外剥内扎术治疗混合痔158例临床观察

刘喜斌

（吉林省龙井市中医院肛肠科，吉林 龙井 133400）

外剥内扎术治疗混合痔158例临床观察

刘喜斌

（吉林省龙井市中医院肛肠科，吉林 龙井 133400）

探讨外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效。方法 对158例混合痔采用外剥内扎术进行治疗。结果 经手术，本组治愈153例，好转4例，无效1例，总有效率为97.4%（157/158）。手后肛管峡窄1例，经扩肛治疗后治愈。随访6个月～2年，均无复发。结论 外剥内扎术为治疗混合痔的经典外科治疗方法，疗效满意，复发率底。

外剥内扎术；混合痔；疗效

混合痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块，肛肠科常见病和多发病［1-3］。其主要临床症状有痔核脱出、便血、排便不尽感、痔嵌顿疼痛等［4］。以下为我科采用外剥内扎术为主要方法治疗混合痔158例，取得满意疗效，总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料：本组158例（2011年2月至2014年5月），男96例，女62例，年龄20～68岁，平均44岁，病程0.5～10年。临床表现：合并肛瘘或肛周脓肿23例，肛裂19例，均伴有不同程度的便血、疼痛。5例伴有嵌顿症状。

1.2手术方法。采用外剥内扎术式：术前晚清洁灌肠排空大便。患者取左侧卧位或截石位，常规消毒铺巾。根据手术要求，采用肛周局部麻醉、骶麻或腰麻。术前用手法适当扩张肛门，检查痔核的部位、数量及大小。钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉，暴露内痔核，领取组织钳钳夹内痔基底部，两钳合并提起，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口，呈上下较小中间略宽的梭形，钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿状线上0.5 cm处，再用7号丝线在钳下作贯穿“8”缝合结扎，痔体较大的残端双重结扎，并用电刀烧灼以防止结扎线滑脱引起大出血。余下较小的内痔核以7号丝线直接结扎，剪去结扎线上2/3部分残端电凝。较小的外痔部分在距齿状线0.5 cm以下作棱形切除，并从切口两剥离静脉丛或血栓。以同样的方法剥离结扎其他痔核。注意各个结扎点之间保留足够宽度的正常黏膜，结扎点不要同一平面上，以防止术后肛管狭窄。如需剥离结扎的痔核较多，难以保留较多的正常黏膜，可考虑应用肛垫保存术等方法处理。

术后酌情给予抗生素3～7 d、止血药3～5 d。术后每天换药1次，术后第2天可排便。每日便后及睡前用1∶5000高锰酸钾粉清洗创口并换药。术后第1天开始给予聚乙二醇4000散剂20 g口服通便，以防大便干结导致严重并发症。术后1～2周出院，出院后门诊换药1周。

2　结 果

本组患者全部治愈，切口愈合时13～19 d，平均15 d。均未发生尿潴留、原发和继发性大出血等术后并发症。治愈病例未见有明显后遗症。随访0.5～2年，无复发。

3　讨 论

结扎疗法是传统治疗痔的主要方法之一，这是一种将混合痔的外痔和内痔部分一起结扎的手术方法，这种方法对肛管黏膜皮肤损伤较大，对于环状混合痔，患者术后会有不同程度的肛管口径缩小，可能因肛门狭窄，排便困难而需二次手术治疗，现在已不采用。外剥内扎术是在Milligan-Morgan痔切除术和我国传统的结扎法基础上发展演变而来的。外剥减少了脊髓神经支配组织的持续疼痛［5］，创口开放引流可防止切口粪便污染感染，是目前临床较为流行的术式。本术式的缺点是如保留的组织选择不当，可致术后切口水肿疼痛明显［6-7］，其原因系保留组织内含静脉曲张组织和血栓，故在此情况下手术过程中应皮下剥离曲张静脉组织或血栓［8］。开放创口在排便时疼痛明显，应保持大便松软，术后使用长效麻醉剂局部麻醉，及时给予重要坐浴消肿止痛。

关于混合痔外剥内扎的深浅：“肛垫下移”学说已是近年来多数学者的共识，在内痔结扎术中，主张部分结扎或者切除过于肥大的肛垫，反对全部结扎或切除。内痔结扎前应充分扩肛探查，选择好欲结扎的较大内痔及有出血点的痔核，于齿状线上0.5～0.8 cm处钳夹各内痔核基底部，不要钳夹过深或夹到肌层。

关于外痔剥切的深浅：如果外痔皮垂界线清楚，在行外痔放射状切除时，可适当切至外括约肌皮下部，使切除后之创面呈凹陷状，如此则在肛门收缩状态下，有利于皮缘对合［9-10］。如果外痔皮垂界线不清，于肛周呈环状分布，可按自然段弧形无张力钳夹，作以肛门为中心的放射状多个纺锤状、瘦长切口，但深度应较浅。

关于内痔结扎用线及留置：为了能扎紧痔核而又不易拉断，笔者常采用7号双线或10号单线。并主张在结扎后留置部分线尾，以肛门外能见到2 cm长为宜。这样便于判断扎线及被扎痔核的脱落情况，同时留置的线尾，也有部分引流作用。但其线结可能刺激齿线部位而感不适，为了减轻扎线对齿状线区的刺激，应尽量使线结在痔核上方。

关于齿状线的保护问题：齿状线区是高度特化的感觉神经终末组织带，对排便生理具有极重要的意义，是排便运动的诱发区，术中过多损伤齿状线会使排便反射减弱或消失，出现便秘或感觉性大便失禁。因此，在切扎痔组织的同时，尽可能多保留齿状线区组织。具体做法是一次结扎或切除痔组织应2～4处，向上剥离混合痔时当剥离至齿状线是时尽量收窄切口以减少对齿状线区组织破坏。

关于切口的设计和肛门上皮的保留：在痔切扎术中，如欲提高痔的根治性则创面增大，疗程也较长，且易产生肛门狭窄等后遗症，尤其是肛门上皮也将减少。相反，如欲多保留肛门上皮，则又常常导致外痔残留，使根治性降低。环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮，又不残留痔组织，可采用窄切口，留足够的皮桥，括约肌明显肥厚或痉挛伴有肛裂、一次性结扎4处以上内痔者，可将部分内括约肌切断，从而防止肛门狭窄的发生。本组1例术后肛管狭窄亦是因此而发生。

［1］张东铭.痔病［M］.北京：人民卫生出版社，2004：200-201.

［2］叶培阳.外剥内扎后位松解治疗环状混合痔50例临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（1）：41.

［3］张伟，姜爱琴.外剥内扎加括约肌部分切断术治疗重度混合痔疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（3）：26.

［4］高龙英.内扎外剥缝合术治疗环状混合痔95例疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（7）：42.

［5］李霖，王佳雷.环状混合痔手术治疗的概况［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（2）：65.

［6］汪草原，解德辉.痔术后肛门肿胀的防治［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（3）：74.

［7］蒋先能，莫成聪.外剥内扎术加部分环切术治疗环状混合痔68例［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（2）：20.

［8］贺新政，余东瑜.外剥内扎术加注射治疗III期混合痔［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（3）：11.

［9］保勇，胡新亚.手术治疗混合痔506例疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（3）：76.

［10］林兰香.环状嵌顿痔治疗体会［J］.中国肛肠病杂志，2012，32（10）：76.

R657.1+8

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1671-8194（2015）29-0126-02