成人肝移植术后细胞性移植物抗宿主病的临床表现与护理经验

曹海洋 吴晓峰*

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069）

成人肝移植术后细胞性移植物抗宿主病的临床表现与护理经验

曹海洋 吴晓峰*

（首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069）

本文回顾了8例成人肝移植术后细胞性移植物抗宿主病（GVHD）的临床表现，详细描述了此病的发病时间、发病特点、病程经过及预后，并介绍了本中心对GVHD患者的护理方法与经验，旨在加深对肝移植术后GVHD的了解。

肝移植；移植物抗宿主病；护理

移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是指移植物中的免疫活性细胞识别宿主的主要组织相容性复合物（MHC）抗原，进而增殖分化并对免疫抑制状态下宿主的组织和器官进行免疫攻击，所引发的全身性疾病。1988年Burdick［1］首次报道肝移植术后GVHD。目前公认的分类为细胞性（cellular）和体液性（humoral）两种［2］。与以自限性溶血为主要临床表现的体液性GVHD不同，细胞性GVHD表现为破坏性的多器官免疫反应［3］，后者为本文讨论内容（下文简称之为GVHD）。本文对8例GVHD患者的临床表现和护理经验进行报道，希望对肝移植术后GVHD的观察和护理提供帮助。

1　临床资料

1.1一般情况：2003年至今我中心实施的700例成人原位肝移植患者中发生GVHD8例，发病患者均为男性，年龄39～64岁，平均年龄（50.25 ±7.59），终末期乙型肝炎后肝硬化2例，乙型肝炎相关性肝癌6例。发病时间为术后14～28 d，平均发病时间为术后（19.13±4.67）d，确诊时间为术后17～34 d，平均确诊时间为术后（27.13±5.59）d。确诊依据：早期2例为临床诊断，余6例采用HLA序列特异性引物PCR法（PCR-SSP）检测到供体来源的HLA等位基因确诊。

2.2临床表现：首发症状中发热4例（其中心前区不适后发热1例，抽搐伴意识丧失后发热1例），皮疹2例，腹泻2例。7例重症患者有典型的发热（＞39 ℃）、皮疹（躯干及四肢）、腹泻、全血细胞减少（白细胞＜1.0×109/L）四大症状，发病后期心率＞120次/分，血压＜90/60 mm Hg，6例出现了呼吸衰竭，发生时间为术后19～38（28.00 ±6.75）d，均给予气管插管后呼吸机辅助通气治疗；4例发生急性肾功能不全，发病时间为术后28～38（32.00±4.32）d，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；2例发生消化道出血，经药物止血治疗后缓解。1例治愈患者仅出现了发热（＞39 ℃）、皮疹（颈、胸部）及白细胞轻度降低（＞2.0×109/L），心率＜100次/分，未发生腹泻、消化道出血、呼吸衰竭及肾功衰竭，2周后症状逐渐缓解。转归：6例均死亡，1例放弃治疗自动出院，1例好转出院。死亡患者发病后存活时间为12～21（16.33±3.01）d。

2.3治疗措施：7例重症患者均停用免疫抑制剂，大剂量激素冲击，应用巴利昔单抗（舒莱），强力抗感染（球菌、杆菌及真菌），输注免疫球蛋白，集落刺激因子促进血细胞生成，营养支持治疗及血管活性药物。1例治愈患者应用FK506，2 mg Q12 h未停，并应用大剂量激素冲击及舒莱，余治疗同上。

2　护理经验

2.1症状和体征的观察：本文治愈患者与死亡患者的临床表现不同，提示症状和体征可能对预后存在影响。所以严密观察GVHD患者体征及症状的变化，有助于临床治疗和护理工作的进行。建议制作症状体征一览表，观察临床表现与用药的关系

2.1.1发热的观察和护理：发热是GVHD的典型临床表现之一，体温最高可达39 ℃以上，高热难退。此时需要与感染鉴别，在血常规及各种培养阴性结果，抗生素治疗无效时，应警惕GVHD的发生。护理做到每4 h测体温，绘制体温表，了解体温的特点及变化情况，并记录体温变化与特殊用药（抗生素、激素、免疫抑制剂等）的关系。降温主要采用冰袋物理降温，如降温效果不佳，可应用酒精擦浴或药物降温；病情需要也可冰帽降温。

2.1.2皮疹的观察和护理。GVHD皮疹特点：首发于颈、胸前，压痛，压之略褪色，疹间皮肤正常，随之胸、腹、四肢可见大量皮疹，部分融合成片。每日测量皮疹范围，记号笔标记，注意皮疹有无增大或缩小，有无融合和破溃，观察全身皮肤，了解有无新发皮疹。加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免不良刺激，保持衣物柔软、干燥、宽松，避免摩擦，谨防皮肤破溃处形成感染灶。若皮肤发痒，嘱患者勿抓挠皮肤。

2.1.3消化道的观察和护理：GVHD患者早期可有腹泻和口腔溃疡，后期因激素应用和消化道免疫反应可出现便血。应观察口腔黏膜情况、了解溃疡的数量及大小，根据咽拭子培养结果使用针对性强的口腔护理液进行口腔护理，有真菌感染时加用制菌霉素涂口腔患处，疼痛剧烈时予利多卡因含漱。给予流质低渣饮食，注意饮食卫生。口唇处涂抹无菌石蜡油，防止嘴唇的破裂。若发生腹泻及便血时注意观察记录大便的颜色、性状、次数及量，并留取标本送检。保持肛周及会阴部卫生。

2.2预防感染：肝移植受者并发GVHD，骨髓造血系统被抑制，白细胞下降，加之胃肠道黏膜损伤导致菌群失调，易感染，故要严密观察患者全血细胞的变化和预防感染。鼓励患者多咳嗽、多排痰，以防止肺部感染。转入单间保护性隔离，防止交叉感染。做到专人专护，专用隔离衣，门口放含氯消毒液脚垫，出入病房要洗手，要佩戴帽子、口罩，每日空气消毒，2次/天，每次半小时，保持病房空气新鲜、流通。每日用消毒剂消毒地面、卫生间，擦拭生活用品。使用无菌床单、被套，勤更换。必要时转入ICU层流病房。

2.3心理护理：肝移植风险及花费大，而GVHD病死率又高，势必给患者及家属带来心理负担。针对患者心理的变化，护士应耐心疏导患者，解释病情的发展过程，多关心鼓励患者。同时思想疏导其家属，取得家属的配合，不要在患者面前表现出悲观和失望，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

3　讨 论

GVHD是肝移植术后罕发的致命性并发症，其典型临床表现包括：发热、皮疹、腹泻和全血细胞减少［4］。本组8例首发症状中除皮疹、发热和腹泻外，另有心前区不适1例，抽搐伴意识丧失1例。GVHD是全身性疾病，多系统受累，本组患者中呼吸衰竭6例，肾功能衰竭4例，消化道出血2例。与骨髓移植后GVHD的胆管损伤导致的肝功能异常不同，肝移植术后GVHD无肝脏（豁免器官）功能损伤［5］，或继发严重感染后导致肝功能异常。7例重症患者均有炎性反应综合征（SIRS）表现：体温＞39 ℃、HR＞120次/分和白细胞降低（骨髓抑制）。可见，GVHD可导致SIRS和多器官功能不全综合征（MODS）。但1例治愈患者除局限性皮疹和体温＞39 ℃，无其他SIRS及MODS表现。结果与Akbulut等［6］人报道的全血细胞减少（P=0.03）和腹泻（P=0.04）是死亡的危险因素相符。针对骨髓抑制和严重感染的关系，笔者认为是骨髓抑制在先，白细胞减少导致的严重感染，而非严重感染导致骨髓抑制。

肝移植术后 GVHD 的治疗目前还没有明确和统一的方案，主要借鉴骨髓移植GVHD的治疗方法。治疗措施主要包括皮质激素的应用、免疫抑制剂用量的调整、抗IL-2受体单克隆抗体的应用、抗感染和提高机体免疫力等。国内外报道有通过采用IL-2受体单克隆抗体（赛尼哌）进行治疗成功的案例［7-8］，本组8例患者均应用巴利昔单抗（舒莱）和激素冲击治疗，仅1例治愈。与重症7例不同，该患者未停用FK506，但样本量小，无法统计分析。

总之，肝移植术后GVHD病情复杂，病死率高，护理难度大，在此介绍本中心GVHD病例的临床表现及护理经验，供广大医护工作者参考。

［1］Burdick JF，Vogelsang GB，Smith WJ，et al.Severe graft-versushost disease in a liver-transplant recipient［J］.N Engl J Med，1988，318（21）：689-691.

［2］Taylor AL，Gibbs P，Bradley JA.Acute Graft Versus Host Disease Following Liver Transplantation：The Enemy Within［J］.Am J Transplant，2004，4（4）：466-474.

［3］Triulzi DJ，Shirey RS，Ness PM，et al.Immunohematologic complications of ABO-unmatched liver transplants［J］. Transfusion，1992，32（6）： 829-833.

［4］Mawad R，Hsieh A，Damon L.Graft-versus-host disease presenting with pancytopenia after en bloc multiorgan transplantation： case report and literature review［J］.Transplant Proc，2009，41（8）：4431-4433.

［5］Taylor AL，Gibbs P，Bradley JA.Acute graft versus host disease following liver transplantation：the enemy within［J］.Am J transpl ant，2004，4（4）：466-474.

［6］Akbulut S，Yilmaz M，Yilmaz S.Graft-versus-host disease after liver transplantation：a comprehensive literature review［J］.World J Gastroenterol，2012，18（37）：5240-5248.

［7］张剑，纳宁，汪国营，等.肝脏移植术后移植物抗宿主病的诊断和治疗［J］.中山大学学报（医学科学版），2011，32（6）：768-771.

［8］Sudhindran S，Taylor A，Delrivierea L，et al.Treatment of graft-versushost disease after liver transplantation with basiliximab followed by bowel resection［J］.Am J Transpl，2003，3（8）：1024-1029.

Clinical Manifestations and Nursing Experience of Cellular Graft-versus-host Disease following Adult Orthotopic Liver Transplantation

CAO Hai-yang，WU Xiao-feng
（Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

This paper retrospectively describes the clinical manifestations of cellular graft-versus-host disease （GVHD） following adult orthotopic liver transplantation （OLT）， such as fever， rash， diarrhea， and pancytopenia. Furthermore， it details the features of this rare but fatal complication in first symptom， disease process， therapeutics， and outcomes. We also introduce our nursing methods and share the experiences， aim to enhenceing the understanding of GVHD.

Liver transplantation； Graft-versus-host disease； Nursing care

R473.6

B

1671-8194（2015）29-0250-02