先天性心脏病的单纯超声引导下经皮介入治疗现状与展望

李守军

先天性心脏病的单纯超声引导下经皮介入治疗现状与展望

李守军

简单先天性心脏病（先心病）的治疗已趋于完善，无论传统的外科还是经皮介入技术都已广泛应用于临床且有较好的疗效。但“微创化”的追求永无止境，基于复合技术理念的单纯超声引导下经皮介入技术应运而生，并且在临床实践中得以发展。本文将就单纯超声引导下经皮介入治疗常见简单先心病的发展历程及技术特点等进行评述及展望。

先天性心脏病；超声心动图；经皮介入

先天性心脏病（先心病）是中国大陆最常见的出生缺陷，全国每年约出生15～20万例先心病患儿[1]，其中简单先心病如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）及肺动脉瓣狭窄（PS）占70%以上。随着心血管介入治疗技术的提高及器械的不断改进，大多数上述先心病可由经皮介入治疗[2]。但传统经皮介入技术一般在导管室内经放射线引导下完成，大部分患者需使用对比剂，这将给患者及术者带来潜在的放射线损伤[3,4]，而使用对比剂有肾功能损伤和过敏的风险[5]；而且术者需穿戴沉重的防护设备，不但带来操作上的不便，也增加了术者的劳动强度。同时，在临床实践中，我们会遇到骨髓移植或者肾移植术后等对放射线和对比剂有应用禁忌而外科手术又风险大的先心病患者。如何安全有效地治疗疾病又避免放射线和对比剂的损伤成为摆在临床医生面前的难题。

为解决上述难题，国内外学者在单纯超声引导下经皮介入治疗先心病领域进行了探索。这些探索主要集中在经皮ASD封堵治疗上，诸如经皮PDA封堵术只有动物实验或者临床的个案报道[6，7]，而经皮PS球囊扩张术和经皮VSD封堵术则鲜有报道。2000年，来自德国柏林心脏中心的小儿心内科医师Ewert等[8]报道了经严格筛选的22例ASD患者在单纯食道超声引导下行经皮封堵术。在这组病例中，成功19例，3例改为在放射线引导下完成。因此，他们认为单纯食道超声引导下行经皮ASD封堵术是可行的，但对是否可以推广该技术仍持审慎态度。2012年，Ewert的同事Schubert等[9]回顾性总结了该中心1 605例行经皮介入ASD封堵术患者，其中有20% （330例）患者在单纯食道超声引导下完成，手术成功率为98.2%。结果表明该技术可以取得和放射线引导相似的安全性和有效性。所以，作者倡议在导管室内应该尽量使用单纯食道超声引导ASD封堵，从而减少放射线损伤。

但是，虽然食道超声图像清晰，但食道超声观察范围小，且大多数患者需要在气管插管下完成操作。随着三维超声心动图逐步应用于临床，济南军区第106医院的刘岩等[10]尝试单纯实时三维超声心动图引导下行经皮介入ASD封堵术，8例患者均封堵成功，无封堵器脱落等严重并发症，作者认为实时三维超声心动图克服了食道超声的上述缺点，而且测量及引导定位更精确，具无可比拟的优势。但是在上述少数中心开展外，十年间却鲜见更多中心应用此技术的报道。其主要原因在于两个方面：首先，就是治疗理念。因为无论外科，还是介入技术，对于简单先心病的治疗都十分成熟。一个成熟的医师或团队，是很难走出属于自己的“comfortable zone”，所以对新技术的推广并不热衷；其次，就是技术的学习曲线。由于脱离了放射线的引导，而超声又经常找不到导管，所以使经皮封堵的难度大大增加。经验不足的技术团队在开始使用此技术时失败率偏高，不得不退回或在放射线辅助引导下完成治疗。

但是，对于任何治疗而言，患者对“微创化”的诉求是永无止境的。这项技术优点突出，如完全避免了放射线和对比剂的使用，不但保护了患者和术者的健康；而且不需大型影像学设备，降低了医疗成本；超声可以实时监测封堵全过程；如发生心脏穿孔等威胁生命的并发症时，可立即行外科开胸手术抢救等。为了提

供高质量的医疗服务，我们应该以更高的视角去看待新兴技术，应该具有走出本学科、去拥抱新技术的勇气和信心。在先心病治疗领域，过去十年，阜外医院组建了包含外科、内科、超声科及麻醉科为主体的多学科复合技术团队，充分磨合并获得丰富的临床经验后，在Hybrid杂交技术领域取得了令人瞩目的成绩。所以，正是在这样的背景下，“单纯超声引导下经皮介入技术”在阜外医院应运而生。

通过若干年的实践，目前阜外医院的复合技术团队已经能够在外科手术室常规开展单纯超声引导下经皮介入治疗ASD、VSD、PDA及PS等常见的简单先心病，而且取得了良好的效果[11-15]。目前，阜外医院的复合技术团队在局部麻醉或者基础麻醉下，通过二维超声引导成功完成了400百余例单纯超声引导下经皮介入治疗。初步的成功经验表明，一个具有丰富的经皮介入和外科治疗经验的团队是完全能够在放弃放射线引导下完成简单先心病的经皮介入治疗。在这里，他们的一些经验值得借鉴，如为了解决超声难以找到导管而提出的“工作距离”的概念。他们在术前先测量导管所至目标处到腹股沟穿刺点的距离，并在导管上标记相应距离。这样其一可以避免导管插入过深致心脏穿孔；其二当导管进入体内达到该距离后，即可旋转导管，方便超声在相应部位探测到导管。

无论在阜外医院，还是国内大型心脏中心，单纯超声引导下经皮介入治疗都才刚刚起步。由于超声技术在这项技术中扮演着决定性的角色，它的一些固有缺陷将直接制约该技术的应用。超声是用切面的方式进行探测，往往不能准确显示导管头端的位置，这也是初学者面临的最大挑战。其次，由于超声图像的局限性，在诸如肌部VSD或婴儿期大型PDA等疾病的治疗上，导丝较难建立轨道，所以目前并不适合对此类畸形开展该技术。随着未来超声技术的发展，三维甚至四维超声引导将成为未来方向，该技术的适应证将随之得以扩展。目前该技术采用的介入器械全部是基于放射线引导而设计的，将来需要利用新型材料，开发适用于超声回波引导的介入器材，这样将大大降低治疗难度。

单纯超声引导下经皮介入治疗先心病是项在争议中成长的技术，而且方兴未艾。毫无疑问，由于摒弃了放射线引导，该技术实施的难度有所增加，所以术者应该按熟练顺序进行放射线引导下经皮介入技术、超声引导下ASD经皮封堵术、PS球囊扩张术、PDA经皮封堵术和VSD经皮封堵术这样一个顺序来开展培训。我们需要制定相应的技术规范，建立技术准入机制，引导该技术健康、有序开展。此外，国内各个中心应该加强合作，完善登记和随访制度，开展超声与放射线引导相对比的多中心随机对照临床实验，对此项新技术的治疗效果进行客观评价，以期使患者能享受更安全、更微创的治疗。

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2015-09-14）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 小儿外科中心

李守军 教授 硕士 主要从事先天性心脏病基础和临床治疗方面研究 Email：drlishoujunfw@163.com

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