输尿管硬镜联合软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石42例报告

刘定益 俞家顺 王 健 唐 崎 周燕峰 张金根 陈荣国

(上海市浦南医院泌尿外科，上海 200125)



临床研究·

输尿管硬镜联合软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石42例报告

刘定益 俞家顺 王 健 唐 崎 周燕峰 张金根 陈荣国

(上海市浦南医院泌尿外科，上海 200125)

目的 探讨输尿管硬镜辅以软镜钬激光碎石治疗2～3 cm肾盂结石的疗效和安全性。 方法 2010年6月～2014年6月，采用经尿道输尿管硬镜钬激光碎石或同期辅以输尿管软镜钬激光碎石治疗2～3 cm肾盂结石42例，对>6 mm残石给予分期ESWL、再次输尿管软镜或输尿管硬镜联合微创经皮肾镜取石治疗。 结果 输尿管硬镜钬激光成功碎石9例，辅以输尿管软镜钬激光成功碎石19例，术后1次ESWL、2次ESWL、输尿管软镜碎石、输尿管镜联合微创经皮肾镜取石成功碎石分别为6例、2例、2例和1例，本组总碎石成功率为92.9%(39/42)。2例≤6 mm残石给予药物治疗，1例进镜失败改为开放手术治愈。术后均有不同程度肉眼血尿，体温>38 ℃ 7例，无输尿管穿孔、大出血、脓肾等严重并发症发生。 结论输尿管硬镜钬激光碎石或辅以输尿管软镜钬激光碎石治疗2～3 cm肾盂结石安全、有效。术后联合ESWL可以获得较理想的碎石效果。

肾结石； 输尿管镜； 钬激光； 碎石术

直径≤2 cm肾结石首选ESWL，直径>2 cm肾结石多采用经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)或PCNL联合ESWL治疗[1，2]。我院2010年6月～2014年6月应用输尿管镜碎石术(ureteroscope lithotripsy，URL)或联合输尿管软镜钬激光治疗42例直径2～3 cm肾盂结石，术后联合ESWL治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男24例，女18例。年龄33～68岁，平均38.5岁。主诉腰背部不适、疼痛36例，血尿6例。术前16例经B超、KUB和IVU证实，26例经B超和320排CT增强三维图像重建证实，均为单侧1枚肾结石伴轻度肾积水，左侧23例，右侧19例，结石长径2～3 cm，平均2.4 cm，其中3例合并肾上盏分支肾盂结石。9例合并尿路感染，用抗生素至尿白细胞正常，尿细菌培养阴性。6例有肾盂切开取石史。合并高血压19例，糖尿病7例。术前向患者讲明PCNL和URL效果和可能并发症，患者选择URL。

病例选择标准：单发2～3 cm肾盂结石，可伴肾上盏分支肾盂结石；轻度肾积水。

排除标准：肾盂畸形；尿道或输尿管严重狭窄；中度或重度肾积水；严重心、肺功能障碍；截石位困难。

1.2 方法

前31例：腰麻联合硬膜外麻醉或全麻。膀胱截石位，调节手术床呈头低、结石侧腰高位。经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管镜，通过输尿管口放入斑马导丝，在手动冲水压力下直接进镜或用Cook公司F9输尿管扩张鞘沿斑马导丝扩张输尿管开口后进镜。进入肾盂见到结石后，尽可能调整斑马导丝的软头盘旋在结石和肾盏之间，沿导丝插入Ntrap网篮于肾盏和结石之间，拔除导丝，张开网篮，以最大可能防止结石或碎石向肾盏方向移动。用美国科医人power suit 20 W或100 W钬激光，功率设定0.6～1.5 J，8～12 Hz，用365 μm光纤，先从结石内侧缘逐步碎石，碎完肾盂结石后再碎肾上盏结石，把结石碎至<2 mm，在无法窥见残石前用Ntrap网篮把残石拉入肾盂后再碎石。当无法窥见残留结石或有>6 mm碎石落入中下盏时，沿斑马导丝放入F12Flexor输尿管导入鞘到肾盂输尿管交界处，从鞘中置入Storz F7.5或Olympus F6.9输尿管软镜，找到残留结石后用200 μm光纤碎石，功率0.6～1.2 J，5～10 Hz，同样从结石边缘开始碎石，把结石碎至<2 mm。术毕退出软镜和Flexor鞘，沿导丝放入F6双J管[3]。

后11例在URL前先置入双J管，2周后继续类似操作，不同之处是术中用F14Flexor输尿管导入鞘和德国铂立可拆卸组合式软镜。

术后1～3 d KUB复查了解双J管位置和碎石情况，如术后2周仍有>6 mm碎石，则给予ESWL、再次输尿管软镜碎石或输尿管镜结合微创经皮肾镜取石(mPCNL)，如仍有≤6 mm碎石，给予药物排石。

碎石成功标准：术后3个月，经KUB、B超或CT证实结石消失或残留≤4 mm碎石，且无症状，视为成功碎石[3]。

2 结果

手术时间55～120 min，平均85 min。单用输尿管硬镜钬激光成功碎石9例，输尿管硬镜联合软镜成功碎石19例；11例残留>6 mm碎石中6例经1次ESWL、2例经2次ESWL成功碎石，2例经第二次输尿管软镜成功碎石，1例2.5 cm×3 cm伴肾上盏分支结石患者碎石至<4 mm，但碎石满布肾盂、肾盏，并在双J管周形成石阶，经一次ESWL治疗输尿管石阶，观察1个月无效，再次行URL结合mPCNL完全清除碎石；2例碎石≤6 mm给予药物排石，术后3个月随访无变化。1例导丝可进入肾盂，但F6.9输导管镜进入输尿管盆段6 cm受阻，改开放手术治愈。

本组一次URL结合Ntrap网篮或辅以输尿管软镜碎石成功率66.7%(28/42)，术后1次ESWL、2次ESWL、输尿管软镜碎石、输尿管镜联合微创经皮肾镜取石成功碎石分别为6例、2例、2例和1例，本组总碎石成功率为92.9%(39/42)。全组术后均有不同程度肉眼血尿，未行特殊处理，术后2～5天血尿自行消失。体温>38 ℃ 7例，经抗炎治疗，3～5天体温恢复正常。无输尿管穿孔、大出血、脓肾等严重并发症发生。

42例术后1～3个月均做B超和KUB，13例加做IVU或CTU随访，38例肾积水消失，2例术后3个月肾盏内仍有5～6 mm碎石，给予继续药物治疗。

3 讨论

ESWL技术在世界范围内广泛应用于尿路结石的治疗，但对>2 cm肾结石清除率仅为33%～65%，且对肾功能有一定损害[2,4.5]。目前PCNL已作为>2 cm肾结石的首选方式，但有较多并发症，特别严重并发症是肾大出血和附近脏器损伤[2.4]。输尿管软镜钬激光治疗上尿路中、小结石安全可靠，肾结石清除率为71%～92%，该项技术碎石效果与肾结石的大小呈负相关，且随着结石的增大，操作风险增加[2,6]。输尿管软镜价格高，又易损坏，一般应用3～25次或累积应用超过105～494 min即要维修一次，维修成本也高，维修周期长[2.3]，尽管德国铂立可拆卸组合式软镜具有polyscope套管系统，可以减少碎石过程软镜损伤机会，降低维修成本，但应用该套管系统需用F14Flexor输尿管导入鞘，由于该鞘外径粗，难以URL后同期将该导入鞘放入输尿管，一般需预先留置双J管2周以上，才能置入F14Flexor导尿管鞘，为此限制URL同期该种输尿管软镜的临床应用。

为充分发挥输尿管硬镜的作用，又能利用输尿管软镜的优势，我们应用易于操作的输尿管硬镜钬激光击碎肾盂2～3 cm结石，将结石完全粉碎或将结石变小后再辅以输尿管软镜治疗，既可以缩短手术时间，又可减少对昂贵输尿管软镜的损耗。

先用输尿管硬镜钬激光击碎2～3 cm肾盂结石有如下优点：①操作输尿管硬镜同步性与方向感胜于输尿管软镜；②输尿管硬镜价格远低于输尿管软镜，而前者的牢固性、耐用性远高于后者；③通过输尿管硬镜碎石可以达到先期扩张输尿管作用，有利于Flexor导入鞘的置入。不足之处是：①输尿管硬镜碎石角度受限，难以发现或触及中下盏碎石；②与置入Flexor鞘后用输尿管软镜相比，输尿管硬镜在肾盂碎石时管道系统相对封闭，易引起肾盂内高压，加重对肾的损害[7～9]。

为此，我们在用输尿管硬镜治疗肾结石时采用如下4项措施来提高碎石效果，减少碎石时间和减少输导管软镜的应用：①选择单发肾结石伴轻度积水，输尿管硬镜进入肾盂很容易发现结石。②大部分患者在肾盂输尿管交界处有隆起，可沿2根导丝缓慢旋转进入肾盂，以避免输尿管前端对肾盂输尿管交界处隆起黏膜的损伤引起出血而影响下一步碎石。③小能量钬激光沿结石内侧逐步碎石，避免大能量钬激光和在结石中心碎石，以致过多的≥6 mm碎石进入肾盏。④沿导丝把Ntrap网篮置于结石和肾盏之间，可以最大限度增加结石在输尿管硬镜的视野范围。如无法把Ntrap放于结石和肾盏之间，应在可见残石消失前，先用光纤尖端试把残石从肾盂外侧拨向肾盂内侧，再在残石和肾盏间安放Ntrap网篮。⑤在碎石前将患者置于头低和患肾结石侧腰高位，也是有效防止或减少碎石向中下盏漂移措施之一。尽管采用前述5项措施，本组仍有32例>6 mm碎石漂入肾盏。

输尿管软镜具有输尿管硬镜不可替代的作用，优势之一是可以观察和处理不同部位肾盏的结石；第二是操作时应用输尿管镜导入鞘，可使肾盂内压力降低57%～75%；第三是通过冲洗液的循环使视野清晰，小的碎石也容易通过Flexor鞘被冲出体外[3，8]。

尽管输尿管软镜具有上述优点，但在实际操作中，当放入200 μm光纤后，就会限制软镜头端的弯曲度，很难全部完成位于肾下盏残石的碎石。本组8例>6 mm碎石位于肾下盏，可以通过软镜发现碎石，但是放入200 μm光纤后就无法触及结石或完全击碎残石。我们体会重在采取预防措施，减少在碎石过程中将碎石冲入肾中、下盏。由于URL后肾内大结石已变成小结石，很容易被ESWL震碎，本组11例残留>6 mm碎石中，8例采用ESWL(6例一次、2例2次)全部成功碎石。而Saussine等[10]报道采用ESWL单一方法治疗>2 cm肾结石的成功碎石率仅35%。

本组一例女性2.5 cm×3 cm肾盂结石伴肾上盏分支结石，经输尿管硬镜辅以输尿管软镜钬激光碎石，术后KUB示碎石均≤4 mm，碎石填满肾盂和双J管周，术后2周仅有少量碎石排出，经ESWL行输尿管下段石街治疗，观察1个月无效，再次行微创经皮肾镜取石联合URL才全部取尽结石。此例说明对>2 cm的肾盂结石进行碎石时，应把结石碎成细沙状，才有利于碎石的排出，减少“石街”形成。另外，在应用Flexor鞘时，尽可能把碎石从Flexor鞘内冲出，以减少URL碎石在肾盂和输尿管的堆积。本组术后体温>38 ℃ 7例，经用抗生素治疗3～4天后体温均恢复正常，无败血症发生，这与术前控制感染和术后留置双J管有关，有了双J管，即使碎石堆积在输尿管，由于引流通畅，也难以引起肾内感染。

综上所述，应用输尿管硬镜或辅以输尿管软镜钬激光治疗肾盂2～3 cm结石具有创伤小，并发症少，成功碎石率高的优势。即使有>6 mm残留结石，经分期ESWL也可获良好的成功碎石效果。为此，输尿管硬镜辅以输尿管软镜钬激光碎石治疗>2 cm肾盂结石可作部分PCNL的替代，特别适用于PCNL相对禁忌的患者。

1 Wen CC,Nakada SY.Treatment selection and outcomes:renal calcul.Urol Clin North Am,2007,34(3):409-419.

2 那彦群,主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2011.209-279.

3 Liu DY,He HC，Wang J,et al.Ureteroscopy lithotripsy using holmium laser for 187 patients with proximal ureterd stones.China Med J,2012,125(9):1542-1546.

4 Hafron J,Fogarty JD,Bociko J,et al.Combined ureterorenscopy and shock wave lithotripsy for large renal stone burden:an alternative to percutaneous nephrolithotomy.J Endourol,2005,19(4):464-468.

5 Inoue H,Kamphausen T,Bajanowski T,et al.Massive retroperitoneal hemorrhage after extracorporeal shock wave lithotripsy (EXWL).Int J Legal Med,2011,125(1):75-79.

6 Breda A,Ogunyemi O,Leppert JT,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilaterd intrarenal stones.Eur urology,2009,55(5):1190-1197.

7 韩庆杰，吴万瑞，李远伟.肾结石微创技术治疗进展.国际泌尿系统杂志，2015,35(3)：450-452.

8 刘定益，王 键，唐 崎，等.输尿管软镜在治疗输尿管上段漂浮结石中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(7)：603-605.

9 荣若增，王 砺，陈双峰，等.肾盂恒压灌注时间对兔肾脏损伤的实验研究.现代泌尿外科杂志，2013,18(2)：141-144.

10 Saussine C，Lechevallier E,Traxer O.Staghorn or complex calculi:surgical considerations.Prog Urol,2008,18(12):966-971.

(修回日期：2015-06-20)

(责任编辑：王惠群)

Combined Use of Rigid and Flexible Ureteroscopic Holium Laser Lithotripsy in the Treatment of Renal Pelvis Stones Sized 2-3 cm: a Report of 42 Cases

LiuDingyi,YuJiashun,WangJian,etal.

DepartmentofUrology,ShanghaiPunanHospital,Shanghai200125,China

Correspondingauthor:LiuDingyi,E-mail:doctorldy@163.com

Objective To discuss the effectiveness and safety of combined use of rigid and flexible ureteroscopy to treat renal pelvis stone by using Holium laser. Methods From June 2010 to June 2014, a total of 42 cases of renal pelvis stones, sized 2-3 cm, were given Holium laser lithotripsy by rigid and flexible ureteroscopy. Secondary ESWL and flexible and rigid ureteroscopy with mPCNL were used for patients with residual stones >6 mm. Results Nine cases had once successful laser lithotripsy by rigid ureteroscopy. Other 19 successful cases had adjuvant flexible ureteroscopy. The successful lithotripsy combined with once or twice ESWL, flexible ureteroscopy, and mPCNL with URL at postoperation were in 6, 2, 2, and 1 cases, respectively.The total success rate was 92.9% (39/42). Two cases of residual stones < 6 mm were given medicine treatment. Failed of inserting ureteroscopy was encountered in 1 case. Varying degrees of gross hematuria appeared in all cases. Seven cases had a fever higher than 38 ℃. No severe complications such as ureter perforation, severe bleeding, or pyonephrosis occurred. Conclusions It is safe and effective to utilized Holium laser to treat 2-3 cm renal pelvis calculus with rigid and adjuvant flexible uretheroscopy. Combined use of ESWL is effective when necessary.

Renal pelvis stone; Ureteroscopy; Holium laser; Lithotripsy

上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助(PWZX2014-19)；上海市浦东新区科委科技发展基金创新资助(PKJ3013-Y34)

，E-mail：doctorldy@163.com

R692.4

A

1009-6604(2015)09-0827-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.017

2015-01-22)