朱荩雯副主任医师治疗不孕症经验

朱荩雯副主任医师治疗不孕症经验

尹 玲 黄艳芳
上海市浦东新区高桥社区卫生中心中医科，上海 浦东 200137

目的：总结朱荩雯副主任医师辨治不孕症的临床用药经验，为临床治疗不孕症和提高疗效提供新思路。方法：①通过查阅相关资料，研究女子胞宫、脏腑经络与不孕症的关系，探索其病的中医病因病机和辨证论治方法；②跟师随诊，记录相关病例，总结导师辨证要点和治法特色。结果：在学习前人经验的基础上，朱荩雯老师归纳了一套较完整的中医辨治不孕症的经验方法，即：①不孕症的主要病变脏腑为肝肾，主要经络在冲任；②在辨证论治的基础上，以疏肝补肾、调畅冲任为根本；③月经不同生理时期中阴阳存在周期性变化，根据其阴阳变化采用相应用药以达到平衡阴阳的目的。结论：运用疏肝补肾调周法治疗女性不孕症，能有效促进受孕的成功率。

不孕症；疏肝补肾调周法；朱荩雯

上海浦东新区社区名中医朱荩雯老师，从事基层中医工作数十年，对于女性不孕症的治疗有丰富的经验。笔者跟随朱荩雯老师学习年余，受益良多，现总结朱老师经验如下。

1 中医学对不孕症的认识

原发性不孕古代有多种称呼，《千金要方》称为 “全不产”，《山海经》称 “无子”，继发性不孕 《千金要方》称为 “断绪”。

1.1 胞宫与脏腑经络的关系 女子胞宫健康与否是正常孕产的基础，胞宫与脏腑、经络有着密不可分的关系。胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养来实现的。肾为先天之本，脾为气血生化之源，胃主受纳、腐熟水谷，为多气多血之腑。肾、脾、胃三脏直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肝有藏血和调节血量的功能，对胞宫的生理功能有重要的调节作用。心主神明和血脉，统辖一身上下，直接关系到胞宫行经、胎孕的功能正常与否。肺主一身之气，有 “朝百脉”和 “通调水道”而输布精微的作用，负责运输和调节胞宫所需的一切精微物质。人体经脉中，冲、任、督脉均起于胞中，“一源而三歧也”（唐·王冰，注 《素问·骨空论》）。冲脉 “渗诸阳”、“渗三阴”，与十二经相通，为十二经气血汇聚之所，是全身气血运行的要冲［1］。冲脉之精血充盛，才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。任脉主一身之阴，凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司。王冰曰：“谓之任脉者，女子得之以妊养也”（唐·王冰，注 《素问·骨空论》），故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。任脉之气通，才能促使胞宫有行经、胎孕等生理功能。督脉主一身之阳，任督二脉互相贯通，循环往复，维持着人体阴阳脉气的平衡，从而使胞宫功能正常。带脉与上三脉交会并通过三脉联系胞宫。带脉取足三阴、足三阳等诸经之气血以为用，从而约束冲、任、督三脉维持胞宫生理活动。

1.2 不孕症的病因病机 对于女子不孕症的病因病机，中国历代医家都有深入的研究，概括起来，主要为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四型［2］。肾虚者或先天禀赋不足，冲任虚衰；或肾阳亏虚，命门火衰；或经期摄生不慎，寒邪伤肾；或房事不节，肾阴亏虚，以致不能摄精成孕。肝郁者或肝气不舒，而导致疏泻失常，冲任不能相资；或肝郁克脾，脾伤而使任、带二脉失调，胎孕不受。痰湿内阻者或嗜食膏粱厚味，或脾失健运，痰湿内盛，阻滞气机，湿壅胞脉，而使不能摄精成孕。瘀滞者多有经期产后余血未净之际涉水感寒，或房事不节，邪与血结，瘀阻胞脉，以致不能摄精成孕。

2 朱荩雯老师对不孕症的认识

著名妇科名老中医朱南孙先生根据 《内经》所说的“所胜平之，虚者补之，实者泻之，不虚不实，以经取之”以及 “谨察阴阳所在而调之，以平为期”的理论，认为妇科病治疗的关键在于调节动静平衡，创建了 “调周法”，以“从、合、守、变”的治疗方法来平衡和调理月经周期中周而复始的气血盛亏变化［3］。临床试验观察，“调周法”能明显改善患者肝肾阴虚的临床症状，促进卵泡发育及排卵，改善宫颈粘液症状，促进子宫内膜的生长，从而提高患者的妊娠率［4］。

朱荩雯老师学习继承了朱南孙先生的治疗理念，在治疗妇女不孕症时，善于采取周期性用药的治疗方法，暗合女性月事生理周期变化，并结合现代医学性轴中卵泡发育和神经内分泌的周期变化，同时注重调理冲任，使冲任二脉通常顺达。在运用 “调周法”的基础上始终贯彻 “乙癸同源，肝肾为纲；注意冲任，贵在同盛；从、合、守、变，平衡阴阳”的观念。

2.1 乙癸同源，肝肾为纲 在女子不孕症的病因病机中，当以肝肾为要。肾主先天，无关男女。肾藏精，精能生血，又与天癸相关，是生殖的根本。妇人以血为主，肝为血脏，又为女子先天，与生殖机能及生殖系统有密切关联。在许多古代中医学名著中，如 《素问·上古天真论》、《圣济总录》、《临证指南医案》、《女科要旨·种子》等，均有提到肝、肾二脏对女子不孕的重要影响［5］。 《傅青主女科·种子》中有非常明确的阐述：“妇人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地，不能长草木，重阴之渊不长鱼龙，今胞宫即寒，何能受孕？……胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。”朱小南先生有 “肝气不舒则百病丛生，尤于妇女为甚”的见解［6］。乙癸同源的中心思想在于 “乙癸同源，肝肾同治”，朱南孙先生提出了 “治肝必及肾，益肾需疏肝”的治疗理念。朱荩雯老师在治疗妇女不孕症时，始终秉持肝肾为纲、肝肾同治的观点，常用柴胡、川楝子、郁金、香附、黄芩、夏枯草等疏肝清肝，女贞子、桑葚子、枸杞子、川断、桑寄生、杜仲、脐带等益肾。经前肝旺着重疏肝调经，经后血亏肾气肾精虚损当养血补肾，药用当归、地黄、五味子、枸杞子等补肝肾。

2.2 注重冲任，贵在通盛 冲任二脉同起胞中，隶属于肝肾，肝肾乃冲任之本。冲任二脉是胞宫正常行经、胎孕的保证，任脉通，太冲脉盛，月事才能按时来潮，毓麟有望。《医宗金鉴》亦提出：女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”由此可见，肾虚肝郁、冲任失调乃不孕的常见病机［7］，当以 “疏、补、清、化”，即清热化瘀，疏理冲任的治疗法则为主。

因此在妇科疾病的治疗中，肝肾同源，故治肝必及肾，补肾需疏肝，受孕过程中，肾阳推动、肝之疏泄、冲任气血条畅三点缺一不可［8］。

2.3 从合守变，平衡阴阳 “从”乃反治，虽经闭、经少、乳积等理应通之，但辨证属精血不足者，当充养精血，以静待动。而崩漏、带下等属瘀阻、癓瘕者，则应以动法治动症，所谓 “澄其源则流自止”。“合”指兼治，疾病常有虚实寒热夹杂，治疗时当考虑各种情况，注意药物的配伍运用。清代石寿棠 《医原》谓： “病纯者药纯，病杂者药杂。有病虽杂而出于一源，则立方要有专主；有病虽纯而夹以他病，则立方要有变通。” “守”是指辨证准确后，无论疾病病程长短，用药均需果断坚定。“变”为随机应变之意。病情发展过程多变，不同的阶段对用药的要求也不相同，应随时注意药物的增减变化。

朱荩雯老师在不孕症的治疗中，着重从肝肾二脏及冲任二脉着手，遵循女子月经周期中阴阳的不同变化，从“从、合、守、变”的平衡角度来调理血气、调畅冲任，从而达到治疗不孕症的目的［9］，取得了不错的治疗效果。

3 病案举例及解析

3.1 案一 程某，女，30岁。门诊号P04****68。于2013年12月6日（农历11月4日）初诊。婚后二年未孕，未避孕。平素经期经量正常，偶有血块。末次月经11月29日，月经来潮一周，将净，小腹胀痛，舌淡苔薄微黄，脉弦细。病机：气血两虚，下焦湿热。治则益气养血，清热疏通。方药：当归、白芍、川芎、蒲公英、苏罗子、石楠叶、香附、路路通、乌药、海螵蛸、仙鹤草、熟地、党参、甘草。

2013年12月13日（农历11月11日）复诊，月经已净，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。适排卵期。治则补益肝肾，调理冲任。方药：党参、当归、淫羊藿、巴戟天、脐带、枸杞子、生地、白芍、丹皮、桂枝、石楠叶、女贞子、旱莲草。

2013年12月27日（农历11月25日）感乳胀，咽痛，末次月经11月29日，舌红苔白，脉细弦。上方去巴戟天、脐带、桂枝、女贞子，加香附、黄芩、柴胡、川芎、川牛膝。

次年，于2014年1月8日（农历12月8日），因停经40d至第七人民医院，查尿HCG弱阳性。

按气虚则不能行血化血，致使胞宫失养、血虚则不能载气养气，导致气机不畅，气机不畅、胞宫失养则小腹胀痛。

3.2 案二 顾某，女，33岁。门诊号P13****33。于2011年4月20日（农历3月18日）诊初，已婚同居4年未孕，月经正常，输卵管造影提示双侧输卵管通而极不畅。本次月经3月29日，舌淡苔白，脉细。病机：肝肾不足，冲任失调不固。方药：炒白术、生黄芪、炒白芍、煅龙牡、海螵蛸、山萸肉、茜草、仙鹤草、白花蛇舌草、地榆炭。

2011年5月4日（农历4月2日）复诊，月经于4月25日来潮，现未净。舌脉同前。方药：上方去白花蛇舌草，加旱莲草、女贞子

2011年5月10日（农历4月8日）再复诊。月经已净，白带透明，舌淡红苔白脉细。方药：当归、赤芍、蒲公英、熟地、川芎、苏罗子、香附、路路通、穿山甲、沉香、陈皮、乌药、生甘草。

2011年5月18日（农历4月16日）复诊。脉症好转。方药：上方去路路通、穿山甲、沉香，加川断、杜仲、菟丝子。

患者持续治疗近一年后，2012年2月7日（农历1月16日）测尿HCG（＋）。

按：冲脉调养气血、主孕育、主月事，任脉为阴脉之海，任主胞胎，若冲任失调则无以孕育。肾主藏精，主生殖，肝主藏血，冲任失调则血液无法上输肝肾，导致肝肾不足。

妇女自天癸成熟，月事以时下，形成女性特有的生理周期，根据其阴阳消长的不同，可相应分为月经期、卵泡期、排卵期及黄体期。月经的第1～4天为月经期，属 “重阳转阴”。此时黄体退化致子宫内膜脱落，从而排出经血。胞宫的生理特点是泻而不藏，经血以通为顺，应注重行气活血、温胞通经的药物运用，方以少腹逐瘀汤为主。卵泡期即行经期的第5～13天，此期相当于卵泡发育期，子宫藏而不泻，属 “重阴”期，肾精、气血等逐渐恢复，阴长阳生，此期当益气养血为主，兼疏肝调冲任，方以自拟助孕通管汤加减。此时，在补血养血的基础上，用赤芍活血化瘀，路路通疏通经络，可加石楠叶助通络之力，亦可用穿山甲增强贯彻经络、透达官窍之力。全方在一定程度上可改善输卵管的血流情况，提高受孕成功率。排卵期即经间期，指月经周期的第14～15天，此期属 “重阴转阳”期，也称 “氤氲之时”，此期阴盛阳动，在气血活动下，重阴向阳转化，正是种子之时。此时应以滋补肝肾，改善循环为主，有滋阴助阳、补精益肾、促进排卵之效。或可加紫河车、鹿胎膏等血肉之品，促进阴阳之间的转化。黄体期即经前期，是指月经周期的第15～28天，是月经周期里阴阳消长的节律中，阳长的高峰期，可见基础体温逐渐升高，属阴消阳长期，直至重阳。脾肾是经血之源，又是安养胎儿的根本。此期中阴阳俱盛，故治疗应以温养脾肾为主，以固其根本［10］。方以自拟补肾固胎汤为主，药用熟地、山药、菟丝子、当归、川断、淫羊藿、杜仲等药为主，可连服12～14剂。既能促进孕激素分泌，又可改善肝肾功能，而令胎有所养。

中医一直推崇 “天人合一”的说法，无论治疗疾病或保健养生，若能遵从自然环境及人体本身的生理规律，都能收到事半功倍的效果。笔者跟随朱荩雯老师学习以来，见到朱老师治疗多例不孕症患者，均有一定疗效。 “调周法”主张顺应女性月经的生理规律，根据其阴阳消长变化合理用药，达到阴阳平衡的目的。总结朱老师治疗经验，在妇女不孕症的治疗中，肝肾及冲任是根本。在运用调周法平衡阴阳的同时，注意掌握好肝肾的疏补调理及冲任二脉的通盛，是治疗不孕症的关键所在。

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［6］赵莉，张婷婷，赵莉，等.朱南孙治疗不孕症的学术思想及经验 ［C］.见：邓铁涛，名师与高徒 （第五届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹）.广州：中国中医药，2011：254－259.

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R249

A

1007－8517（2015）16－0050－02

2015.05.14）

上海市浦东新区社区名中医工作室建设项目（编号：PWZC2011－09）

尹玲 （1980－），女，汉族，河北省晋州市人，本科，主治医师，研究方向：中医内科。