诊断和治疗的独到见解，在温病学认识暑病方面起着先导和开创性作用，研究和探析其关于暑病的论述具有重要的意义和价值。张凤逵(公元1557～1635年)，其名鹤腾，字元汉，凤逵为其号，安徽颖郡(现阜阳)人，为明代著名医学家。因其深感当时医生对于暑病证治不甚了了，遂潜心攻读暑病相关医书，并参以个人心得，著有《伤寒伤暑辨》，后在此基础上撰写了《伤暑全书》上下两卷。本文选用的版本见于李顺保校注的《温病学全书》，名为《增评伤暑全书》。

《增评伤暑全书》在《伤暑全书》基础上分为卷上、卷中和卷下三部分。卷上首辨春夏秋冬温暑凉寒四证病原，进而论天时、地气和辨寒暑证各异。认为寒暑二者不仅病原不同，而且临床表现与治法亦异。再次分论暑证、暑厥、暑风、暑疡、暑瘵、绞肠痧、时疫、寒疫等病的发病特点、治疗大法，涉及脉理内容，并详论五运六气与暑病的相关性等内容。卷中首论古今名医暑证汇论，主要收集自张仲景以后11位医家关于温、暑病的论述;后列为《名医类案》和《增补名医类案》，收载了罗谦甫、滑伯仁、朱丹溪、汪石山等16位医家的23则医案。卷下重论暑病方药。张凤逵在《原序》中对该书的评价是“议论皆常语，不敢钩深，以便医家览解，方多遵古无他奇，宜证则灵”。［1］792该书反映了他论治暑病的医学思想和学术主张，值得深入学习和研究。

1 明辨暑病病因

张凤逵明确了暑病的病因是感于当令夏之暑邪。并在《伤暑全书·辨春夏秋冬温暑凉寒四证病原》中提出“伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热”。［1］799明确了伤寒、温病、暑病的病因区别。关于暑病的成因在《内经》中已有论述，但多从冬伤于寒、发于夏季者为暑病立论，即《素问·热论》中“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”［2］。并明确指出，如把伤寒、温病、暑病的病原都看作是寒邪，势必导致以治伤寒之法治温暑之病，即“专主一寒气。三病分久近，皆寒为根，故后世医家，有四时伤寒之说，甚至通以麻黄桂枝汤兼治温热症，误人良多”。［1］799对当时伤暑一证，很多医生按感寒而治，投用辛温发散之剂，从而贻祸非浅，进而明确病因。张凤逵指出“夏至后，炎火时流，蒸郁烁人，得病似伤寒者，皆是暑火所感而成，与冬之寒气毫不相涉，而亦以冬寒之积久所发者，误矣”。［1］799并提出暑病乃专感于夏之炎热，明确了暑病的病因，从而在治疗上与伤寒之法严格区别，即所谓“冰炭霄泉之不相及，一水一火，各操其令。治法一热剂，一凉剂，各中其窍”。［1］799张凤逵对暑病的病因及其性质的明确认识，使其对暑病的治疗有了新的突破。其后清代温疫学派的代表医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中亦宗此观点。

张凤逵指出，暑病的发生外因与内因同等重要，一方面强调夏季气候特点是致使暑病发病的直接原因，夏暑之时“湿热蒸人”导致人体阴液耗伤;另一方面则又与人体元阴不足密切相关，因暑邪伤人最易耗伤人体津气，相互影响致使暑病发生。如文中所言:“夏属阴虚，元气不足，湿热蒸人，暴伤元气”，［1］802明确了暑病与伤寒发病有明显不同，亦强调了暑病发生内因的决定作用。

2 详论暑病诊断

张凤逵依据临床症状诊断暑病。对各种暑病临床症状的描述甚为具体，其中较为突出的是，一方面提出暑病临床表现的复杂性，另一方面重视依据脉象对暑病进行诊断。并提出“暑证多歧，中热中暍，中内中外，甚者为厥，为风，为癫痫，即发则泄泻、霍乱、干霍乱，积久后发则疟、痢、疮疡，种种病名，约有十余科”。［1］802所以叶霖评“此篇辨暑证，精细入微”。［1］802对于暑病的发病特点，还提出了“暑则变幻无常，不拘表里，不以渐次，不论脏腑。”［1］801同时认为“除暴中暴发，久伏后发，不可度量，其余受发，亦有渐次焉。”［1］802这些论述对于指导暑病的辨证极有意义。

张凤逵对于暑病的脉象颇有心得。在其书中载有:“寒病脉浮洪有力者易治，芤细无力者难治，无脉者不治。温热则不然，温有一二部无脉者，暑热有三四部无脉者，被火所逼勒而藏伏耳，非绝无也。于病无妨，攻之亦易……照经用辛寒药，火散而脉起，脉起而病愈”。［1］806曾治1例患者谵语、抹衣不寐已七八日，病情危笃。诊其脉，止有关脉洪大，而其余脉皆伏。有医生认为该证属阴证，已煎好附子理中汤，而他认为此属阳脉，其余伏脉乃为火所伏，非阴脉，故处以竹叶石膏汤。按其之见，服1剂即止谵语抹衣，能就寐片刻，诊其脉象洪者转平，伏者转起，再用辛凉药调理而愈。并提出伤寒病脉浮洪有力者易治，芤细无力者难治，无脉者不治。而暑热为病，有三四部无脉者，此为被暑热所逼勒而伏藏使然，非绝无之比，于病无妨，攻之亦易，经用辛寒药，多能暑热清而脉起，脉起则病愈。由此可见，他对温热病的脉象诊断具有独到的经验，所以能做到胸有成竹，药到病除。

3 立论善于推陈出新

张凤逵对前人之论能吸取其长而批判其不足并多有发挥。在《伤暑全书》中对于前世医家关于暑病的发生、性质、治法等论述也有大量的引用。如其对前人所说的“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”提出了异议。尽管他把王叔和在《伤寒例》中所说的这段话误作为张仲景之论，但他尖锐提出这一论述的后果是把伤寒、温病、暑病的病因混为一谈，在治疗上也把治疗伤寒之法套用到治疗温热病上，造成了严重的后果。并明确指出暑证属火，多发扬激烈之状，总谓之阳，似无所谓阴者。阴证阳证尚不可分，况以暑与热分之，益不达矣。可见张凤逵认为暑属火热性质，所以对暑病的治疗也以寒凉方药为主。又如对李东垣所制之清暑益气汤，历代医家都作为治暑的代表方，但张凤逵则指出，该方对于气血虚弱之人用之最宜，但对强壮者用之有助温生火之弊。这是符合临床实际的，所以后世王孟英所制的清暑益气汤以清暑热、养阴液为主，更能针对暑邪伤人耗气伤阴的特点而起到治疗作用。

暑病发病每多病情极重且危害甚烈。如张凤逵说:“古之寒病多而暑病少，今之寒暑并重，而暑为尤剧。”［1］799“试观伤寒病至七八日方危，暑病则有危在二三日间。甚至朝发暮殆，暮发朝殆，尤有顷刻忽作，拯救不及者。如暑风、干霍乱之类”。［1］802之所以强调暑病比伤寒危害更剧这一特点，主要是引起当时世人对暑病的重视。

4 防治暑病方药特色

4.1 《增评伤暑全书》中选用方药

《增评伤暑全书》中共选用方剂77首［3］。卷下首载治暑主方20首，详述主病、服法;列有丸散方类5首，备用方类5首，增补诸方18首，痢疾方2首，疟疾方2首，附方2首，发斑方1首和服药总法疫证治案等，并载治疫名方27首。用药140味，药物出现总频次583次，其中出现频次前12位的依次是甘草54次，黄连26次，黄芩21次，茯苓20次，厚朴和人参各19次，生姜和橘皮各17次，白术14次，大黄和半夏各13次，大枣11次，白芍和升麻各10次，知母、泽泻、桔梗和柴胡各9次，石膏和香薷各8次［3］。使用频率20次以上的药物共4味，药物共出现频率121次，占全部用药总数的20.75%;使用频率10次以上的药物共计14味，药物共出现频率264次，占全部用药总数的45.28%;其中仅使用1次的药物共63味，占全部用药频率的10.81%。这些方剂的使用和药物运用频率体现了张凤逵治暑之法以祛除暑邪为主，同时兼顾养阴扶正的治暑要旨［3］。

4.2 暑病选方用药特色

根据不同暑病、同一暑病的不同病变阶段张凤逵提出了治疗的基本原则，并针对暑邪多变、发展迅速的特点，提出了治疗暑病应当机立断、果断用药，即“宜早辨而早治之”，主以“清泄内火”、“辛以散之”、“酸以收之”等。从黄连、黄芩等药物出现的次数和使用的频率，又提出了“暑证不分表里，一味清内，得寒凉而解，苦酸而收，不必用下”之说。［1］815叶天士根据此说在《三时伏气外感》中总结出，暑病首用辛凉，继用甘寒，终用酸泄酸敛，不必用下，张凤逵对其治法理论又有了新的提高和发挥。

对于暑病的治疗张凤逵继承了前人的经验又有灵活运用和发展。首先表现在他对暑病的各种表现进行了深入细致的分类，确立了多种暑病病名。除了暑证外，立有暑厥、暑风、暑疡、暑瘵、绞肠痧等暑病病名，并把泄泻、疟、痢、霍乱、干霍乱等多种疾病归于暑病之中。对这些暑病的证治，他均有详细论述。如对感受暑热之邪而病的暑证，轻者用五苓散，或用香薷饮，或用藿香正气散、十味香薷饮之类;重者用人参败毒散、桂苓甘露饮、竹叶石膏汤之类。对正气虚弱者用生脉散、清暑益气汤、补中益气汤等。对暑厥的救治提出属阴风当先用辛温药散解之，待其苏醒后再用辛凉以清火除根。对暑风之治提出属阳风当用寒凉攻劫之。对暑疡证治提出与一般疮疡不同，主以败毒散加石膏、黄连等药，热证一消全无脓血。对暑瘵证治提出可用四物汤、黄连解毒二陈汤，方中去川芎、白芍、黄柏，以贝母易半夏，加桔梗、薄荷、麦冬、五味等。

同时，张凤逵还重视对服药方法的改进，并在“服药总法”中提出:“药对则连进，日夜三五服，以邪退病安为止”。［1］837即不能拘于每天1剂的服药方法，应根据病情对迅速发展的病势频频服药，这对于病情发展迅速的暑病来说十分必要，对温热病的临床更有重要价值。

综上所述，张凤逵《伤暑全书》内容丰富，对暑病的病因、发病、辨证、诊断、治法和方剂都进行了比较系统全面的阐述，其中亦有许多创见，对于促进温病学的发展，充实中医外感热病学的内容起到了重要作用。该书问世后，即受到医家推崇，如周扬俊《温热暑疫全书》中多有运用，叶天士关于暑病的治法亦遵张凤逵之论，亦因其早于吴又可，《伤暑全书》行世也早于《温疫论》，所以该书不仅是我国第一部关于暑病的专著，亦为温病专书之始，在中医学史上具有重大意义。张凤逵对温病学的价值，远不只对暑病本身的辨证论治，更重要的是推动了温热病学术的发展，对中医温病理论的贡献有着重要地位和开创性意义。

［1］ 李顺保．增评伤暑全书·温病学全书［M］．北京:学苑出版社，2002．

［2］ 王冰．黄帝内经素问［M］．北京:人民卫生出版社，1963:186．

［3］ 岳冬辉．温病论治探微［M］．合肥:安徽科学技术出版社，2013:61．

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:A

:1006-3250(2015)08-0921-03

2015-03-10

国家自然科学基金资助项目(81302947，81373768);国家科技重大专项项目(2008ZX10005-013);吉林省中医药管理局科研项目(2014-Q11，2014-ZC3，2010-014);吉林省教育厅科研项目(2014-82，2013-101)

岳冬辉(1979-)，女，吉林长春人，副教授，医学博士，从事中医温病证治规律与有效方药筛选及其防治的生物学基础研究。

△通讯作者:苏 颖(1960-)，女，吉林长春人，教授，医学硕士，从事《黄帝内经》基础理论研究。