《精神障碍诊断与统计手册》第5版中谱系障碍的变化

师乐李素霞邓佳慧陆林

·综 述·

《精神障碍诊断与统计手册》第5版中谱系障碍的变化

师乐*△李素霞△邓佳慧*陆林*

DSM-5谱系障碍 精神分裂症 孤独症

美国《精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）自颁布以来，受到国际各界的广泛关注。2013年，美国精神医学学会在DSM-IV-TR的基础上，历时14年，完成DSM-5第一版。与DSM-IV相比，DSM-5在多个方面都发生了重大变化。本文就DSM-5中四种谱系障碍的改变做简要介绍。

1 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍（schizo⁃phrenia spectrum and other psychotic disorders）

与DSM-IV相比，这一章节改动不大，但变化更贴近临床[1]。本章的修改建立在“解离性精神病（deconstructing psychosis）”的基础上，“解离（deconstruction）”指从遗传学、精神病理学、神经影像学和流行病学等多个方面对临床实践和科学研究的结果进行评估，明确评价结果对疾病诊断的作用，该种方式可促进临床转化并增加诊断有效性[2]。

大多数研究都认为精神分裂症是一组疾病[3]，因此在DSM-5中正式提出“精神分裂症谱系”的概念。DSM-IV以精神分裂症为主，其他疾病是在精神分裂症的基础上进行描述[4]。DSM-5不再以精神分裂症为基准，呼吁临床医生同等关注这一组疾病。

1.1 疾病谱延伸

1.1.1 分裂型（人格）障碍（schizotypal(personality)disorder）DSM-5中将分裂型（人格）障碍归入精神分裂症谱系障碍一章，和ICD-10一致，但考虑到其尚未达到精神病阈值，具体描述保留在人格障碍章节。

1.1.2 分裂情感性障碍（schizoaffective disorder）有学者质疑DSM-IV中分裂情感性障碍诊断的信度和效度，认为分裂情感性障碍与精神分裂症、情感障碍之间的界定模糊，建议取消该分类[5]。但考虑到分裂情感性障碍在临床和科研上的运用价值及对疾病预后判断的帮助，在DSM-5中该建议并未被采纳。此外DSM-5要求分裂性情感障碍在总病程的多数时间内呈重性情感发作，更加强调纵向诊断，而非横断面观察[1]。

1.1.3 轻微精神病综合征（attenuated psychosis syndrome）在DSM-5的第三部分附录提出了“轻微精神病综合征”的诊断建议，专门针对有精神病前期症状患者，例如幻听的儿童。虽然精神疾病需要早期识别、诊断和治疗，且精神疾病治疗开始越早其治疗效果越好[6]，但在临床上很难实施。DSM-5工作组虽呼吁关注早期精神病患者，但“轻微精神病综合征”仅纳入附录部分而不是正文部分，表明该疾病的诊断需要进一步验证，该诊断的信度和效度也需进一步的检验。

1.2 精神分裂症诊断标准的变化

1.2.1 强调阳性核心症状 在DSM-5精神分裂症的诊断标

准A中，强调至少符合其中一个核心症状（妄想、幻觉和思维瓦解）。妄想、幻觉和思维瓦解作为阳性核心症状，诊断上高度可靠，可增加诊断的信度和效度，但也提高了诊断阈值，约2%由DSM-IV诊断的精神分裂症患者不符合DSM-5的诊断标准[7]，这一改变有可能使部分患者延误治疗。在DSM-5中还要求对不同维度症状的严重性进行评估[8]，这将有利于制定治疗方案和评价预后。

1.2.2 降低对施耐德一级症状的关注 怪异妄想和幻听都属于施耐德一级症状（Schneider first rank symptoms）的范畴，在DSM-5中不再过多关注怪异妄想和幻听。作此修改的原因可能是考虑到这两个症状并非精神分裂症所特有的，虽然在精神分裂症患者中的发生率较高，但在情感障碍患者中也常见[9]。

1.2.3 取消精神分裂症亚型 鉴于信度和效度问题，DSM-5工作组取消了精神分裂症的亚型[10]。因为不同时期患者的表现不同，诊断会随着时间发生变化，且划分亚型对于患者治疗、预后无明显帮助。

2 焦虑障碍（anxiety disorder）

在DSM-5中，焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍，使本章重点突出，疾病之间关系更为密切。

2.1 采纳发育精神病理学观点之前的精神病理学多注重成年后发生的焦虑障碍，从DSM-IV到DSM-5一个主要的变化就是采纳发育精神病理学的观点，建议临床工作者和研究人员转变思路，关注生命全过程可能出现的焦虑障碍[11]。社交焦虑障碍（social anxiety disorder）的诊断范围延伸到儿童和青少年。在DSM-5中将分离焦虑障碍（separation anxiety disorder）和选择性缄默（selective mutism）从婴儿、儿童、青少年期障碍归入焦虑障碍。

2.2 将惊恐障碍（panic disorder）与广场恐怖（agorapho⁃bia）独立诊断DSM-IV有惊恐障碍不伴广场恐怖、惊恐障碍伴广场恐怖以及广场恐怖不伴惊恐障碍史三种诊断。在DSM-5中，将惊恐障碍与广场恐怖分为两个相互独立的诊断。因为很大一部分广场恐怖症的患者并不伴有惊恐发作[1]。过去对于既有惊恐发作又有广场恐怖症的患者，医师仅需给出一个诊断，按照DSM-5则需要给出共病诊断。有学者认为，是否区分这两个诊断对临床影响不大，因为多数经历惊恐发作的患者首次发作的6个月后多会发展为广场恐怖[12]。

2.3 拓宽惊恐发作（panic disorder）适用范围惊恐发作不只存在于惊恐障碍的患者中，在社交焦虑障碍、抑郁障碍、双相障碍、冲动控制障碍及物质成瘾患者中均可见，因此在DSM-5中将其作为标注，可标示除惊恐障碍外的其他疾病。但不同的是，惊恐障碍患者的惊恐发作是不可预期的，但像社交焦虑障碍的惊恐发作有明确诱因。因此DSM-5对惊恐发作添加了可预期和不可预期的描述。

2.4 症状评估需考虑社会背景DSM-5中不再强调患者认为其焦虑是过度的或者不合理的，而是要求临床工作者来评判焦虑与实际危险的匹配程度[13]。由于背景差异，个体的判别标准不同，如老年患者可能会将恐惧反应归因于年龄问题，这就需要临床工作者在评估时考虑到个体的综合因素及社会文化背景差异。

2.5 提高诊断阈值在DSM-5中，取消了特定恐怖症（spe⁃cific phobia）、社交焦虑障碍（social anxiety disorder）诊断中18岁以下个体症状持续6个月的标准，而是要求所有年龄组症状均需持续6个月才可诊断。这样可避免对成人暂时焦虑或恐惧的过度诊断。

对于广场恐怖症，要求在两种状况下感到恐惧和焦虑（DSM-IV中仅需一种）；在DSM-5社交焦虑障碍中用“仅仅限于表演状态（performance-only）”的标注取代“广泛（generalised）”标注。

3 强迫及相关障碍（obsessive-compulsive and re⁃lated disorders，OCD）

在DSM-5中，强迫障碍不再归入焦虑障碍章节，而是作为一个新的疾病分类出现。是否将强迫障碍和焦虑障碍分开，有过许多争议。作者认为DSM-5作此修改的原因为：首先症状表现的侧重点不同，焦虑障碍以心理和躯体的焦虑反应为主，而强迫观念和行为是强迫障碍的核心，虽然强迫障碍多伴随有焦虑症状，但表现不稳定且异质性较大[14]；其次可从分子、遗传及脑网络层面上鉴别这两类疾病[15]；最后，治疗焦虑障碍首选药物，但强迫障碍推荐使用心理治疗，如暴露-反应阻断疗法等。

3.1 增加囤积障碍（hoarding disorder）新诊断囤积障碍是DSM-5中新疾病类型，其特征是丢弃或放弃物品困难，进而引起不能由其他原因解释的生活杂乱、痛苦和损害[16]。虽然约40%强迫症患者有囤积症状，但在绝大多数强迫症患者中囤积并不是主要问题，且约80%的病理性囤积者并不符合强迫症的诊断[17]。神经影像学及遗传学研究显示，囤积障碍与强迫症有不同的生物学基础[15]。Meta分析显示常规的强迫症治疗对于伴囤积症状的强迫症患者效果明显差于不伴随囤积症状者[18]。囤积障碍对家庭、社会影响较大，但很少有人会因“囤积”就医[16]。因此DSM-5将囤积障

碍作为新的疾病类型呈现，以引起重视。

人群调查结果显示，囤积障碍的诊断标准具有较高的信度和效度，更重要的是对正常囤积行为的误诊率较低[19]。根据DSM-5诊断标准，囤积障碍的患病率约为1.5%[20]。

3.2 引入“自知力（insight）”标注约2%～4%强迫障碍患者缺乏自知力[21]，且自知力与疾病的严重程度、持续时间、共病以及治疗效果均相关[22]。因此DSM-5在强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍中引入了“自知力”这一标注。在DSM-5中，自知力分为伴良好或一般的自知力、伴差的自知力和缺乏自知力/妄想信念三个等级。若强迫障碍患者存在妄想信念，根据DSM-IV诊断标准，则会被诊断为妄想障碍，但根据DSM-5的诊断标准，则给出患者强迫障碍的诊断并标注缺乏自知力/妄想信念。

3.3 强迫障碍增加“抽动症相关（tic-related）”标注强迫障碍与Tourette综合征存在共同的遗传基础，共病率较高[23]。DSM-5将“与抽动症相关”作为强迫障碍的标注。是否与抽动症相关直接影响临床的治疗策略，若仅有强迫障碍，治疗时可单用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective se⁃rotonin reuptake inhibitors，SSRIs），但合并抽动症，则需添加抗精神病药物[24]。

3.4 其他变化在DSM-5中拔毛癖（拔毛障碍）和抓痕（皮肤搔抓）障碍不再属于冲动控制障碍疾病，躯体变形障碍从躯体形式障碍中分出，考虑到它们与本章其它疾病在症状学、遗传学等方面的共性而归为一章[17]。

4 孤独症（自闭症）谱系障碍（autism spectrum dis⁃order）

DSM-5将广泛性发育障碍中的孤独症、阿斯伯格综合征、儿童期瓦解性障碍、非特定的广泛性发育障碍统一归类为孤独症（自闭症）谱系障碍[25]。因为这4种疾病的区分不明确，同一个患者由不同医生诊断可能会得到不同的结果，据统计至少有12%的患者曾被误诊[26]，且这些疾病具有共同的生物学基础[27]。因此，DSM-5将其视为一类疾病。新标准下孤独症谱系障碍的患病率变化不大[25]，诊断标准特异性较好，易被临床医师使用，重测信度可（κ= 0.69）[28]。DSM-5作此修改也是呼吁医师不再过多关注诊断，而要重视治疗。

4.1 取消“3岁前起病”的条目很多研究均已证明在孤独症被确诊之前的一段时间内患者已存在症状，且从家长发现孩子存在早期异常到明确诊断通常经历很长时间[29]，并且部分患者可能到青春期或成年时才发病。因此，在DSM-5中取消了“3岁前起病”规定，这一改变体现出孤独症的患者群不再单针对儿童期起病者。但这可能会使孤独症的患病率增高。

4.2 将3条核心症状并为2条在DSM-IV中，孤独症的诊断标准包括社会交往障碍、沟通障碍、狭隘兴趣和刻板行为3条核心症状。研究提示社会交往障碍和沟通障碍反映的是同一个维度的损害[29]。因而在DSM-5中将社会交往障碍和沟通障碍合并为社会交流和社会沟通障碍。但是部分儿童仅存在社会交流的问题，因此DSM-5纳入了社交（实际的）交流障碍（social(pragmatic)communication disorders）这一新诊断，若患者仅存在社会交流方面的问题，则要给予社交（实际的）交流障碍的诊断。但需注意的是社交（实际的）交流障碍和孤独症的诊断不可同时存在。若患者既有社会交流的问题，又符合孤独症的其他诊断标准，则要单一用孤独症的诊断。

4.3 增加分级诊断DSM-5中提出基于社会交流和受限的重复性行为严重程度的评判标准，对于指导临床治疗和判断预后有显著意义，也体现个体化治疗的思想。

4.4 增加疾病标注孤独症谱系障碍患者常伴随其他疾病（如焦虑障碍、注意力缺陷多动障碍、语言障碍、智力损害等）的症状，因此在DSM-5中要求给出是否伴随智力损害、是否伴随语言损害、是否与其他神经发育、精神或行为障碍有关的标注，给予临床工作者病因、治疗和预后的启示[30]，在必要时针对症状进行治疗。但应注意的是当症状符合相关疾病诊断标准时，要作出共病诊断。

4.5 其他改变DSM-5中不再使用阿斯伯格综合征、儿童期瓦解性障碍这两类诊断，但对此改变尚存争议。

5 小结

本文对DSM-5中四种谱系障碍的变化作了简要介绍。与DSM-IV相比，DSM-5更简洁，操作性强，与ICD系统趋于统一，更贴近临床；DSM-5也纳入多项生物学研究证据，注重疾病客观诊断和疾病谱的连续性。但对于DSM-5新诊断标准下的疾病类型，目前尚缺乏可靠的临床实践证据，无法给予经DSM-5诊断的患者有效可靠的治疗，对患者可能弊大于利，也可能会造成现有医疗资源的浪费。

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R749(

2015-01-12）

A（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.015

* 北京大学第六医院（北京 100191）

△ 北京大学中国药物依赖性研究所