陈如泉运用活血利水法治疗甲状腺相关疾病经验❋

陈继东，赵 勇，徐文华，左新河，陈如泉

(1.湖北中医药大学临床医学院，武汉 430061;2.湖北省中医院内分泌科，武汉 430074; 3.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

陈如泉运用活血利水法治疗甲状腺相关疾病经验❋

陈继东1，2，赵 勇3，徐文华2△，左新河2，陈如泉1，2

(1.湖北中医药大学临床医学院，武汉 430061;2.湖北省中医院内分泌科，武汉 430074; 3.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061)

陈如泉教授从事中医临床、教学和科研工作50载，长期从事甲状腺疾病的研究积累了丰富经验，善于将经典中的理论用于指导临床实践。他认为水瘀互结是甲状腺疾病的重要病理环节，依据血水同治理论运用活血利水法治疗甲状腺相关疾病，将活血利水与宣肺健脾、清热凉血、息风缓急、软坚散结相结合治疗甲状腺相关眼病，用活血利水、健脾化湿、化痰散结法治疗甲状腺囊肿，以活血利水法为主、结合辨证分型用药治疗胫前黏液性水肿，均取得较好的临床疗效。

活血利水法;血不利则为水;甲状腺相关眼病;甲状腺囊肿;胫前黏液性水肿

陈如泉教授从事中医临床、教学和科研工作50载，潜心研究中医药防治甲状腺疾病积累了丰富经验，形成了湖北省陈氏瘿病学术流派。其临证遣方用药灵活多变，善于运用《内经》、《金匮要略》等经典理论指导实践，现将陈师运用活血利水法治疗甲状腺相关疾病经验总结如下。

1 理论来源

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“师曰:寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰而鹜溏，肾气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通;经为血，血不利则为水，名曰血分。［1］”张仲景提出了“血不利则为水”这一著名论点。它不仅阐述了血与水的相互关系，也为活血利水法的运用提供了理论依据。

早在《内经》中就有:“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，“菀陈则除之者，去血脉也”等论述，指出活血化瘀法是治疗水肿的重要方法。同时《内经》中也有:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，“孙络水溢，则经有留血”，说明水与血在脉管内外可以相互交换。唐容川在《血证论》中进一步阐述了二者的病理相关性，如“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”，“水病而不离乎血，血病而不离乎水”，“水病则累血”，“血积既久，亦能化为痰水”。因此，“血不利”则阻塞脉络，使水液输布、代谢失常，局部组织缺氧而出现变性、水肿、渗出，主要表现为:水液溢于肌肤，按之没指，有形可征的水肿;血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿;由血脉渗入体腔内的积液［2］。

由于水血在生理病理上密切相关，历代医家提出水病可以治血、血病可以治水的水血同治原则。如《血证论》中指出:“凡调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水。”近年来，运用活血利水为基本方法，治疗内科急重症、疑难病取得了较好疗效。甲状腺疾病临床表现复杂，涉及多系统多脏器，血水同病是其重要的致病机制，活血利水法是甲状腺相关疾病的常见治疗方法。

2 临床运用

2.1 甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是临床常见且治疗棘手的甲状腺外疾病，发病机制是由于眼外肌膜与甲状腺交叉抗原表达，导致眼眶内活性T细胞浸润，T细胞释放各种细胞因子，刺激成纤维细胞分泌氨基葡聚糖，导致眼眶水肿、突眼等一系列症状，后期结缔组织增生并纤维化［3］。陈如泉认为，甲状腺相关眼病的辨证治疗宜整体辨证、局部辨证与微观辨证相结合，肝风拘急所致眼睑退缩者宜息风缓急、活血通络，脾肺气机失常、痰湿壅滞引起眼睑水肿者宜宣肺健脾、活血利水，痰血瘀阻所致以眼球突出为主者宜健脾化痰、活血利水，眼肌纤维化严重者宜破血利水、软坚通络，肝火旺盛引起眼睑、结膜充血水肿者宜清热凉血、活血利水。

甲状腺相关眼病类属于中医学“鹘眼凝睛”、“目珠突出”等范畴。该病病位在目，病本在肝，与肺、脾、肾关系密切。肝郁气滞、痰湿瘀滞是TAO的基本病机，痰、湿、瘀是本病重要的病理因素。有研究结合血液流变学检查发现，甲亢症状缓解后稳定期突眼血液处于“浓”、“黏”系血行不畅，主以瘀血为主。陈如泉临床治疗当以活血利水法为主，药用桃仁、赤芍、水蛭、莪术、土鳖虫、浙贝母、泽泻、益母草等。TAO活动期多由细胞因子刺激引起眼眶炎症性水肿，宜清热泻火、利水渗湿、凉血活血，以龙胆泻肝汤化裁，药用龙胆草、夏枯草、栀子、黄芩、丹皮、赤芍、生地、泽泻、丹参、车前子、茯苓、决明子等。TAO眼睑水肿系瘀血、痰湿壅滞，正如《血证论》云:“血积既久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅，由瘀血使然”。其临证治疗以宣肺化痰、活血利水为法，药用黄芪、荆芥、防风、炙麻黄、茯苓、泽泻、蜈蚣、荷叶等。

2.2 甲状腺囊肿

甲状腺囊肿(thyroid cystic nodule，TCN)类属中医学“瘿瘤”、“瘿囊”范畴。《医学入门·瘿病》载:“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”《外科正宗·瘿瘤论》亦指出:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”可见，气滞、痰浊、瘀血是TCN的主要病理因素。陈如泉认为，肝气不舒、肝郁气滞是本病形成的主要原因，瘀血、水湿相互胶着、壅结颈前是TCN的基本病机［4］。结合彩超检查和甲状腺穿刺结果，将本病按以下两型施治。脾虚痰湿型超声可见无回声光团，提示囊性结节伴浓缩胶质回声，穿刺液为浆液性或胶样黏液，系脾气虚失于固摄，脾不统血、脾失运化、痰湿壅滞所致，治宜健脾利水、活血化痰。方用五苓散加活血利水药为主，药用茯苓、猪苓、泽泻、白术、薏苡仁、瞿麦、黄芪、桃仁、赤芍、白芥子、穿山龙、浙贝母、郁金等。瘀水互结型超声可见无回声光团或低回声光团，提示甲状腺囊肿伴有结节或囊性结节或甲状腺结节囊性变，穿刺液为鲜红色血性液体或暗红色液体，系肝郁蕴热、灼伤瘿络、瘀血阻滞、迫血妄行，离经之血充于囊内而形成，治宜活血利水、化痰散结。药用猫爪草、鬼箭羽、瞿麦、益母草、泽兰、急性子、王不留行子、山慈菇、蜣螂虫、橘叶、土贝母、三棱、莪术等。此外，还常用无水酒精局部注射硬化治疗，主要是使瘤体内凝固性坏死，细胞破坏，阻断瘤体的生长供应，亦是活血利水法的充分体现。

2.3 胫前黏液性水肿

胫前黏液性水肿(PTM)是Graves病(GD)的一种皮肤表现，也是GD的治疗难点，多发生于胫骨前中下部分，常呈对称性，皮损表现为典型的结节和斑块，病理上可见黏蛋白沉积。临床常分为3种类型:一是局限型，胫前和趾骨部发生大小不等的结节;二是弥漫型，胫前和足部有弥漫坚硬的非凹陷性水肿斑块;三是象皮病型，弥漫坚硬非凹陷性水肿象皮病样［5］。

胫前黏液性水肿类属于中医学“水肿”“脚气”范畴，主要是外邪风湿毒邪侵袭下肢筋脉，以致壅阻经络、气血周流失常。陈如泉认为，水湿、热毒、痰浊、瘀血是本病的主要病理因素，水湿、瘀血贯穿于本病始终。他常将本病分为3型:一是肝火旺盛、湿热下注型，本型多与甲状腺相关眼病、甲状腺毒症并存。肝火旺盛，灼伤气血，肝经湿热壅滞胫前，气血运行不畅，瘀血、湿热相互胶着，则胫前皮肤色红、红疹、结节、斑块。治宜清肝泻火、清泄湿热、活血利水，以龙胆泻肝汤为代表方，药用龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、车前子、泽泻、忍冬藤、川牛膝、毛冬青、王不留行子、地龙等;二是肝肾阴虚、痰瘀互结型，主要见于甲亢恢复期，久病及肾，久病多痰瘀。肝肾阴虚，灼津成痰，气血运行不畅，痰浊、瘀血壅结胫前，则皮肤色暗或淡红，斑块质地硬，不规则结节，治宜养阴化痰、活血利水，方以二至丸为代表方，药用旱莲草、女贞子、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、毛冬青、益母草、川牛膝、桃仁、川芎等;三是脾虚痰湿瘀滞型，脾虚失于运化，气血水运行失调，水液停留，深入血分，血瘀于胫前，则皮肤斑块质软，日积月累重者双下肢增粗如象皮腿，治宜健脾祛湿，活血利水，方用防己黄芪汤化裁，药用木防己、黄芪、白术、苍术、茯苓、泽泻、独活、鸡血藤、当归、益母草、泽兰、僵蚕、地龙等。

3 小结

近年来，基于“血不利则为水”的水血相关理论，活血利水法已广泛运用于临床［6-7］。陈如泉认为，水瘀互结是甲状腺疾病的重要病理环节，两者互为影响。治疗瘀血证时应在辨证施治的基础上，在活血化瘀方药中配伍使用祛湿利水药，以欲伤先护，使“水血和利”，血脉通畅，瘀血除之。同时，瘀血是水肿的重要致病因素，活血利水法亦是治疗水肿的重要方法。甲状腺疾病相关性水肿往往兼有瘀血征象，若只利水而不化瘀，实非其治，及时运用活血利水法，不仅有利于消除水肿，还能断其源以防积重难返。

［1］张家礼.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2004:288.

［2］张伟，郭成龙，王继第.浅析“血不利则为水”与心源性水肿［J］.中医药导报，2010，16(7):12-14.

［3］贺冶冰，石少敏.Graves眼病的临床诊断和治疗进展［J］.内科急危重症杂志，2011，17(2):69-71.

［4］陈如泉.陈如泉教授医论与临床经验选萃［M］.北京:中国医药科技出版社，2007:228-232.

［5］梁碧华，王侠生.胫前黏液性水肿研究现状［J］.中国麻风皮肤病杂志，2009，25(4):284-286.

［6］曾志成，彭俊，谭涵宇，等.活血利水法治疗眼科疾病的临床研究进展［J］.湖南中医药大学学报，2010，30(7):74-78.

［7］蒋科卫，朱光宇，温建民，等.朱云龙运用利水化瘀法治疗骨与软组织损伤肿胀的经验探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2014，20(4):494-495.

R581

:A

:1006-3250(2015)09-1113-02

2015-02-11

湖北省自然科学基金资助项目(2014CFB407)-活血消瘿方对结节性甲状腺肿大鼠模型PI3K/Akt信号传导途径的干预研究

陈继东(1969-)，男，江苏丹阳人，讲师，主治医师，医学博士，从事内分泌与代谢性疾病、甲状腺疾病的临床与研究。

△通讯作者:徐文华(1967-)，女，主任医师，从事内分泌代谢性疾病的临床与研究，Tel:027-88929306，E-mail:xwhua2002 @163.com。