脑静脉血栓血管造影及介入治疗的临床体会

郑大勇

（吉林省第四人民医院，吉林 长春 130000）

脑静脉血栓血管造影及介入治疗的临床体会

郑大勇

（吉林省第四人民医院，吉林 长春 130000）

目的 本文探讨脑静脉血栓血管造影诊断及介入治疗的方法。方法 回顾11例因脑梗死入院经头部MRV检查后发现静脉异常改变，分析其临床症状及病因，并总结介入治疗方法。结果 11例患者出院前均测cSF压力正常，DSA或MRV检查证实静脉窦主干通畅。3例行局部静脉窦溶栓、机械性破栓治疗，出院前DsA检查证实静脉窦主干通畅，皮层静脉和深静脉恢复正常。随访3～6个月，MRI或DSA示均无复发。结论 结合脑静脉血栓的临床症状及脑血管造影影像学表现，并辅以病因分析能对本病作出准确的诊断，治疗原则动脉溶栓及抗凝、术后持续抗凝2周及对症治疗，其临床病症显著缓解。

脑静脉血栓；MRV；脑血管造影；溶栓；抗凝

脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一种特殊类型的脑血管疾病，与脑动脉血栓相比，发病率低。同时由于CVT发生部位、范围、程度、血栓进展速度、侧支循环的代偿能力以及皮层静脉系统变异等多种因素的影响，临床症状体征不典型和多变，诊断较为困难。近年来，CT、DSA、MRI、MRA等技术的广泛应用，CVT早期发现率及诊断率已有明显提高。颅内静脉窦血栓形成（CVsT）是一种少见的特殊类型缺血性脑血管病，由于本病临床表现缺乏特异性，误诊率、致残率及病死率均较高，预后往往不良。随着数字减影脑血管造影（DsA）和血管内介入治疗技术的发展，DsA可快速对CVST作出诊断，血管内介入治疗成为CVsT的有效治疗手段，大大降低了该病的病死率和致残率［1］。对2008年1月至2009年6月我院收治的11例cVsT患者进行DsA检查和血管内介入治疗，以评价其疗效和安全性。报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：选择2008年1月至2009年6月我院收治的cVsT患者1l例，其中男7例，女4例；年龄5～45岁，中位年龄27.0岁；病程10 h～10 d。11例患者均行凝血功能检查，全部正常者10例，呈轻度高凝者l例。影像学检查：CT或MRI检查考虑颅内静脉窦血栓形成8例，3例未见明显异常。

1.2方法

1.2.1手术操作：CT或MRI检查考虑颅内静脉窦血栓形成8例在全麻下进行，CT或MRl未见明显异常3例先在局麻下DsA检查，确诊后即全麻下介入治疗。均全身肝素化。

1.2.2数字减影脑血管造影：用Seldinger法行左侧股动脉穿刺，置5F鞘，行双侧颈内动脉、颈外动脉及椎动脉诊断性脑血管造影检查，根据动、静脉、导静脉、头皮静脉扩张以及静脉窦充盈、缺损情况确定颅内静脉窦血栓形成的范围及程度。并根据造影结果确定导管经过哪一侧颈内静脉进入颅内静脉窦。然后用seldinger法行右侧股静脉穿刺，置8F鞘，将8F导引管经股静脉插至血栓形成侧颈内静脉颅底水平，将同轴导管经导引导管插至间侧乙状窦内血栓近端，行静脉窦内造影，进一步明确诊断和指导治疗。

1.2.3局部静脉窦溶栓及机械性破栓：本组8例行局部静脉窦溶栓治疗，3例行局部静脉窦溶栓和机械性破栓治疗。将同轴导管在泥鳅导丝引导下超选到颈内静脉球处，在微导丝引导下将溶栓微导管送到病变远端。3例上矢状窦完全闭塞先行机械性破栓，在路图下将泥鳅导丝通过血栓部位，旋转导丝并反复抽拉，机械性切割血栓，用导引导管抽吸被冲刷下来的块，科间歇手推对比剂造影，证实血栓碎裂后，微导丝导引下将微导管头端送至血栓远端。以l万U/min的速度用注射器泵泵入尿激酶，术中应用尿激酶总量60～100万U。应用完尿激酶后复查脑血管造影，8例显示病变处静脉窦通畅情况满意，拔除导管鞘，继续给予抗凝治疗。3例经治疗病情改善不明显，静脉窦内留置微导管，固定导管及血管鞘，回神经科重症监护室，经微导管持续泵入尿激酶3万～5万U/h，同时进行肝素化，持续3～5 d，监测凝血功能，并据结果调整用量，维持外周血活化部分凝血活酶时间为正常值的2～2.5倍。每天行腰椎穿刺监测脑脊液压力，24～48 h后复查脑血管造影，若血管通畅满意，停止使用尿激酶，自然中和肝素后拔除导管鞘。若血管通畅不满意，继续予以溶栓，72 h复查造影，直至血管通畅。

1.2.4术后处理：术后每12 h皮下注射低分子肝素5000 U，共3～5 d。停用低分子肝素前2 d改用口服华法林持续抗凝治疗3～6个月，定期复查凝血功能，凝血酶时间（Prr）维持在25～30 s，Prr国际标准比值（INR）控制在正常值的（30±5）%。对于病因明确者，术后病情稳定后消除病因。出院后定期进行随访3～6个月，均行MRV或DsA检查。

2　结 果

本组11例患者DsA均提示静脉窦充盈缺损和栓塞的静脉窦不显影或显影不良，并HT观察到脑循环时间延长及丰富的深部引流静脉。其中上矢状窦、双侧横窦和直窦血栓形成3例，上矢状窦和一侧横窦（或乙状窦）血栓形成2例，单纯上矢状窦血栓形成1例，单纯一侧横窦或乙状窦血栓形成5例。其中8例仅行局部静脉窦溶栓治疗，术中和术后未发现与操作相关的并发症，出院前均测cSF压力正常，DSA或MRV检查证实静脉窦主干通畅。3例行局部静脉窦溶栓、机械性破栓治疗，出院前DsA检查证实静脉窦主干通畅，皮层静脉和深静脉恢复正常。随访3～6个月，MRI或DSA示均无复发。

3　讨 论

MRV被认为是对静脉窦血栓形成诊断和治疗后随诊观察的最理想的手段。与常规MRI检查比较，MRV可以显示静脉窦血栓形成的部位，程度和范围，为诊断提供的更为直观的依据，具有不受血栓形成时间的影响，并可经不同方向、角度旋转来观察静脉窦病变的优点，对CVT的早期诊断较MRI有一定的优势。

MRI+MRV检查的优势为可直接发现血栓以及颅内病变，如血肿、静脉性梗死等。CVST时，MRV的直接征象表现为发育正常的静脉窦高血流信号缺失或边缘模糊且不规则的较低血流信号；间接征象为由于静脉回流障碍，常见脑表面及深部静脉扩张、静脉血液淤滞及侧支循环形成。本组11例患者，MRV检查均有异常发现，诊断阳性率为100%。数字减影血管造影术（DSA）是诊断CVST的“金标准”［2］。但由于其难以鉴别静脉窦为外在压迫、先天发育不全及不能发现CVST时伴发的脑实质病变，且为有创性操作、价格昂贵，因此MRI+MRV检查逐渐成为CVST的最佳影像学诊断方法。

cVST是一种特殊类埕J的脑血管病，病因复杂，临床表现多种多样，误诊率高达50%，病死率较高。因此，提高对本病的诊断和及时有效的治疗非常必要。随着医学数字化影像技术的飞速发展，DsA技术得到广泛应用，DsA作为诊断颅内静脉窦血栓形成的金标准。血管内介入治疗成为CVST的有效治疗手段，大大降低了该病的病死率和致残率。CT和MRI作为CVST无创性检查起重要作用，但仍存在一定误诊率。DsA是诊断脑静脉窦血栓形成的最可靠方法。DsA全脑血管造影叮观察脑部札流动脉期、实质期、静脉期和静脉窦期的循环时，显示静脉窦充盈缺损或显影不良及其范围，诊断颅内静脉窦疾病，评价颅内静脉窦血栓形成的介入治疗效果。当临床高度怀疑颅内静脉窦血栓形成时，将DsA作为首选检［3］。以往静脉窦血栓的溶栓治疗多以全身静脉溶栓治疗为主，但因溶栓剂半衰期短，很快在体内灭活而不容易维持血药浓度，用量过大又易合并出血，疗效差。近年来，随着介入技术的发展，介入局部药物溶栓治疗取得了明显疗效。由于静脉窦血栓形成，全身溶栓药物多经侧支途径同流。血栓局部溶栓药物浓度很低。局部静脉窦溶栓治疗将微导管置于血栓内或血栓远端，进行缓慢持续溶栓治疗，可显著提高了血栓内溶栓药物浓度，增加静脉窦再通率。机械性破栓治疗增加静脉窦主干再通率，增加血栓与尿激酶接触面积，提高溶栓效率，多用于静脉窦完全不通，血栓形成时间较长，尿激酶溶栓效果不显著或伴有颅内出血，严格限制尿激酶使用的患者。但需注意机械性破栓导致静脉窦破裂穿孔的发生惮。对于伴有皮层和深部静脉血栓形成，随着闭塞的静脉窦主干再通，血栓的静脉窦内形成有效的循环通路，则溶栓药物便可能通过微循环到达静脉端血栓内，实现有效溶栓。亦有学者主张同时经动脉溶栓治疗［4］。为了尽量降低出血并发症，一旦实现闭塞静脉窦的部分再通，即停止溶栓，改用长期抗凝治疗。总之，DsA是诊断脑静脉窦血栓形成的最可靠方法，为静脉窦病变的介入治疗提供可靠的依据，并可评价CVT介入治疗效果；血管内介入治疗能使闭塞的静脉窦恢复再通，是颅内静脉窦血栓安全、有效的治疗手段。

［1］ 王志红.脑静脉窦血栓形成的临床和影像学特征［J］.脑与神经疾病2003，11（3）：176.

［2］ 李保民.多发性脑静脉和静脉窦血栓的诊断和溶栓治疗［J］.介入放射学，2009，18（3）：135.

［3］ 赵建法.动静脉联合介入治疗颅内静脉血栓［J］.中华临床医师，2012，6（21）：106.

［4］ 王建祯.颅内静脉窦血栓不同时期血栓性质动态变化［J］.中国神经精神疾病，2010，36（7）：423.

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1671-8194（2015）10-0170-02