儿童肝脏原发良性肿瘤及肿瘤样变临床表现与影像学特征

侯志彬，王春祥，李　欣

（天津市儿童医院影像科，天津　300074）

◁综述▷

儿童肝脏原发良性肿瘤及肿瘤样变临床表现与影像学特征

侯志彬，王春祥，李欣

（天津市儿童医院影像科，天津300074）

肝肿瘤；儿童；超声检查；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

儿童原发肝脏的肿瘤比较少见且多为恶性，良性肿瘤仅占儿童肝脏肿瘤的1/3。由于该病多无明显临床症状和表现，且儿童主诉能力较差，易造成漏诊或延误，从而可能导致错过最佳治疗时期。随着影像技术的不断发展，影像学检查在明确肿瘤性质、发生部位、提示良恶性及肿瘤性质分级方面具有重要参考价值。肝脏肿瘤一般分为良性、恶性和间变性3种。病理上肝脏肿瘤主要分为：①上皮性肿瘤（如肝细胞腺瘤、肝母细胞瘤、肝细胞癌、胆管腺瘤等）；②非上皮性肿瘤（如血管内皮瘤、海绵状血管瘤、淋巴管瘤、上皮样血管平滑肌瘤、血管肉瘤等）；错构瘤（如间叶性错构瘤、胆管错构瘤等）；③瘤样病变（如胚细胞性肿瘤、再生结节、炎性肉芽肿病等）。儿童原发肝脏的良性肿瘤及肿瘤样变主要包括婴儿型肝脏血管内皮瘤 （Infantile hepatic hemangioendothelioma，IHH）、局灶性结节增生（Focal nodular hyperplasia，FNH）、间叶性错构瘤、结节性再生性增生、动静脉血管发育畸形和炎性肉芽肿病［1-4］。

血管瘤及血管内皮瘤是婴儿最常见的肝脏原发良性肿瘤，而在年龄较小的儿童中错构瘤比较常见，肝脏局灶性结节增生易发生于年龄较大的儿童或青少年，通过非侵入式检查通常与肝脏腺瘤难以区分。肝脏腺瘤易合并破裂、出血，同时具有高度恶变倾向，需要及早手术切除［5-6］，而局灶性结节增生和结节性再生性增生两者影像学表现相似，鉴别诊断有一定困难。多数儿童肝脏良性肿瘤无明显临床症状，但约50%的成人患者在发现病变前即存在相应的临床症状。成人中约10%的患者存在肝功能异常，而儿童肝脏良性肿瘤肝功能异常更易出现，可高达22%。儿童肝脏肿瘤引起的临床症状主要包括腹痛、胆道梗阻、下腔静脉梗阻，婴幼儿可引起吞咽困难。

1　IHH

IHH是婴儿最常见的肝脏原发良性肿瘤，发病年龄多小于6月，约85%的患儿于生后2月内即可发现，最常见临床表现及特征为皮肤可见草莓样血管瘤，同时合并有甲状腺功能减退［5］。巨大IHH生长迅速，可导致高输出性心力衰竭、动静脉短路、肝脏肿大和Kasabach-Meritt综合征等合并症［2］。其他症状还包括生后右上腹部膨隆、黄疸。实验室检查肝脏功能异常。组织病理学上，肿瘤由扩张和受压血管组成，血管内皮衬以大量内皮细胞并按照一定方式排列。同时肿瘤内部存在一些异常血管通路并呈息肉样与正常血管相连。该病的诊断方式包括超声检查、增强CT和血管造影检查［7］。

超声检查因其简便易行、无辐射常作为儿童腹部病变的首选检查方式。肿瘤在超声上常表现为多房、低回声病灶，大小不等，CDFI显示内部血供丰富。CT平扫见肿瘤内部多发点片状钙化影，增强CT检查具有确诊意义，早期一般表现为边缘强化，静脉期内部出现不均匀强化，延迟期肿瘤中心部强化逐渐均匀，与肝脏密度相似。MRI平扫T1WI呈等或低信号影，边缘信号较肝脏稍高；T2WI呈稍高信号影，强化形式与CT一致。超声检查对于鉴别肿块囊实性有一定帮助。

增强MRI检查对于IHH病变特点及周围血供情况显示最佳［8］，相对CT而言既可避免辐射，又可以提高阳性率。目前国外有学者认为，超声检查对于儿童肝脏良性肿瘤的鉴别诊断意义不大。影像学表现有时并不能反映真实的病理情况，但某些影像学的特殊征象经过总结能反映某些疾病的病理改变，因此，对临床治疗手段的选择具有重要参考价值。皮质类甾醇类药物常作为该病的主要治疗手段，其他手术治疗包括肝动脉结扎术、经导管栓塞术以及肝脏移植［2］，对于无症状的IHH患儿以定期随诊观察为主。

2　间叶性错构瘤

间叶性错构瘤是一种门管区内原始的间叶组织异常发育增生的良性肿瘤，在2岁以下男性儿童中比较常见，发生率仅次于血管瘤，是儿童肝脏第二常见的良性肿瘤。其发病原因目前认为与胆管畸形引起的小胆管囊样扩张、血管损伤、肝细胞毒性损伤有关，染色体检查19q13.4位点存在异常转位。肝脏错构瘤以间质成分或囊性成分为主，因此，影像学上病变多呈多房样或多囊状改变，内部含高密度分隔。CT平扫时病变为边界清楚的较大低密度病灶（直径通常大于2cm），无或少钙化，病灶内可见多个大小不等的囊腔，囊壁光整，囊内可有分隔，其内液体密度不均匀。此外，少部分也可表现为实性为主的肿块，内含多个小囊肿，增强扫描非囊性成分可强化。实验室检查多无异常情况，肝功能在正常范围内，肿瘤标志物多为阴性，甲胎蛋白（AFP）少数可出现阳性，囊性病变一般具有特征性表现。

3　FNH

肝脏FNH是以肝细胞过度增生和中心星状瘢痕为特征的肝脏良性肿瘤。儿童肝脏FNH比较少见，多见于较大年龄的儿童或青少年，仅占儿童肝脏肿瘤的2%左右。FNH常见于女性患者，成人与口服避孕药有关。而儿童FNH发病机制尚不清楚，目前认为该病与先天性或获得性血管异常相关，血管异常可导致静脉或动脉血栓，血栓再通后导致肝细胞增生和再生结节形成。病理上FNH由结构紊乱的肝细胞围绕起源于中心瘢痕的放射状纤维结缔组织间隔生长形成，间隔内有枯否细胞等，同时可伴有胆管增生，病变多位于肝脏外周近包膜下。此外，国外有研究发现恶性病患儿长期接受放化疗治疗后，肝脏FNH发生率明显提高，但成人尚无此类报道。

典型肝脏FNH在CT平扫上呈低密度或等密度影，约20%的病变在CT上能显示中心瘢痕影像，一般呈星状或裂隙状低密度影。增强后肿块动脉期呈均匀一致明显强化，而中心星状瘢痕无强化，偶可见迂曲、增粗的动脉血管与之相连；门静脉期病变呈与肝脏等密度影或稍高密度影，中心瘢痕呈延迟强化。MRI平扫FNH在T1WI序列上呈低或等信号影，在T2WI序列上呈等或稍高信号影。MRI上约85%的中心瘢痕能显示［9-10］，与肝脏和肿块相比，中心瘢痕在T2WI序列上呈高信号。动脉期肿块强化均匀一致，门静脉期肿块强化信号与肝脏信号相似，延迟期中心瘢痕仍可见对比剂残存影像。总之，FNH强化特点呈“快进慢出”。本病主要需与其他含中心瘢痕的病变鉴别诊断，如纤维板层状肝癌、血管瘤、腺瘤等，除FNH外其他病灶内瘢痕通常无明显延迟强化。此外，其“快进慢出”的强化方式亦有助于与其他病变相鉴别。

4　门静脉海绵样变性

门静脉海绵样变性（Cavernous transformation of the portal vein，CTPV）是指不同病因所致门静脉主干和/或其分支完全或部分闭塞后，在其周围形成大量的微小静脉，构成侧支静脉或旁路，这些异常侧支血管在大体标本上呈海绵状血管瘤样改变，故称为“门静脉海绵样改变”，是机体为保证肝脏血流量和肝功能正常的一种代偿性病变。目前一般将CTPV分为原发性和继发性两种，原发性是非肝因素所致，多由于门静脉先天发育畸形导致，如胆道闭锁，有的还伴发其他脏器畸形，以婴幼儿多见；继发性多由于门静脉癌栓、血栓及其他影响门静脉周围血流的疾病导致门静脉回流受阻，侧支循环建立，门静脉再通的一种改变，常见病因包括腹腔内感染（如阑尾炎、胰腺炎等）、血液高凝状态、恶性肿瘤（如胰腺癌、肝癌等）等，儿童少见。本病临床表现缺乏特异性，可出现腹痛、消化道出血、门静脉高压等。

彩色多普勒检查为CTPV的首选及常规检查方法。脉冲多普勒在异常管状结构内引出门静脉样血流频谱即可确诊。CTPV的典型MSCTA表现为第一肝门区延着肝内门静脉周围可见迂曲、扩张、窦隙样网状血管结构。此外，门静脉走行区（胆管周围静脉丛）、胆囊窝（胆囊静脉）、脾门、食管胃底、胰头区及附脐静脉区可见多发点状、簇状、葡萄状或蚯蚓状强化的侧支血管影。此征象是CTPV的CT特有征象。由于儿童呼吸伪影的影响，目前MRI检查较少应用于儿童腹部血管病变的检查。门静脉造影为诊断本病的金标准，能清楚显示肝门区迂曲走行的团块状静脉团，并能清楚显示侧支循环的情况，但因其为有创检查，不易为患儿所接受。

5　慢性肉芽肿病

慢性肉芽肿病 （Chronic granulomatous disease，CGD）是一种罕见的原发性吞噬细胞常染色体遗传免疫缺陷病，亦称为儿童致死性肉芽肿病、进行性败血症肉芽肿病、先天性吞噬障碍病。临床上CGD患者一般为男性患病，女性携带，发病率为1/200 000～1/250 000。儿童在发病早期易发生反复致命的细菌、曲霉菌和真菌感染，感染部位多累及上皮表面（如皮肤、肺和肠道）或网状内皮系统（如肝、脾和淋巴结），并在慢性炎症部位形成肉芽肿病变。组织学上肉芽肿病变主要包括血管结缔组织再生的肉芽组织［11］。此外，CGD患者由于还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate，NADPH）氧化酶缺陷，导致机体吞噬细胞功能障碍，不能杀伤过氧化物酶阳性的细菌与真菌。目前认为该病的发病机制与基因突变有关，其中CYBB基因突变占所有CGD患者的65%，NCF1基因引起者约占25%。此外，有93%的患者具有相同的突变部位，使阅读框偏移，导致蛋白合成在第51位氨基酸处提前终止［12］。

腹痛是CGD患儿最为常见的临床症状，几乎占100%，低白蛋白血症者占70%，约90%以上的患者出现肝脾肿大，而儿童形成肝脓肿相对少见。其病理学改变为肉芽肿性炎症，周围环绕以致密的肉芽肿组织，直径多为2.5～5.0 cm，CGD患儿一般不形成液性脓肿，而是中央为大量白细胞浸润、周边肉芽组织形成包裹的结节或团块。Garcia-Eulate等［13］依据其在增强CT上的表现分为3型：①中心完全强化型；②中心不完全强化型，中心强化不明显或有多个分隔；③中心不强化型。其中第3种类型与散发肝脓肿在影像学上表现类似，此时应结合临床表现及实验室检查。国外此类患儿若CT表现为阴性或有争议，需做增强MRI检查。Garcia-Eulate等对24例CGD患者的肝脓肿进行CT与MRI分析，指出CGD的肝脓肿与散发的肝脓肿相比是有特异性差异的。一般散发性肝脓肿在CT和MRI上显示为周围边界清楚的强化、中间无强化的液性内容物，此外反复发生脓肿会在原发部位遗留点状钙化和纤维瘢痕影像。目前依靠MRI弥散加权成像（Diffusion weighted images，DWI）对脓肿内成分鉴别具有重要价值。脓肿内含类粘蛋白及细胞内容物较多，在DWI上为显著的高信号，而坏死物含粘性物质少则显示为低信号。MRS乳酸峰值的出现也是脓肿的特异性表现。

总之，儿童肝脏肿瘤的特点为先天性肿瘤多，恶性肿瘤多于良性肿瘤，肿瘤的发生具有明显的“年龄段”特征。发病年龄越小，恶性病变越多，且瘤体大，易发生出血、坏死及囊性变。影像学检查对儿童肝脏肿瘤的良、恶性判断以及显示肿瘤的大小、位置、有无不规则的边缘、有无钙化等有一定的意义。

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Primary benign tumors and tumor-like lesions in liver of children：clinical manifestations and imaging features

HOU Zhi-bin，WANG Chun-xiang，LI Xin
（Department of Medical Imaging，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

◁病例报告▷

R735.7；R445.1；R814.42；R445.2

B

1008-1062（2015）04-0278-02

2014-09-24

侯志彬（1980-），男，河北唐山人，主治医师。

李欣，天津市儿童医院影像科，300074。