谈医学生涯中部分难忘病例（五十 ）

陈在嘉

谈医学生涯中部分难忘病例（五十 ）

陈在嘉

病例92 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，先天性主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣重度狭窄，高血压病，糖尿病

男性，干部，55岁，胸骨后不适反复发作10天，于2002-03-01入本院。患者10天前起于登楼及劳累时觉胸骨后不适，持续十余分钟，伴双侧肩及上臂麻木，胸闷，憋气和心悸，休息2～3 min即可缓解，休息及睡眠中无发作，来院诊治。

既往史：1年前血压高，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。坚持服尼福达，一般维持130/90 mmHg。糖尿病已6年，空腹血糖最高10 mmol/L。服用达美康，一般维持7 mmol/L。“心肌炎”史20年。吸烟34年，20支/d，不饮酒，饮食清淡。父母与姐弟均患糖尿病。父有高血压，冠心病，陈旧性心肌梗死。弟患冠心病已行冠状动脉腔内成形术和支架置入术。

入院查体：体温37℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg。发育营养正常，无病容。两肺清晰，心不扩大，心律齐，心率82次/min，主动脉瓣区有Ⅳ级吹风收缩期杂音，A2＞ P2，腹软，肝脾未触及。下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血总胆固醇：7.50 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.6 mmol/L，血糖：6.13 mmol/L。心电图：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V4-6低平或双向。超声心动图：主动脉瓣狭窄。X线心脏相：两肺纹理正常，无实变，升主动脉扩张，主动脉结宽，肺动脉段平，左心室圆隆，心胸比率0.49，所见符合主动脉瓣狭窄。

冠状动脉造影：冠状动脉左优势型。左冠状动脉主干分叉前斑块，前降支起始部斑块，中段第一对角支发出处70%～80%管状狭窄，回旋支钝缘支发出以远不规则长段狭窄，最重处80%～90%，钝缘支起始部60%狭窄。右冠状动脉中段第二转折处60%～70%局限性狭窄。

诊断明确：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，初发劳力型心绞痛；瓣膜性心脏病，主动脉瓣狭窄，轻至中度。因主动脉瓣狭窄较轻，暂不考虑手术，冠状动脉狭窄于2007-03-15行介入治疗。前降支置入ST 3.0 mm×15.0 mm支架，回旋支HELLSCENT3.0 mm×38.0 mm支架。右冠动脉置入3.5 mm×15.0 mm支架。支架置入处无残余狭窄、撕裂、夹层及血栓形成，前向血流通畅。2007-03-19出院服用阿司匹林，盐酸噻氯匹定，阿托伐他汀，达美康，5-单硝酸异山梨酯，美托洛尔，未再出现胸部不适症状。

2005-08患者因肺部感染入住积水潭医院，途中无诱因出现晕厥，持续1 min苏醒。该院查超声心动图，示主动脉瓣重度狭窄。遂于2005-10-24第二次入我院。

查体与前无大变化，心脏浊音界在左锁骨中线内0.5 cm。心律齐，心率76次/min，胸骨左缘2肋间闻及Ⅳ级吹风收缩期杂音，A2＞ P2。血压130/60 mmHg。肺清晰，下肢不肿。

心电图：与第一次住院比，Ⅰ、aVL、V4-6导联ST段明显下降，T波不对称倒置，V1～3导联呈qrs型，Tv1～v2直立，Tv3不对称倒置，高侧、前侧壁ST-T改变较明显，室间隔疑有陈旧性心肌梗死。超声心动图：左心房增大，余房室内径大致正常，室间隔及左心室各节段增厚，收缩幅度正常。主动脉瓣三叶（后术中证明为二瓣畸形），瓣缘明显增厚，钙化、粘连，开放受限，关闭尚可。升主动脉呈狭窄后扩张。多普勒检查：主动脉前向血流加快，平均跨瓣压差为56 mmHg。二尖瓣环组织多普勒频谱A/E大于1。诊断瓣膜性心脏病，主动脉瓣重度狭窄，左心室舒张功能减低。颈动脉超声检查：右侧颈动脉硬化斑块形成，左侧椎动脉迂曲，流速偏低。

2005-10-28经右股动脉行冠状动脉、主动脉造影：前降支近端不规则80%狭窄，中段80%狭窄，为denovo病变。左回旋支，右冠状动脉，前降支支架内无明显狭窄。余血管无明显狭窄病变。主动脉瓣明显狭窄，开放受限。造影操作顺利，返回病房未诉不适。心律齐，心率70次/min，血压

100/60 mmHg。肺清晰，股动脉穿刺处无渗血，心电图与造影前无改变。于翌晨2∶20 am诉胸部疼痛，心率60次/min，含服硝酸异山梨酯5 mg，半小时后仍胸痛，多汗，血压下降60/40 mmHg，血糖5.7 mmol/L。静脉点滴多巴胺，20 min后升至90/60 mmHg，汗消失，仍感胸痛。3∶20 am心电图示V1～V4导联ST明显抬高呈单向曲线，提示急性前壁心肌梗死。内外科讨论，在此情况同时行急性冠状动脉旁路移植术和主动脉瓣换瓣手术风险太高，拟先行支架置入，在主动脉内球囊扩张术辅助下，冠状动脉造影见前降支开口80%狭窄，近端90%狭窄，为denovo病变，因血管内可见长段血栓影，血流达心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） Ⅲ级；前降支、回旋支：冠状动脉原支架内无狭窄，故暂不置入支架，先静脉滴注替罗非班，维持36 h。并用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷。14∶00 pm超声心动图检查：广泛前壁运动减低，血肌酸激酶4490 IU/L，肌酸激酶同工酶（MB-CK）355 IU/L，心肌肌钙蛋白T 7.2 μg/ml，心肌肌钙蛋白I 73.2 μg/ml，诊断符合急性心肌梗死。经上述处理情况尚平稳，多巴胺逐渐减量。2005-11-07拔除主动脉内球囊反搏导管。血压84～94/54～64 mmHg，心律齐，心率74～79次/min。两肺清晰，心肌酶恢复大致正常。2005-11-11停用多巴胺，血压90/50 mmHg，拟于急性心肌梗死后4周外科手术治疗。

2005-11-17核素心肌灌注/代谢断层显像结果：（1）左心室间壁、前壁心肌灌注/代谢均受损，提示心肌梗死有少量存活心肌并存，少量心肌存活；（2）左心室心尖部心肌灌注/代谢均缺损，提示心肌梗死无存活心肌；（3）左心室其余节段心肌存活；（4）左心室扩大。2005-12-20心电图：V1～V3呈QS型，STv1～v3在等电位线上0.1 mV，Tv2～v5深倒，Tv6浅倒，符合前壁心肌梗死衍变过程。超声心动图：左心房室扩大，以左心室为著。左心室广泛前壁运动幅度消失，心尖圆隆，向外膨出，轻度矛盾运动，范围30 mm×30 mm，余室壁运动尚可。二尖瓣环扩张，瓣膜关闭欠佳，左心室舒张末径61 mm，射血分数0.39。主动脉瓣明显增厚，钙化，开发受限，关闭尚可。平均跨膜压差30 mmHg，符合前壁广泛心肌梗死，左心室收缩功能减低，心尖室壁瘤形成，二尖瓣少中量反流，主动脉瓣重度狭窄。

2005-12-20在全麻、低温、体外循环下行主动脉瓣置换术及冠心病冠状动脉旁路移植术。术中所见主动脉瓣为先天性二瓣化畸形，瓣叶部分钙化，累及部分瓣环，二交界粘连。左心室中部略显白，无明显变厚，余无发现。

手术切除主动脉瓣，钳碎留下钙化组织，消除碎屑，缝合固定Edwards双叶机械瓣。术中经食管超声证实主动脉人工机械瓣瓣架固定，瓣叶启用良好，未见明确的瓣周漏，左心室心尖收缩幅度轻，术后有改善，但幅度仍偏低。多普勒超声提示二尖瓣少量偏强的中心性反流。主动脉瓣置换后，游离左锁骨下动脉，移植于前降支狭窄病变远端，LIMA桥，手术顺利，停体外循环机无困难，切口愈合良好，术后恢复好。心律齐，心率84次/min，无杂音。肺清晰，肝脾不大，下肢不肿，左心室射血分数术前为0.39，术后0.50，明显改善。X线胸片：左下肺纹理可见聚拢，其余纹理大致正常。主动脉结宽，肺动脉段平直，左心室大，双肋膈角钝，心胸比0.64。心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，左前分支阻滞，陈旧性心肌梗死。2005-12-27出院，带地高辛、双氢克尿噻、钾盐、硝苯地平缓释片、阿替洛尔、华法林、阿司匹林、辛伐他汀、头孢克洛缓释片，门诊随诊。

出院后一直无胸痛及其它不适症状，至2006-12出现阵发性心悸，自觉有间歇，偶伴黑蒙无晕厥，稍觉乏力。2007-01-16在本院门诊查动态心电图示：“窦性心律不齐，间歇II度窦房阻滞，可见窦性停搏，最长达6.9 s，频发房性早搏，偶成二联律，短阵房性心动过速，阵发性心房颤动，室性早搏，可见交界性逸搏，诊断病态窦房结综合征。2007-01-24第三次入院安装心脏永久性起搏器（DDD KAPPA, KD701），手术顺利。住院期间两次甲状腺功能检查，证明甲状腺功能低下。心脏主动脉瓣区有II级吹风收缩期杂音，心脏较前缩小。心胸比率原为0.64，降至0.50。2007-01-30出院，建议上内科治甲状腺功能低减。心脏方面继续原治疗。

患者在门诊一直随诊至2011-11-11无不适，甲状腺问题在内分泌科治疗，功能已正常，总胆固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.10 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%，窦性心律，心率59次/min，情况尚好。患者因同时有先天性主动脉瓣二瓣化畸形，致主动脉瓣严重狭窄，加重心肌缺血。2002年冠状动脉三支病变均置入支架。三年后冠状动脉支架内虽未狭窄，前降支开口及近端出现了明显狭窄的新病变。主动脉瓣已从轻中度狭窄发展至重度，发生了一过性晕厥症状，需紧迫手术治疗。患者在造影次日凌晨即发生急性心肌梗死，但主动脉瓣重度狭窄也起了推波助澜作用。在此时行急诊换瓣和冠状动脉旁路移植手术，无疑风险过高。在主动脉内球囊反搏术支持下，拟先行冠状动脉介入治疗，造影发现有新病变的前降支，TIMI血流为Ⅲ级，选择了暂

不介入治疗，严密观察病情，待心肌梗死病情稍恢复后再行手术。此决定方案取得较好的效果。手术后无心绞痛或晕厥发生。

患者于手术一年以后发现黑蒙1次，经检查证实为病态窦房结综合征，发现6.9 s窦性停搏，安装DDD永久起搏器，未再发现慢和快的心律失常。窦房结病变似乎与冠心病和主动脉瓣狭窄无关联。观察换瓣，冠状动脉旁路移植术后心胸比率从0.64已降至0.50，心脏明显缩小。此次住院发现患者甲状腺功能低下，合并高胆固醇血症，将加重动脉粥样硬化进展，心肌黏液性水肿会使心功能更差。经内分泌科治疗甲状腺功能已恢复正常。随诊至2011-11，共9年，情况良好。以后患者未来门诊。

2015-01-08）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）11-1117-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.019