马德拉斯运动神经元病的临床特点分析

何若洁石磊叶城辉戴佳颖梁银杏卢锡林姚晓黎

·论 著·

马德拉斯运动神经元病的临床特点分析

何若洁*石磊△叶城辉※戴佳颖*梁银杏☉卢锡林*姚晓黎*

目的探讨马德拉斯运动神经元病（Madras motor neuron disease,MMND）患者的诊断要点、鉴别诊断及治疗方法，提高对MMND认识。方法回顾性分析3例MMND患者的临床资料，与国外MMND患者在临床特点上进行比较，并复习相关文献。结果本组3例患者均中青年起病，主要的临床表现为多组脑神经支配肌受损和肢体的无力、萎缩。其中双侧面肌无力和萎缩、构音障碍最为常见，2例出现舌肌萎缩及震颤，1例有吞咽困难。肢体无力和萎缩上肢较下肢常见。所有患者均有上运动神经元损害的体征。血清肌酸激酶增高1例。肌电图均表现为广泛神经源性损害。临床上MMND应与肌萎缩侧索硬化、肯尼迪病、Brown-Vialetto-van Laere综合征等相鉴别。静脉注射丙种球蛋白可能对MMND有一定疗效。与国外患者相比，本组患者以对称的面肌无力起病较常见而无听力损害。结论MMND通常表现为累及四肢、面部及球部肌肉的无力萎缩、锥体束征和听力损害。我国MMND患者与国外患者在某些临床表现上略有差别。

运动神经元病 马德拉斯运动神经元病 临床特点 肌电图

马德拉斯运动神经元病（Madras motor neuron disease,MMND)是一种青年起病的运动神经元病（motor neuron disease,MND)的特殊类型，在所有MND当中约占0.9%～3.7%[1-2]，最早于1970年由Meenakshisundaram等[3]进行描述。此后的几十年间，关于MMND的病例报告已超过了150例，其中绝大多数来自于印度南部，只有极个别病例来自其他国家，中国也有1例报道。MMND目前尚无统一的诊断标准，主要以肢体远端的无力和萎缩，累及面部和球部肌肉，听力损害和锥体束征为临床特征。国内对该病的认识较少，很可能使得我国MMND患者因误诊或延迟诊断而导致实际报道数偏低。为进一步了解MMND在诊断、鉴别诊断和治疗上的特点，本研究对在我科就诊的3名患者的临床和肌电图特点进行分析，从而提高对MMND诊断和治疗的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象2010年6月～2014年6月于中山大学附属第一医院神经科门诊及住院治疗的3例MMND的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集并记录患者的性别、年龄、发病年龄、起病至确诊时间、家族史、起病部位、颅神经受累表现、肌力、肌萎缩、腱反射、病理征、实验室检查（包括血清肌酶、脑脊液生化及常规、肿瘤标志物、甲状腺功能）、肯尼迪病（Kennedy Dis⁃ease,KD）的AR基因片段分析，以及治疗经过和疗效。

1.2.2 神经电生理检查 采用肌电图仪进行常规针极肌电图（EMG）检测。主要检测双侧咬肌、胸锁乳突肌、拇短展肌、T8脊旁肌、胫前肌和股直肌、。检测项目包括静息状态时自发电位，轻度收缩时运动单位动作电位（motor unit action potential, MUAP）的时限、波幅和大力收缩状态时的募集电位。静息状态下同一块肌肉出现2处以上纤颤电位或正锐波，重收缩时募集电位为混合-单纯相或混合相判定为异常。神经传导速度检查包括正中神经、尺神经和胫神经的运动神经传导速度、复合肌肉动作电位、感觉神经传导速度及F波检测。

2 结果

2.1 临床特点3例MMND患者中2例为女性，1例为男性，发病年龄20～37岁，起病至确诊时间24～36个月。所有患者均无明确家族史。以双侧咀嚼肌无力起病者2例，另一例以双下肢近端无力起病。所有患者均有不同程度的颅神经损害，其中以双侧面肌无力和萎缩、构音障碍最为突出。1例患者在较短时间内出现严重的饮水呛咳和吞咽困难。舌肌萎缩及震颤2例。所有患者均可见四肢及躯干的肌肉无力和萎缩，上肢无力较下肢严重，双上臂和前臂肌肉、手部肌肉萎缩较常见，1例出现呼吸肌无力。在锥体束征的表现上，所有患者均可引出病理征，1例出现双下肢腱反射亢进。例2出现血清肌酸激酶（creatine kinase, CK）和乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase,LDH）升高。在脑脊液、肿瘤标志物及甲状腺功能检测中全部病例均正常。例2的AR基因片段分析正常。治疗上，例1曾多次行丙种球蛋白冲击，但病情进展较快并死于呼吸衰竭。其余2例患者曾接受营养神经和改善能量代谢的治疗，症状无明显改善（见表1）。

2.2 神经电生理结果3例患者所检测肌肉均见慢性及进行性失神经电位，提示广泛神经源性损害，结合感觉神经传导速度正常，考虑脊髓前角细胞和脑神经核损害可能性大。病例1，左拇短展肌、胫前肌、胸锁乳突肌、左T8脊旁肌静息状态见纤颤电位及正锐波，轻收缩时运动单位平均时限

增宽、波幅高，最大用力混合相。左正中神经运动传导速度稍减慢，左腓神经F波潜伏期延长。感觉神经传导速度正常；病例2：左咬肌、T8脊旁肌、胸锁乳突肌、拇短展肌、胫前肌、右股直肌静息状态见纤颤电位及正锐波，运动单位平均波幅增高、时限增宽，重收缩时均见巨大电位。所测神经传导速度正常；病例3：双拇短展肌、小指展肌、右胸锁乳突肌、胫前肌静息状态见纤颤电位及正锐波，轻收缩时运动单位平均时限增宽、波幅增高，重收缩时运动单位电位发放减少，均见巨大电位，最大用力混合相。所测神经传导速度正常。

3 讨论

MMND是一种较罕见的MND亚型。虽然大部分患者集中在印度南部地区[2,4]，但随着越来越多的病例报告来自中国[5]、泰国[6]、韩国[7]、土耳其[8]、意大利[9]等其他国家，而且我们所报道的3例患者均来自中国汉族人群，与印度人口无亲缘关系，提示该病可能并非印度地区所特有。

表13 例MMND患者的临床特点

目前对于MMND诊断标准尚无定论，其诊断要点主要包括第Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、和Ⅻ对脑神经受累所致面部和球部肌肉无力伴萎缩、神经源性听力损害，以及进行性的四肢肌肉无力和萎缩、上运动神经元损害体征，肌电图提示慢性和进行性失神经电位。脑神经受损的表现中，双侧面肌无力和萎缩约见于50%的患者[2,4]，其他个案报道中因咀嚼肌无力导致进食困难的情况也十分常见，但以此为首发症状者相对较少[7-8,10-12]。有趣的是，本研

究中2例女性患者均以双侧咀嚼肌无力为首发症状，随着病程的进展3例患者均出现双侧面肌无力伴萎缩，因此，对称的面肌无力和萎缩可能对我们临床上早期诊断MMND具有重要的参考价值。神经源性的听力损害大约出现在33%～90%的MMND患者[2-4]，某些情况下患者无听力下降的主诉，仅仅通过纯音听阈测试等检查发现异常[10]。Gourie-Devi[2]和Massa等[9]也有关于MMND患者听力正常的报道，说明听力损害不一定是诊断MMND的必备条件。本文患者在病初或病程进展中均无听力下降的主诉，听力粗测未见异常，未进一步行听阈测试和诱发电位等检查。在构音障碍、舌肌萎缩及震颤等后组颅神经受损表现上，本研究患者与国外一致。

肢体的无力和肌肉萎缩是MMND另一主要临床特征，通常上肢受累较下肢常见，而上肢远端肌肉无力和萎缩的程度较近端显著[2,4]。绝大多数MMND患者存在上运动神经元损害体征。本文3例患者均能引出病理征，其中1例出现双下肢腱反射亢进，同样的现象在Shankar[12]的研究中有报道，而Nalini也发现双下肢（87.1%）腱反射活跃或亢进的情况较双上肢（50.8%）多见。MMND的血液生化指标基本正常，未见血清CK升高的报告。例2患者的血清CK和LDH明显升高，这一现象的机制尚不清楚。所有患者的肌电图均表现为广泛神经源性损害，与典型的MMND肌电图表现相符[2]。

临床上MMND应注意与MND其他类型如肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）、KD及Brown-Vialetto-van Laere综合征等进行鉴别。MMND在肢体的无力萎缩、球麻痹症状、锥体束征和肌电图的表现上与ALS相近，但ALS一般不会出现面肌无力和萎缩、听力受损的症状，发病年龄较MMND晚[13]。例2患者为青年男性，有四肢近端的无力和萎缩、舌肌萎缩伴血清CK增高，曾被疑诊为KD，但进行AR基因检测发现CAG重复数在正常范围内。最近发现MMND患者也可以出现口周及面部的肌束颤动[10]，与KD的典型表现十分相似。因此对于有明显的舌肌萎缩及震颤、面肌颤动、肌酶升高的MMND可行AR基因片段分析检测排除 KD可能[14-15]。Brown-Vialetto-van Laere综合征通常在女性中发病率较高，约50%患者具有明显家族史（大多数为常染色体隐性遗传），锥体束征较MMND少见等有助于与MMND相鉴别[16]。目前MMND发病机制尚不明确，曾有研究发现炎症可能在MMND的发病中占主导地位[12]。静脉注射丙种球蛋白（inreavenous immunoglobulin, IVIG）可能具有一定的治疗效果[5]。

总之，我国MMND患者主要临床表现为双侧面肌无力伴萎缩、球麻痹症状和肢体的上下运动神经元瘫痪，与国外患者的表现相似但略有差别。临床上应注意与其他MND类型进行鉴别。由于目前缺乏确切的诊断标准，MMND一些特征性的临床表现可能有助于我们进行早期诊断。由于本研究病例数较少，还需要更大样本的病例资料进一步验证。

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The Clinical Features of Madras motor neuron disease.

HE Ruojie,SHI Lei,YE Chenghui,DAI Jiaying,LIANGYinxing,LU Xilin,YAO Xiaoli.Department of Neurology，The First Affiliate Hospital，Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China.Tel：020-87332200.

ObjectiveTo describe the clinical features,differential diagnosis and therapeutic method of Madras motor neuron disease(MMND)to improve the understanding of MMND.MethodsWe retrospectively summarized the clinical data of 3 MMND patients.and conducted the related literature review to compare the similarities and differences on clinical features between our cases and foreign MMND patients.ResultsPatients in the present study were adult-on⁃set without definite family history.The main manifestations were multiple lower cranial nerve palsies along with weakness and wasting of proximal limbs.Bifacial palsy and dysarthria were most presented in patients,while definite hearing im⁃pairment was rarely seen.Two patients had fasciculation and atrophy in tongue and one presented with dysphagia.Weak⁃ness and atrophy were more frequently presented in upper extremities than in lower limbs.All patients had signs of upper motor neuron damage.The level of creatine kinase(CK)moderately increased in one case.Electromyography(EMG)de⁃tected a widespread neuronal damage in all patients.MMND should be differentiated from Amyotrophic Lateral Sclerosis, Kennedy Disease and Brown-Vialetto-van Laere Syndrome.Intravenous immunoglobulin therapy showed effective in some cases to some extent.Compare to foreign MMND patients,bifacial weakness at onset was more frequently presented

Motor neuron disease Madras motor neuron disease Clinical feature Electrophysiology

R744.8

A

2014-11-10）

（责任编辑:李立）

图1 患者初诊时腰骶椎MRI。A:MRI平扫示骶管内见团片状异常信号影，T1WI呈稍低信号（箭头所示）。B:T2WI呈不均匀稍高信号（箭头所示）。C:MRI增强扫描示于右侧髂骨翼前方形成肿块，病灶内不均匀轻度强化（箭头所示）。D：MRI增强扫描示肿块延伸至骶管前方及后方，病灶内不均匀轻度强化（箭头所示）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.006

☆ 国家自然青年科学基金项目（编号：81100936）；广东省自然科学基金资助项目（编号：S2011010004860）；广东省重大科技专项（编号：2011A080300002）；广东省科技计划项目（编号：2013B021800274）

* 中山大学附属第一医院神经科,教育部国家重点学科,卫生部国家临床重点专科,广东省重大神经疾病诊治研究重点实验室

△ 中山大学附属第一医院重症医学科神经外科ICU

※ 中山大学附属第一医院老年病科

☉中山大学附属第一医院神经电生理室

in our patients,but hearing impairment was absent.ConclusionThe clinical features of MMND include weakness and at⁃rophy of limbs,involvement of facial and bulbar muscles,pyramidal dysfunction and hearing impairment.Some clinical manifestations of our patients are different from foreign MMND patient.