腹泻辨证论治思路浅析

龙冬艳

（贵州省黔东南州中医医院，贵州 凯里 556000）

腹泻俗称“拉肚子”，常发生于夏秋季节，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，或下痢赤白粘冻、脓血，腹泻常伴有腹痛、排便急迫感、肛门不适、失禁、里急后重等症状。其特点是本虚标实，寒热错杂[1]。分为急性腹泻和慢性腹泻两种。急性腹泻一般属实证，慢性腹泻属虚证，虚实之间又可相互夹杂转化。早在《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名，并对其病因病机有了较全面的概述。

1 病因病机

腹泻致病有内外两个因素，外因有感受外邪、饮食不节；内因有情志失调、病后体虚、禀赋不足等。《素问·阴阳对象大论》指出：“春伤于风，夏生飧泄”。《杂病源流犀烛·泄泻源流》云：“是泻虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也”。《三因极一病证方论·泄泻论述》曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。《病因脉治·内伤泄泻》：“脾虚泄之因，脾气素虚，或大病后，过用生冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。可见，腹泻致病因素较为复杂。

1.1 外邪致病：外感风寒湿暑热之邪均可致泄，其中以湿邪最为常见，《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。湿易困脾，脾困不运，则生飧泄。风邪、寒邪、暑热之邪，侵袭皮表肺卫，从表入里，使脾胃运化失常，升降失司致泄。诸邪也可夹杂致病，如湿热致病、寒湿致病等等。也可感受时世疫毒之邪，内侵肠胃，发病急骤。

1.2 饮食不节：误食馊腐不洁之物，使脾胃损伤，则发腹泻；或饮食过量，停滞不化，损伤脾胃；或过食肥甘，伤及脾胃；或过食辛辣，刺激胃肠，湿热内蕴，损及脾胃；过食生冷，寒湿伤及脾胃。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃”。

1.3 情志不调：忧思则伤脾，土虚木乘，脾失健运，气机升降失司，则成腹泻；大怒易致肝郁，木郁不达，横逆犯脾，易成腹泻。过喜伤心，心为五脏六腑之大主，根据五行相生相克，火为土之母，火不及则累积其子土，脾伤则成腹泻。悲则伤肺，肺为华盖，主皮毛，华盖受损，皮毛受损，邪气入侵，则伤脾胃；惊恐易伤肾，肾为先天之本，先天之本受损，必累计后天之本脾胃的运化。可见，七情太过与不及，均可伤及脾胃，继而引发腹泻。

1.4 病后体虚：久病失治，必累计脾胃，脾胃失常，运化失司，则成腹泻。日久可累计先天之本肾，脾失温煦，运化失职，水谷不化，积滞内生，则成腹泻。

1.5 禀赋不足：先天禀赋不足，正不胜邪，脾胃虚弱，食物受纳运化失司，则成腹泻。匡氏提出体质病因学说，认为疾病在很大程度上关系着疾病的发生与变化[2]。先天体质虚弱，禀赋不足，使患腹泻的概率大大增加。

2 中医辨证施治

2.1 治则治法：腹泻的治疗大法是运脾化湿，急性腹泻以湿盛为主，重在化湿，再根据具体情况，辨证论治，佐以分利。若寒盛，则温化寒湿；热盛，则清利湿热；夹有暑邪，则清暑化湿；夹食则消导……慢性腹泻以脾虚为主，当以健脾运脾。肾虚不温者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升举正气；急性腹泻，不能过用补涩，免关门留寇；久泻者，若分利太过，则伤其阴液。下痢赤白粘冻，则调其气和其血，正如刘河间所言：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。《医宗必读·泄泻》提出治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面论述了腹泻的治法。中医强调整体调理，扶正以祛邪，从而达到消除疾病的目的[3]。临床上当四诊和参，见微知著，因时因地因人制宜，扶正祛邪兼顾。

2.2 组方用药：中医的综合治疗能取得好的疗效，从而提高患者的生命质量[1]。急性腹泻，选用运脾化湿药为主，临床常用药：苍术、茯苓、芡实、厚朴、薏苡仁、猪苓、山药、白扁豆等。若表寒明显，则加解表散寒之品如荆芥、防风；若外感寒湿，恣食生冷则加干姜、附子、肉桂等辛温之品；若湿邪偏重，则加藿香、陈皮、泽泻等药；若湿热明显，则加葛根、芍药、黄柏、黄芩、黄连、车前子、秦皮等清热燥湿药；若食滞明显，则加山楂、莱菔子、神曲、麦芽、鸡内金等消食导滞药。慢性腹泻，采用健脾运脾药为主，如人参、山药、白术、白扁豆、山药、薏苡仁等药。若脾胃虚弱，则加砂仁、陈皮、桔梗、莲子肉等健脾化湿药；若肾阳虚衰明显，则加附子、炮姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸等温中散寒之品；若肝气乘脾，则加柴胡、木香、郁金、白芍等疏肝健脾之品。邱爱珠认为，葛根芩连汤治疗感染性腹泻具有显著疗效[4]。马卫卫用加味乌梅汤治疗腹泻，认为乌梅、黄柏、黄连、细辛、川椒、肉桂、干姜、附子、党参、山药、羌活、防风对寒热错杂型功能性腹泻有不错的效果[5]。

2.3 针灸疗法：在现代医学飞速发展的今天，针灸方法作为有效的非药物治疗手段，在世界范围内引起广泛的关注[6]。1997年美国国立医学研究院发表了对针灸认可研究的报道，发现针灸治疗消化性溃疡、下泄、肠易激惹症、溃疡性结肠炎确实有效[7]。崔海福等在针灸治疗功能性腹泻随机对照临床研究文献的Meta分析中指出真就能有效治疗功能性腹泻，治疗功能性腹泻的主要穴位是天枢、足三里、三阴交、中脘、长强、四缝等[8]。王伟明等认为针灸治疗慢性非感染性腹泻疗效较好[9]。

临床常用大肠的背俞穴、下合穴、募穴，以大肠腧、天枢、上巨虚、三阴交、神阙等穴为主。若寒湿内盛，则配阴陵泉、脾俞；食滞胃肠配下脘、梁门；肝气乘脾配期门、太冲；脾胃虚弱则配脾俞、足三里；肾阳不足则配肾俞、命门；中气下陷则配关元、下巨虚、气海。《灵枢·四时气》曰：“飧泄，补三阴交之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止”。《针灸大成》曰：“大便泄泻不止，中脘、天枢、中极”。《针灸甲乙经》云：“飧泄，大肠痛，巨虚上廉主之”。

对于寒湿内盛、脾胃虚弱、肾阳虚衰、中气下陷等虚证可采用艾灸的疗法。对于寒湿内盛证，可在足三里、上巨虚、中脘等穴位处做隔姜灸、温和灸或温针灸，也可在神阙处进行隔附子饼灸，隔盐灸。脾胃虚弱证，可在脾俞、胃俞、足三里等穴位处隔姜灸、温和灸等。肾阳虚衰证，可在肾俞、名门、肓俞等穴位处隔附子饼灸。中气下陷证，可在气海、关元、百会等穴位处做隔姜灸。

针灸疗法对治疗腹泻疗效显著、不良反应小，易于被患者接受，老少皆宜，是值得探讨和推广的。

[1]薛霄霞.腹泻病的综合治疗[J].吉林医药,2013,34(20)：4103-4104.

[2]匡调元.人体体质学——理论、应用和发展[M].上海中医学院出版社,1991.

[3]胡琳琳,高云芳,何志仙.三种脾虚证模型小鼠消化吸收功能改变的比较研究[J].中国中西医结合杂志,2005,25(9)：813.

[4]邱爱珠.葛根芩连汤证为感染性腹泻病治的论证研究[D].广东：南方医科大学,2011.

[5]马卫卫.加味乌梅汤治疗寒热错杂性功能性腹泻的临床研究[D].山东：山东中医药大学,2012.

[6]樊旭.泄泻病古、今针灸处方规律的研究[D].沈阳：辽宁中医学院,2003.

[7]NIH.Consensus Study on Acupuncture[J].Alt Tx,1998,4(1)：12.

[8]崔海福,陈程,于璐,等.针灸治疗功能性腹泻随机对照临床研究文献的Meta分析[J].中华中医药杂志,2012,27(11)：2910-2914.

[9]王伟明,刘志顺.针灸治疗慢性非感染性腹泻诊疗特点的文献分析[J].中华中医药杂志,2013,28(3)：821-825.