王玉芬治疗腹泻型肠易激综合征的经验

刘 丹

(北京市通州区宋庄卫生院,101118)

王玉芬治疗腹泻型肠易激综合征的经验

刘 丹

(北京市通州区宋庄卫生院,101118)

王玉芬;肠易激综合征;腹泻型;治疗经验

腹泻型肠易激综合征是一种常见的肠功能紊乱性疾病。导师王玉芬教授对此病的病机及治法有独特的认识,积累了丰富的临床经验。现将导师治疗经验整理成文。

揆度病机,立足肝郁脾虚

腹泻型肠易激综合征属于中医“痛泻”范畴。综述各家报道,病机无外脾胃虚弱、肝气郁滞、肾阳不足、心神失养与瘀浊互结。总因饥饱失常,劳倦过度,心力耗伤,情志失和,或久病缠绵,致脾胃虚弱而发病。其中脾土肝木相克,当肝木过旺即出现“木乘土”,或脾土虚弱时出现“土虚木乘”的病理变化,故以肝脾为本病病变核心。正如张景岳所言:“凡遇怒气便做泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾两脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。使脾气本强,即有肝邪,未必能入,今既易伤,则脾气非强可知矣”(《景岳全书·泄泻》)。再从症状分析,吴昆明确指出:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚。脾虚肝实,故令痛泻”(《医方考》)。

秉承古训,导师认为本病的基本病机为肝失疏泄、脾失健运,肝郁脾虚是其主要病理基础。病之初期肝郁气滞,横逆犯脾,则升降失职,清浊不分,发生泄泻;反复发作腹泻可导致脾肾不足。结合现代生活节奏过快,作息失于规律,情绪舒解不利,而致肝气乘脾。本病患者常在情志变化时症状加重或诱发是最直接的证明。在治疗时还强调情志刺激不仅伤及肝脾,日久还会导致心肾不交,出现失眠、心悸、焦虑等症状。

灵活辨治,主推痛泻要方

基于肝郁脾虚的病机,王玉芬教授主要采用疏肝健脾之法,抑木扶土,畅气机,和脾胃,并将此治法贯穿治疗的始终。治疗的基本方选用痛泻要方。该方为《景岳全书》所载,方中白术补脾健中燥湿以治土虚为君,白芍柔肝缓急止痛为臣,《汤液本草》中有“腹中虚痛,脾经也,非芍药不能除”,且味酸能养肝血,符合“肝苦急,急食酸以缓之”;防风可搜肝气而疏肝郁,升阳气而醒脾,且有风能胜湿之功,东垣谓防风“若补脾胃,非此引用不能行”;陈皮辛温理气燥湿醒脾,尚能行气止痛。诸药配合,可收柔肝健脾、化湿止泻、理气止痛之功。

具体应用时,王玉芬教授在用量上强调白术、白芍重用,一般炒白术30g,炒白芍30g,防风10g,陈皮10g。

王玉芬教授强调主方,又重视随症加减。若腹泻表现于餐后(特别是早餐后),腹痛即泻,排便不畅,脘腹胀满,胸闷纳呆,四肢倦怠,舌苔腻浊,为湿盛之象,则在痛泻要方的基础上加用厚朴、藿香、泽泻、薏苡仁等芳香醒脾、燥湿化浊之品;湿热重,排黏液便,里急后重,苔黄腻者,则加黄连、黄柏、苦参等以清热燥湿;对腹痛明显者,加用延胡索、香附、木香等理气止痛;痛有定处,加威灵仙;腹胀明显者,加枳壳、紫苏梗、乌药等以理气消胀;腹泻明显者,加芡实、山药、乌梅、诃子等加用健脾利湿、收涩止泻之品;腹部隐痛,喜得温按,兼有虚寒象者,加干姜、肉桂、吴茱萸、小茴香等温中散寒;对脾虚溏泄,神疲乏力者,加党参、黄芪、茯苓、黄精等健脾益气;腹中雷鸣,漉漉有声,属饮停胃肠者,加白术、泽泻、法半夏、干姜祛痰消饮之品;对于久泻,大便次数较多,肛门下坠感,腹冷胀满者,可适当加入少量温涩药,如煨诃子、乌梅、补骨脂、肉豆蔻、焦山楂等,并多与升提脾阳理气之品合用,选用升麻、葛根、柴胡等升提阳气之品,使其涩而不滞,无闭门留寇之弊。如腹痛,按之加重,舌质瘀暗,有夹瘀者,则在基础方中加丹参、五灵脂、蒲黄以化瘀。

伴有失眠多梦、心烦焦虑等心神失常表现者,王玉芬教授强调用调心安神之法。常于基本方中加用合欢花、合欢皮、远志、酸枣仁、浮小麦等调心安神之品。其中尤其喜用合欢花,因此药既入肝经又可入心经,既可解郁又可安神,是调心安神之佳品。还注重针对引起心神失常的病因进行治疗,如由于心阴亏虚而出现心烦失眠、多汗等症状时,可选用百合、生地黄等养心安神。

针对本病的慢性复发性特点,一旦症状得以控制,进入缓解期,腹痛消失,或偶有腹部不舒,大便日解1～2次,基本成形,一般舌苔薄,脉弦,王玉芬教授多用逍遥丸配合六君子丸善后,每日各服1～2袋,连服3个月。

因人制宜,注重心理疏导

本病是一种慢性心身疾病,长期不愈多与患者的不正常认知有关。针对此类患者,在应诊时,王玉芬教授非常重视对其进行认知干预。耐心听其讲述病情,向其做细致的解释,让患者明白本病是良性疾病,不会癌变,不影响寿命,不用手术,预后良好,以解除其精神负担,提高信心,积极配合调治。

饮食是本病的重要诱发因素,王玉芬教授尤其重视对患者的饮食指导。嘱咐少食辛辣刺激油腻生冷之品,避免饮食过量,避免酒及咖啡因的摄入,尽量少食精制面粉和人工食品,多食清淡易消化之物,保持良好的饮食习惯。

此外,王玉芬教授很注重心理行为干预。应诊时,通过详细的问诊交谈,积极寻找每个患者身上可能存在的社会心理行为刺激因素,并耐心细致地讲解去除这些因素在治愈本病的重要作用。鼓励患者保持良好的心态,保证足够的睡眠和规律的起居。通过指导,很多患者取得了很好的疗效。

验案举隅

患者某,男,34岁。初诊日期:2013年9月26日。10年来腹泻腹痛反复发作,多因情绪紧张、食用生冷刺激性食物或遇凉后诱发,每日排便3～6次,大便呈稀水或糊状,有黏液,无脓血,偶有不消化饮食,排便不畅,伴有便前腹胀痛、便后缓解,1～2日症状可自行缓解,1周后又复发。平素性情急躁,工作压力较大,无畏寒肢冷,食欲可,时有睡眠不实,多梦易醒,舌淡红偏暗,多裂,苔薄白,有花剥,脉沉弦小滑。曾行胃镜、结肠镜等检查均未见明显异常,先后在北京各大医院就诊,服药期间均有减轻,停药即复发。王玉芬教授复习既往病历,综合病史及症状特点,诊断为IBS。辨证为肝郁脾虚,立法柔肝健脾,化湿止泻,理气止痛。处方:炒白术30g,炒白芍30g,防风10g,陈皮10g,补骨脂10g,乌梅10g,五味子10g,炮姜6g,焦山楂20g,厚朴10g,木香10g,生蒲黄(包煎)10g,茯苓30g,炒酸枣仁30g,煅牡蛎(先煎)30g,炙甘草10g。服用7剂。并向患者耐心讲解本病的基本知识,嘱放开心境,避免进食生冷辛辣饮食,注意腹部保暖。

二诊:2013年10月10日。服上药后大便减为每日1行,成形。服药期间因受凉曾有反复,但仅腹泻1次,腹痛轻微,腹胀明显减轻,睡眠改善,性情转为平和,近1周未服中药症状也未反复。舌淡红,苔薄白,脉沉弦小滑。肝郁脾虚征像明显缓解。上方去乌梅,加石榴皮15g,加强固涩止泻的作用,再服14剂。

三诊:2013年10月31日。服上药后大便每日1行,成形,进食生冷或辛辣食物后仅有腹部不适,大便正常,且停药1周未见反复。舌淡红,苔薄白,脉弦。上方加诃子15g,嘱继服7剂巩固。半年后电话随访,大便正常,病情未复发。

2015-01-16)