高脂血症从痰瘀论治探讨

张至惠

(河南省驻马店市中医院,463000)

高脂血症从痰瘀论治探讨

张至惠

(河南省驻马店市中医院,463000)

高脂血症;痰瘀;理论研究

高脂血症是由于人体脂肪代谢机能失调,致使体内血液中血脂成分异常增高的中老年常见病、多发病,又是形成动脉粥样硬化(AS)的主要因素,而AS则是多种心脑血管疾病的物质基础和主要危险发病因素。近年来,随着人们生活方式和饮食结构的改变,该病患者逐年增多,且趋向年轻化。探讨本病形成的病机及证治规律日显重要。笔者就有关论点分述如下,敬请同道斧正。

高脂血症的主要病机

中医学认为,嗜食膏粱厚味或长期精神不良刺激,久之必致脏腑功能受损,特别是脾胃功能受损,脾失健运则升清降浊无权,水谷精微不布,膏脂不化,留滞为痰,痰湿内阻,血行不畅,则易导致瘀血内生,痰瘀互结,阻遏清阳,清阳不升,浊阴不降则发生眩晕、疼痛。高脂血症的临床表现虽然很多,但常以眩晕、疼痛为首先症状,且以眩晕、疼痛为特征贯穿疾病的始终。眩晕、疼痛的形成与痰瘀的产生密切相关。朱丹溪提出“无痰不作眩”。《黄帝内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒”。痰饮阻遏清阳则发眩晕,瘀血阻滞脉络“不通则痛”。痰饮、瘀血的产生过程又互为因果,痰饮内阻,血行不畅易致瘀血内生;瘀血阻络,气化不行,留滞而为痰饮。因此,“痰瘀互结,阻滞脉络”为高脂血症的主要病机。

高脂血症的论治

1.治痰为主,宜健脾燥湿化痰:痰的生成与五脏六腑的整体功能失调有一定关系,但与脾的关系最为密切。脾胃受损,健运失职致水谷不能化生精微,输布周身,膏脂不化,聚湿成痰,痰阻经络,清阳不升,浊阴不降,形成晕、痛。《医学心悟·眩晕》曰:“有痰湿壅遏者,书云头旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白术天麻汤主之。”症见头晕且痛,头重如裹,胸脘痞闷,肢体湿重,平素嗜食肥甘,久坐多卧,形体肥胖,舌质淡红,苔白腻,脉濡。以痰浊标实为主,多见于高脂血症的初期或中期。治宜健脾燥湿,化痰降浊。常用半夏白术天麻汤加减治之。

案例:患者某,男,53岁。发病节气:2011年处暑后4d。主诉:头晕时痛反复发作2年,加重5d。该患者2年前不明原因出现头晕头痛,时发时止,自行减轻,未行治疗。5d前因劳累后头晕加重,伴恶心呕吐,视物旋转,为求中医治疗来诊。现在症见:头晕头痛,恶心呕吐,心烦健忘,舌质淡红,苔白腻,脉滑。辅助检查:甘油三酯2.5mmol/L,总胆固醇6.3mmol/L。多普勒显示:①脑动脉硬化;②双侧中动脉及前动脉血流缓慢。中医诊断:眩晕,痰浊中阻型;西医诊断:高脂血症。证属忧思太过伤脾,脾失健运,聚湿生痰,气机不畅,气滞痰阻,浊阴上逆所致。治以健脾燥湿、化痰降浊和胃。方选半夏白术天麻汤加减。半夏20g,白术20g,天麻20g,茯苓15g,陈皮10g,党参15g,砂仁10g,节菖蒲15g,泽泻15g,薄荷6g,炙甘草10g。10剂。水煎服,每日1剂,日2次。二诊:服上药后症状减轻,苔转薄白,脉弦细,守一诊方加当归15g,茵陈15g。10剂,每日1剂。三诊:服药后头晕头痛明显减轻,余无不适,守原方10剂,每日1剂,嘱服汤药后,接着服香砂养胃丸9g,日3次,时间2个月。病情稳定,复查血脂在正常范围。

按:明代李东垣《兰室秘藏》“痰唾稠黏……眼黑头眩,恶心烦闷……目不能开,如在风云中……主以半夏白术天麻汤”。并说:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除”。元代朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说。方中半夏、白术、茯苓、陈皮、砂仁健脾燥湿化痰,治病本为主;天麻、党参、节菖蒲、泽泻、薄荷利湿降浊、醒脑开窍以治其标。后期以香砂养胃丸健脾理气化湿而收功。

2.治瘀为主,宜疏肝理气化瘀:高脂血症血瘀的形成与肝失条达关系密切,肝气喜条达而恶抑郁,肝气郁结,气机阻滞,气行则血行,气滞则血滞,瘀阻清窍则清阳不升,浊阴不降形成晕、痛。《医学正传·眩晕》曰:“外有因坠损而眩晕者,胸中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清经,以散其瘀结。”表现为头晕头痛,痛如针刺样,面色晦暗,眼眶发黑,舌质黯红或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩,以血瘀标实为主,多见于高脂血症中期。治瘀必须与疏肝理气相结合,以期达到“疏其血气,令其调达,而致和平”的目的。治则疏肝理气,活血化瘀。常选血府逐瘀汤治之。

案例:患者某,男,58岁。发病节气:2012年立夏后6d。主诉:头晕头痛反复发作1年余,加重3d。1年前不明原因出现头晕头痛,重则视物旋转,闭目减轻,经休息后病情缓解,未行系统诊治。3d前因生气后上述症状加重,休息后病情未缓解而来诊。现在症见:头晕头痛,时有耳鸣,痛如针刺,面色晦暗,倦怠无力。舌质黯红,苔薄白,脉弦涩。辅助检查:甘油三酯2.3mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。多普勒显示:双侧大脑前动脉供血不足。中医诊断:眩晕,瘀血阻络型;西医诊断:高脂血症。证属怒气伤肝,肝气郁结,气机不畅,血脉痹阻清窍,脑窍失养。治则:疏肝理气,活血化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减,药用:当归15g,生地黄15g,桃仁12g,红花10g,赤芍20g,枳实12g,柴胡10g,川芎15g,桔梗12g,川牛膝12g,地龙15g,延胡索15g,甘草8g。10剂,水煎服,每日1剂,日2次。二诊:服药后头晕头痛减轻,但不明显,舌脉如前。守原方加土鳖虫15g,丹参15g。10剂,每日1剂。三诊:服药后头晕头痛明显减轻,耳鸣除,面色转红润,舌质淡红,苔薄白,脉弦。守原方10剂,嘱汤药后接着服血府逐瘀片6片,每日3次,坚持2个月后复查血脂正常,病好如初。

按:《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉……”肝气郁结,气机不畅,横逆克脾,脾失健运,饮食不能化生精微,聚湿成痰浊,痰浊瘀滞经脉,经脉不畅,发为脉痹,痹阻清窍则发为晕、痛,可见肝气郁结是高脂血症的主要病机,治则疏肝理气,活血散瘀通络。方中柴胡、枳实、当归、延胡索、桔梗、牛膝有疏肝理气、调畅气机作用;桃仁、红花、生地黄、赤芍、川芎、地龙活血散瘀,祛痰生新。二诊加土鳖虫、丹参增强破瘀之力则疗效明显,后期仍以血府逐瘀片而收功。

3.痰瘀同治,宜健脾疏肝,滋养肾精:痰瘀的形成与肝脾肾三脏功能失调密切相关。高脂血症早期主要是肝失条达,脾失健运,后期主要为肾精亏虚,因此在疏肝健脾同时,应注意调补肾精。若肾精亏虚则髓海不足,既不能荣养脑窍,亦不能强筋健骨。《类证治裁·眩晕》曰:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升;或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,或由病后精神未复,阴不吸阳,以至目昏耳鸣,震眩不定”。主要表现为形体偏瘦,头晕头痛,耳鸣,记忆力减退,口干咽燥,肢体麻木,腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数。治则滋养肝肾,化瘀通络。方选地黄饮子加减治之。

案例:患者某,男,72岁。发病节气2012年立冬后3d。主诉:头晕头痛反复发作5年,加重2d。5年前不明原因出现头晕头痛,时轻时重,时有耳鸣,未行正规治疗。近2d因劳累后上述症状加重,遂来我院就诊。现症:头晕头痛,耳鸣,心烦健忘,口干咽燥,肢体麻木无力,舌质红,苔少干,脉细涩。测BP150/90mmHg,辅助检查:甘油三酯2.5 mmol/L,总胆固醇6.6 mmol/L,低密度脂蛋白3.78 mmol/L。脑CT示:①轻度脑萎缩;②脑白质脱髓鞘。中医诊断:眩晕,肾精不足型;西医诊断:高脂血症。证属肝肾阴虚,痰瘀互结,阻塞脉络,脑窍失养。治则:滋养肝肾,化痰散瘀,通络开窍。方选地黄饮子加减。药用:生地黄、熟地黄各25g,山萸肉15g,巴戟天12g,石斛12g,肉苁蓉15g,肉桂6g,白茯苓15g,麦冬15g,节菖蒲20g,炙远志12g,龟板20g,水蛭15g,甘草6g。10剂。水煎服,每日1剂,每日2次。二诊:服药后头晕痛,耳鸣减轻,药已对症,守原方加何首乌15g,炒山楂15g,10剂,每日1剂。三诊:服药后肢体麻木,口干咽燥除,舌质淡红,苔薄白,脉细,药已对症,守原方10剂,每日1剂。四诊:服药后患者自我感觉良好,为巩固疗效,给予杞菊地黄丸15粒,每日3次,坚持服3个月。复查一切正常。

按:《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧。”此患者年事已高,病程较长。CT显示:脑萎缩,有明显脑髓不足表现。治则滋养肝肾,化痰散瘀,通络开窍。方中生地黄、熟地黄、山萸肉、巴戟天、石斛、肉桂、肉苁蓉、龟板、麦冬均滋养肝肾、补肾精,为治本主药;白茯苓、节菖蒲、炙远志、水蛭化痰散瘀、通络开窍以治标。后期以滋养肝肾的杞菊地黄丸收功。

在高脂血症发病过程中,有偏于痰,有偏于瘀,但痰瘀同病较多见。痰瘀同治应根据患者具体情况,辨别孰轻孰重,孰先孰后,孰主孰次,孰急孰缓等以区别对待。以痰证为重为急,当以治痰为主,反之亦然。有因痰致瘀,则以治痰为主,兼顾治瘀。若因瘀致痰,则以治瘀为先,兼顾治痰。总之,化痰祛瘀作为基本治则贯穿于高脂血症的全过程。抓住主证,化解次证,结合寒热虚实,寒则宜温,热则宜清,虚则宜补,实则宜泻。对活血化瘀药无效的“瘀证”,治疗中加理气化痰药,对于理气化痰无效“痰证”,宜加活血化瘀药,以求达到良好的治疗效果。此外,还应结合现代药理研究选用具有降脂作用的药物,如大黄、何首乌、山楂、决明子、泽泻、丹参、黄精、蒲黄、茵陈等以提高疗效。

高脂血症的预防

改善饮食结构,加强体育锻炼。高脂血症有一个很重要的原因,是嗜食肥甘,这也是滋生痰湿的源泉。所以注重饮食结构的改善,清淡为主,低脂低热量,合理调配。要从现在做起,从青少年做起。加强体育锻炼,以预防痰浊生成。若发现有征兆应及早治疗,防微杜渐。

调畅精神情志,建立良好的心理素质,长期高度的不良精神刺激,情志不舒是高脂血症的另一个致病因素。精神因素的调节不容忽视。做好思想工作,充分调动病人的积极性,正确对待客观事物,解除思想顾虑,“喜怒忧思悲恐惊”七情适中而无过度,培养良好的心理素质,以防气血瘀滞,痰浊内生,防患于未然。

2014-11-02)