急性重症胆管炎伴血小板减少的急诊内镜治疗

王鼎鑫，董胜肖，宋海林，邢国璋

急性重症胆管炎伴血小板减少的急诊内镜治疗

王鼎鑫1，董胜肖2，宋海林3，邢国璋1

（1.河北省人民医院 内镜室，河北 石家庄 050051；2.河北省以岭医院 消化科，河北 石家庄 050000；3.河北省南宫冀南长城医院 消化科，河北 南宫 051800）

目的探讨急性重症胆管炎（ACST）伴血小板减少症的临床特点及急诊内镜治疗效果。方法回顾分析2011年2月-2014年1月3所医院联合收治的123例ACST患者。其中，30例ACST合并血小板减少并对其施行急诊内镜下鼻-胆管引流术（ENBD），内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）及抗菌素等治疗。 结果30例ACST患者中28例治愈，其治愈率92.3%（28/30），死亡2例，病死率6.7%（2/30），2例死亡者均因就诊时间＞24 h，病情危重，均死于多脏器衰竭（MOF）。28例治愈者均经内镜下胆管引流及抗感染治疗，5～12 d内血小板计数（PLT）随感染控制渐渐恢复正常范围。结论于ACST合并血小板计数减少的患者中，血小板数量的下降对ACST病情的判断、治疗及预后具有很重要的价值，内镜下ENBD及ERBD微创治疗对ACST伴血小板减少的患者，具有创伤小，并发症少，死亡率低的优势，是ACST伴血小板减少症首选方法。

急性重症胆管炎；血小板减少；急诊内镜；鼻胆管引流；胆管塑料支架引流

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是由于各种原因引起胆道梗阻继发化脓细菌感染所致胆道系统急性炎症，最常见的为胆系结石，其次为恶性肿瘤［1］。该病发病基础为胆道梗阻和胆道高压，其特点是发病迅速，病情凶险且死亡率高［2］。常合并血小板减少，凝血功能障碍，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多脏器衰竭（multiple organ failure，MOF）。随着内镜技术的发展和成熟，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及胆管塑料支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等内镜微创治疗，已成为提高ACST疗效的有效方法［2］。本文回顾性分析2011年2月-2014年1月收治的30例ACST合并血小板减少患者的临床资料，旨在探讨ACST合并血小板数量下降与病情和预后关系，以及内镜下微创治疗的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组自2011年2月-2014年1月3所医院联合收治ACST 123例，所有患者的诊断均符合1983年全国肝胆外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准［3］。其中，30例ACST合并血小板减少，血小板计数（blood platelet，PLT）＜125×109/L，其发生率24.4%（30/123）。30例ACST合并血小板减少的病例中，男18例，女12例；年龄44～93岁，平均（72.1± 13.4）岁。临床表现以黄疸、腹痛和发热为主。血压低于90/60 mmHg，脉率＞120次/min 12例。化验血常规白细胞计数（white blood cell，WBC）＞15×109/L 22例，中性粒细胞分类＞85.0%28例，其余2例因WBC计数偏高机器无法识别分类。PLT 21×109～96×109/L，平均（69.4±19.3）×109/L。其中，9例PLT＜50×109/L，21例50×109/L＜PLT＜96×109/L。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＞14s及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）＞35 s者6例，均为PLT＜50×109/L的患者。B超及CT提示胆总管结石27例，核磁、CT检查：提示肝内外胆管扩张3例，其中胆总管占位者2例，胰头占位者1例。本组11例ACST合并血小板减少患者分别合并一种或一种以上的内科慢性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病或脑血管意外后遗症等。

1.2方法

患者入院后均予以禁食，抗生素，纠正水电解质和酸碱平衡等处理。24 h内行内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）检查，根据具体情况可做如下决策：①对胆总管单个小结石或结石嵌于壶腹部合并急性胰腺炎者，EST予以取石，即可解除胆道梗阻，又可使胰管的畅通，有助于急性胰腺炎的恢复；②对内镜下可取出的胆总管多发结石者，先行ENBD有效地解除胆道梗阻，待患者状态稳定后再择期EST内镜下碎石、取石；③对胆总管多发结石，且结石最大直径大于2.5 cm以上碎石困难者，患者行ERBD或ENBD胆管引流，待病情稳定后拔除ENBD，留置ERBD引流管，3～6个月后复查B超或CT酌情EST取石或更换ERBD引流管；④对胆道恶性梗阻者行ERBD 和/或ENBD待病情稳定后留置ERBD引流管拔除ENBD引流，尤其年龄较大，不宜手术或拒绝外科治疗者，可达到持续减黄的目的。

2　结果

30例ACST合并血小板减少的患者均完成了内镜下ERCP的治疗，ERCP治疗成功率100.0% （30/30），术中均见大量脓液或脓性胆汁排出。其中，12例ENBD胆管引流者，均为胆总管结石患者。11例于7～12 d生命体征稳定后择期EST取出结石，其中，1例80岁男性患者，发病2 d就诊，病情危重，急诊内镜下行ENBD后，第3天死于MOF。6例EST+ENBD胆管引流者，其为胆总管结石且直径＜0.8 cm的患者，经EST+ENBD结石取出，其中2例结石嵌于壶腹部合并急性胆源性胰腺炎，3 d后血、尿淀粉酶恢复正常。8例ERBD+ENBD双引流者，其中6例胆总管多发结石或结石最大直径＞2.5 cm的患者，7～10 d病情平稳后拔除ENBD引流管而留置ERBD引流管出院；4例胆总管结石患者ERBD引流3个月后，结石变小，择期EST取出结石；2例胆总管结石患者因年龄较大且合并心脏病而持续ERBD，6个月后CT及B超检查胆总管结石消失；2例胆总管恶性梗阻者，留置ERBD引流管出院。4例仅行ERBD胆管引流者，其中3例胆总管结石者留置ERBD引流管出院，择期EST取石。1例胰头癌伴糖尿病患者持续高热39～40℃，24 h后行急诊内镜ERBD，因感染难以控制死于MOF。

30例ACST伴血小板减少患者中急诊内镜下胆管引流及抗生素治疗，28例治愈，其治愈率92.3%（28/30）。28例血小板计数大多呈渐渐上升趋势，5～12 d内随胆系感染的控制恢复至正常水平。其余2例死亡者，血小板均低于50×109/L，且术后呈持续降低趋势，其中1例降低至9×109/L。分别于第3天及第10天死于急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），病死率6.7%（2/30）。

3　讨论

脓毒血症相关性血小板减少症的大宗临床研究并不多，然而在临床上并非少见。有研究报道脓毒血症患者血小板减少的发病率为52.4%。LIM等［4］研究发现ICU新发的血小板减少是患者死亡的独立危险因素，而脓毒血症及弥漫性血管内岀血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是引起血小板减少最常见的原因。多项研究证实血小板减少与脓毒血症密切相关［5］。对于ACST患者而言，胆道梗阻及细菌感染引起的内毒素血症是ACST最重要的病理生理变化，胆道发生梗阻，导致胆管内压明显升高，胆管内压上升又可引起胆管黏膜破裂，肝-胆血屏障破坏，各种炎症因子激活并产生和释放多种炎性介质，导致网状内皮系统功能衰竭。则使大量细菌及其毒素反流至肝静脉血流及全身血循环系统，从而引起严重的脓毒血症。本组收治的123例ACST患者中，30例患者血小板呈不同程度减少而低于正常范围，其发生率24.4%（30/123）。

感染引起血小板计数减少可增加脓毒血症的病死率，而且血小板减少的程度与脓毒血症病情严重程度密切相关。有研究证明脓毒血症患者血小板下降大于50.0%是预后不良的标志，可见血小板减少是预测脓毒血症并发症和死亡率的重要因素［6］。本文2例ACST合并血小板减少死亡者，血小板计数均低于50×109/L，经急诊内镜下ENBD和/或ERBD胆管引流抗菌素治疗，血小板呈持续下降趋势，其中1例降至9×109/L，最后死于MOF。因此，感染性相关性血小板减少症的发生，尚值得临床予以足够的重视。

关于感染引起血小板减少的原因机制并非十分清楚［7］。MA等［8］研究发现脓毒血症患者出现血小板减少的主要原因是血小板生存期缩短，其机制是致病细菌诱导凋亡事件，包括蛋白酶介导的Bel-xl降解，而Bel-xl是血小板生存的一个重要调节蛋白。还有研究发现感染引起血小板减少可能是血小板作为炎症细胞与感染后天然性免疫有关［9］。有研究发现引起血小板减少的细菌多为G-菌，血小板减少的原因可能是G-菌脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特异性通过Toll样受体激活血小板参与炎症-免疫反应当中，增加了血小板消耗，同时LPS作为细菌内毒素的主要成分，也可对巨核细胞产生抑制作用，使血小板减少。总之病原微生物直接破坏或抑制血小板产生及血小板参与机体炎症的过度消耗，可能是其减少的综合因素。因此，控制感染则是血小板数量得以改善的关键。

ACST起病急，发展迅速，极易诱发血小板减少及凝血功能障碍，从而触发MODS或MOF的发生，甚至导致死亡。尽快解除胆道梗阻及有效的抗菌素治疗，则是治疗ACST，提高救治成功率，降低死亡率的关键。传统的外科手术是胆道引流直接有效的治疗方法，但手术风险较大，尤其老年患者难以承受手术的创伤，近年来随着内镜技术的发展，器械的改进，内镜微创介入已成为治疗ACST有效的方法之一。王小鹏等［10］报告ACST患者的外科手术治疗的并发症高达27.8%，病死率高达16.7%。而早期内镜下微创介入治疗并发症发生率仅为3.7%，病死率为0.0%。由此可见，对于ACST早期内镜下介入治疗较外科手术具有明显优势，是对ACST治疗的首选方法。本组30例ACST伴血小板减少或凝血功能障碍的患者均采用急诊内镜下胆管引流及抗生素治疗，28例治愈，其治愈率92.3%。值得提出的是：①ACST伴血小板减少是否会增加EST岀血并发症的发生率，这使内镜医生有所顾忌。本组6例胆总管结石患者急诊内镜下EST+ENBD并成功取出胆总管结石，同时使2例伴急性胰腺炎的病情得到控制，未发生EST术中术后岀血及其他并发症。鉴于上述，笔者认为ACST伴有血小板减少的患者，若选择性胆管插管困难需括约肌预切开及结石嵌于胆总管末端伴急性胆源性胰腺炎者和血小板轻度减少且凝血功能良好者，尚可EST治疗，但对于ACST患者处于严重休克、血小板计数＜50×109/L，凝血功能明显障碍情况下，尽量不做复杂性治疗，当胆道梗阻解除，炎症控制后再择期针对病因的治疗；②对ACST伴血小板减少患者，胆管恶性梗阻或者胆总管结石＞2.5 cm碎石困难者，笔者认为采用内镜下ERBD及ENBD双引流法，尤其对脓液黏稠、胆泥较多者更为适宜。可通过ENBD引流管反复冲洗胆管，可有效避免ERBD引流管的堵塞，有利于留置的ERBD持续引流减黄，对胆总管结石的治疗也将大有裨益［11］。

综上所述，ACST伴有血小板减少及凝血功能障碍与ACST的病情及预后密切相关，临床测定血小板计数对ACST的病情判断，治疗效果及预后估价具有十分重要的临床意义。病原微生物侵入人体，使机体发病过程中，病原微生物直接对血小板破坏或抑制血小板生成，同时血小板与机体炎症过程中过度消耗，可能是ACST发生血小板减少的综合因素。因此，控制感染是血小板得以改善的关键。急诊内镜下介入治疗较外科手术而言，具有创伤小、并发症发生率低和治愈率高等优点，是ACST伴有血小板减少症首选方法。

［1］MOSLER P.Diagnosis and management of acute cholangitis［J］. Curr Gustroenterol，2011，13（2）:166-172.

［2］DOGANY M，YUKSEK YN，DAGLAR G，et al，Clinical determinants of suppurative cholangitis in malignant biliary tract obstructin［J］.Braticl Listy，2010，111（6）:336-339.

［3］中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论纪要［J］.中华外科杂志，1983，21（6）:273-276.

［4］LIM SY，JEON EJ，KIM HJ，et al.The incidence，causes and prognostic singnificance of new-onsel thrombocy topmenia in intensive care units:a prospective cohort study in a Korean hospital［J］.J Korean Medsei，2012，27（11）:1418-1423.

［5］HUI PI，COOK DJ，LIM W，et al.The frequency and clinical siginfieance of thrombocy topenia complicating eritical illness:a systematic revies［J］.Chest，2011，139（2）:271-278.

［6］THIELE T，SELLENG K，SELLENG S，et al.Thromboey topenia in the intensive care unil-diagnostic approach and management［J］. Semin Hematol，2013，50（3）:239-250.

［7］马丽萍，罗先明.血小板与细菌感染［J］.血栓与止血学，2012，18（6）: 245-246.

［8］MA AC，MKWES PK.Platelets，nentrophils and neutrophil entracellular traps（NETs）in sepsis［J］.Thromb Haemost，2008，6（3）: 415-420.

［9］ANSELMIM，SALGADOJ，ARANCIBIAA，etal.Acute cholangitis Caused by choledo chclithiasis:traditional surgery or endoscopic biliary drainagel［J］.Reu Med Ch，2001，129（7）:757-762.

［10］王小鹏，蔡逢春，令狐恩强，等.急性梗阻性化脓性胆管炎的早期内镜介入治疗与外科手术治疗的比较［J］.世界华人消化杂志，2012，20（10）:866-869.

［11］陈娟，刘军，邓登豪，等.内镜下逆行胰胆管造影术治疗老年胆管巨大结石40例［J］.临床肝胆病杂志，2012，28（10）:782-784.

（吴静编辑）

Emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia

Ding-xin WANG1，Sheng-xiao DONG2，Hai-lin SONG3，Guo-zhang XING1
（1.Department of Endoscopy Room，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei 05001，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Yiling Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050000，P.R.China；3.Department of Gastroenterology，Jinan Changcheng Hospital，Nangong，Hebei 050000，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia.【Methods】Retrospective analysis of 128 cases from 2011 January to 2014 January treated in three hospital，including 30 cases of severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia and the implementation of the emergency endoscopic naso biliary drainage（ENBD），drainage endoscopic biliary plastic stent（ERBD）treatment.【Results】Among the 30 severe acute cholangitis patients，28 cases were cured，the cure rate was 92.3%（28/30），2 cases died，the mortality rate of 6.7%（2/30），the death causes of 2 cases are due to visit time＞24 h，critical illness，died of multiple organ failure（MOF）.28 cases were cured by both endoscopic biliary drainage and anti infection treatment，5～12 days，the platelet count

to normal range with infection control.【Conclusions】In severe acute cholangitis patients with reduced platelet counts，the number of platelets has very important value for treatment，prognosis judgment.Endoscopic minimally invasive treatment of ENBD and ERBD on severe acute cholangitis patients with thrombocytopenia show less trauma，less complications，and low death rate.

severe acute cholangitis；thrombocytopenia；emergency endoscopic；nasal biliary drainage；plastic stent biliary drainage

R575.7

B

1007-1989（2015）10-1095-04

2015-02-07

董胜肖，E-mail：yun377@163.com