后腹腔镜肾上腺部分切除术57例报告

杨伟锋，夏宏辉，汤珺，叶琪辉，刘建

后腹腔镜肾上腺部分切除术57例报告

杨伟锋，夏宏辉，汤珺，叶琪辉，刘建

（广东医学院附属南山医院 泌尿外科，广东 深圳 518052）

目的探讨后腹腔镜肾上腺部分切除术的临床效果。方法回顾性分析后腹腔镜肾上腺部分切除术57（男25例，女32例）例患者的临床资料。年龄25～61岁，左侧22例，右侧35例；病史7 d～2个月；肿瘤直径1.2～4.0 cm。结果57例手术均成功实施；手术时间40～110 min；术中出血量40～55 ml；术后3～5 d拔除腹膜后引流管；术后6～12 d出院；术后随访3～46个月，无患者肿瘤复发，无远期并发症发生。结论后腹腔镜肾上腺部分切除术治疗皮质醇和醛固酮肿瘤疗效确切，肿瘤大小对手术方式的选择很重要。

后腹腔镜；肾上腺；部分切除术

2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出分泌皮质醇的肾上腺腺瘤推荐腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，推荐保留肾上腺，肾上腺醛固酮腺瘤推荐首选肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留肾上腺组织［1］，肾上腺部分切除术逐渐受到泌尿外科医师重视。本院自2010年8月-2014年7月行后腹腔镜肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤共57例。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者共57例。其中，男25例，女32例；年龄25～61岁，平均（42.35±3.78）岁；左侧22例，右侧35例；病史7 d～2个月；肾上腺肿瘤直径1.2～4.0 cm，平均2.6 cm；根据患者临床表现、体征及内分泌生化检查提示肾上腺皮质醇瘤24例，肾上腺醛固酮瘤31例；皮质醇瘤患者术前均有不同程度的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、高血压和糖尿病等临床症状和体征，醛固酮瘤患者术前均有不同程度的高血压、低血钾等临床表现。术前常规行肾上腺内分泌激素检查以明确肿瘤有无内分泌功能及肿瘤性质，常规行泌尿系CT检查明确肿瘤存在及与周围组织关系。

1.2术前准备

症状明显的肾上腺皮质醇瘤患者术中术后补充肾上腺糖皮质激素，方案为氢化可的松术中100 mg，术后第1天200 mg分4次静脉滴注，以适应正常人皮质醇节律变化，每天逐渐递减，至改为口服出院，症状不明显的患者术中及术后各静滴100 mg氢化可的松即可，根据患者术后临床情况酌情考虑是否继续静滴激素。皮质醇瘤患者因免疫力低下，组织愈合能力差，术前需预防性应用广谱抗生素预防术后感染；肾上腺醛固酮瘤患者术前使用螺内酯、口服氯化钾控制血压、纠正低钾血症；血糖升高者给予口服或注射降糖药物控制血糖至正常高限。

1.3手术方法

气管插管全麻，健侧卧位，抬高腰桥，制备后腹膜腔：取12肋下肋脊角处长约2 cm切口，血管钳钝性分离腰背筋膜及肌肉，食指扩张分离腹膜后间隙，推开腹膜及胸膜，用橡胶手套自制扩张气囊，连接F12红皮尿管置入腹膜后腔，注气500～600 ml，保留5 min，放尽气体，拔除扩张气囊，经肋脊角切口食指指引下分别于腋中线髂嵴上方1 cm处及腋前线肋弓下缘分别置入2个10和5 mm Trocar，最后经肋脊角切口置入5 mm Trocar，2把巾钳夹闭肋脊角切口防止漏气，所有3个切口均无需缝合固定Trocar。髂嵴上方Trocar置入腹腔镜，充二氧化碳CO2，压力维持在14 mmHg；分离和寻找肾上腺方法参照相关文献［2］，先清理腹膜后脂肪，切除脂肪经肋脊角切口取出，辨认肾周筋膜、膈肌、腰大肌和腹膜返折线等解剖标志，用超声刀逐步游离肾上腺区，先从肾脏内上方的肾周脂肪囊与肾前筋膜之间分离，在肾前筋膜和肾上极脂肪囊腹侧可找到肾上腺，再分离肾脏外上方肾周脂肪囊与腰大肌之间组织，最后分离肾上腺底部与肾上极之间，找到肾上腺肿瘤，肾上腺部分切除术无需游离肾上腺中央静脉，用超声刀切除肿瘤，肾上腺残端出血多时可用钛夹或Hem-o-lok血管夹毕止血。笔者通常选用钛夹止血，因Hem-o-lok血管夹远端的锁扣可损伤正常前列腺组织，引起进一步出血，降低气压观察创面有无出血，髂嵴上切口留置引流管，标本置入标本袋，经肋脊角切口取出。

2　结果

57例患者手术均成功实施，无中转开放；2例后腹膜破裂，观察未发现腹腔脏器损伤，未予特殊处理；手术时间40～110 min，平均85 min；术中出血量40～55 ml，平均45 ml；术后3～5 d拔除腹膜后引流管；术后6～12 d出院，平均8 d；术后随访3～46个月，1例肾上腺皮质醇瘤及3例肾上腺醛固酮瘤患者术后高血压缓解不明显，继续口服药物10～16个月后缓解，余患者症状均于术后短时间内不同程度缓解，无患者肿瘤复发，无远期并发症发生。

3　讨论

肾上腺位置深，与周围重要脏器及大血管毗邻，解剖关系复杂，开放手术暴露困难，难度大，腹腔镜肾上腺手术视野清晰，可在狭小的空间内完成手术。因此，已取代开放手术成为肾上腺肿瘤疾病的首选。手术入路有经腹和经腹膜后途径两种，两种入路各有优缺点，经腹入路解剖标志清楚，手术空间大，利于操作，但对腹腔脏器干扰大，术后可致肠粘连等并发症；经腹膜后入路对腹腔干扰小，泌尿外科医师对腹膜后解剖熟悉，但腹膜后操作空间狭小，寻找肾上腺及处理血管困难。国外学者多选择经腹腔途径，国内学者张旭［2］系统的研究了后腹腔镜下肾上腺周围组织解剖关系，发现肾上腺周围存在潜在的3个无血管区，提出了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术，很好地解决了寻找和分离肾上腺的难题，笔者仔细学习张旭经验，本组患者均采用腹膜后入路，手术过程顺利，无明显并发症发生。

肾上腺全切除术曾经是肾上腺肿瘤的常用术式，肾上腺是成对器官，大部分患者切除一侧肾上腺后健侧肾上腺能代偿不致引起肾上腺素水平不足，但仍有部分患者会出现肾上腺功能不全，尤其是在患者应激情况下更易发生；肾上腺部分切除术过去主要应用于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤、双侧肾上腺增生等病患，因为该类患者，将两侧肾上腺完全切除意味着患者要终生激素替代治疗，激素替代治疗仍有相当比例的并发症发生；肾上腺部分切除术逐渐受到泌尿外科医师重视，相继有肾上腺部分切除术治疗肾上腺肿瘤的报道出现，国外文献报道肾上腺部分切除术可应用于对侧正常的单侧肾上腺腺瘤［3］，国内肾上腺部分切除术应用于醛固酮瘤的报道较多，李新涛等［4］对比研究肾上腺全切除与部分切除治疗醛固酮瘤认为，单发醛固酮瘤患者肾上腺部分切除可与肾上腺全切除达到同等治疗效果，肾上腺部分切除术，可以保留剩余肾上腺功能而避免行皮质激素替代治疗的风险；陈景宇等［5］研究结论为醛固酮瘤患者肾上腺全切除及部分切除手术有效率（治愈率+缓解率）分别为100.0%和98.9%，组间差异无统计学意义；郭旭东等［6］比较醛固酮瘤肾上腺全切除术与部分切除术，发现全切术与部分切除术在手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症和改善血压等指标上并无明显差别，但部分切除术组复发率比全切组高，其分析原因在于随访期较短，在腺瘤之外伴有CT难以显示的微小腺瘤存在。何竑超等［7］应用后腹腔镜肾上腺部分切除术治疗单侧库欣腺瘤60例患者，术后症状不同程度得到缓解，取得满意效果。本研究患者均采用后腹腔镜肾上腺部分切除术，术后1例肾上腺皮质醇瘤及3例肾上腺醛固酮瘤患者术后高血压缓解不明显，继续口服降压药物10～16个月后缓解，分析原因考虑患者病史较长，血管壁已不同程度硬化，余患者回访未见肿瘤复发及相关并发症发生。

后腹腔镜肾上腺部分切除术手术适应证无明确标准，肿瘤大小、数量及肿瘤位于肾上腺腺体内生长的位置对手术选择起重要作用，一般认为肿瘤最大径小于4 cm的单发肿瘤是部分切除的标准［8］，张旭［2］认为保留肾上腺手术可考虑用于单一的直径小于2 cm且位于肾上腺外周的肿瘤，部分切除只适用于良性肿瘤，对术前考虑有恶性可能的肿瘤，应选择肾上腺全切术。

后腹腔镜肾上腺部分切除术相比较全切术在减少患者术后激素替代用量上有优势，但有复发率高的风险，笔者认为后腹腔镜肾上腺部分切除术适合于大小适宜的单发皮质醇和醛固酮肿瘤，嗜铬细胞瘤一般体积较大，不宜采用，术前需经结合患者临床表现及辅助检查，综合评估患者适应证。

［1］那彦群，叶章群，孙颖浩，等.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2014:549-558.

［2］张旭.泌尿外科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008: 21-38.

［3］DINER EK，FRANKS ME，BEHARI A，et al.Partial adrenalectomy:the National Cancer Institute experience［J］.Urology，2005，66（1）:19-23.

［4］李新涛，马鑫，吕香君，等.后腹腔镜肾上腺切除与部分肾上腺切除治疗醛固酮瘤的疗效比较［J］.微创泌尿外科杂志，2013，2（5）:317-320.

［5］陈景宇，黄锐，谢进东，等.腹膜后腹腔镜肾上腺部分切除术与全切除术治疗醛固酮的对比研究［J］.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2013，7（4）:272-275.

［6］郭旭东，王瀚博，蒋绍博，等.腹腔镜肾上腺全切术与部分切除术治疗醛固酮腺瘤的对比研究［J］.山东大学学报（医学版），2011，11 （49）:146-150.

［7］何竑超，戴军，祝宇，等.后腹腔镜肾上腺部分切除术治疗库欣综合征肾上腺皮质腺瘤的临床研究［J］.现代泌尿外科杂志志，2014，19（4）:226-229.

［8］KAYE DR，STOREY BB，PACAK K，et a1.Partial adrenalectomy:underused first line therapy for small adrenal tumors［J］.J Urol，2010，184（1）:18-25.

（吴静编辑）

Report of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy（57 cases）

Wei-feng YANG，Hong-hui XIA，Jun TANG，Qi-hui YE，Jian LIU
（Department of Urology，Nanshan Hospital affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen，Guangdong 518052，P.R.China）

【Objective】To investigate and analyze the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy.【Methods】57 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy were included，25 male，32 female，22 in left and 35 in right，age 25 to 61 years old，disease history of 7 days to 2 months. The largest diameter of tumors was from 1.2 to 4.0 cm.【Results】All the patients were performed successfully，the operative time ranged from 40～110 min，the intraoperative blood loss was 40～55 ml.The inpatient time was 6～12 days after operation，retroperitoneal drainage tubes were removed 3～5 days after operation.All patients were followed up for 3～46 months，No cases were found recurrent.【Conclusions】Retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy can achieve satisfactory result for the treatment of adrenocortical adenoma and aldosterone adenoma，tumor size is an important factor to determine the surgical method.

retroperitoneal laparoscopy；adrenal gland；partial adrenalectomy

R586

B

1007-1989（2015）10-1099-03

2015-04-13