悬吊式非气腹与气腹经脐单一部位切口腹腔镜胆囊切除术的临床对比研究

李国伟 方海星 李桂芬 温怡洪 何 静 邵锦晖 夏群峰 唐晓明 袁年勇 姜正科 何佳声 闻立平

(富阳市人民医院肝胆外科，富阳 311400)



临床论著·

悬吊式非气腹与气腹经脐单一部位切口腹腔镜胆囊切除术的临床对比研究

李国伟 方海星 李桂芬 温怡洪 何 静 邵锦晖 夏群峰 唐晓明 袁年勇 姜正科 何佳声 闻立平

(富阳市人民医院肝胆外科，富阳 311400)

目的 探讨悬吊式非气腹经脐单一部位腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的临床应用价值。方法 回顾性分析2012年5月～2013年5月气腹经脐单一部位LC 32例(气腹组)和悬吊式非气腹经脐单一部位LC 32例(非气腹组)的临床资料，比较2组患者术中平均动脉压(MAP)、气道峰值压力(PIP)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)和血气分析，手术时间，术中出血量，术后肛门排气时间，术后不适等并发症。 结果 T1时点(麻醉后开始LC时)2组MAP、CVP、SpO2均无统计学差异(P值均>0.05);气腹组PIP(24.7±4.1)cm H2O，明显高于非气腹组(15.7±2.9)cm H2O(t=-10.138，P=0.000)。T2时点(完成LC时)2组SpO2无统计学差异(P>0.05);气腹组PIP(25.1±4.9) cm H2O,明显高于非气腹组(16.6±1.8) cm H2O (t=-9.211，P=0.000);气腹组PaCO2(57.2±3.5)mm Hg，显著高于非气腹组(37.5±3.4)mm Hg(t=-22.838，P=0.000)。2组患者术中出血量、手术时间均无统计学差异(P>0.005)；非气腹组术后肠道功能恢复(肛门排气)时间显著早于气腹组(t=-7.637，P=0.000)，术后腹胀、恶心呕吐和肩背部疼痛的发生率显著低于气腹组(χ2=6.488，P=0.011；χ2= 5.317，P=0.021)。 结论 改良悬吊式非气腹经脐单一部位LC对老年患者的呼吸、循环功能影响更小，术后恢复更快，并发症更少，手术安全性提高，值得推广。

单一部位； 经脐手术； 腹腔镜胆囊切除术

经脐单孔腹腔镜手术是腔镜技术的再次飞跃，是目前普外科创伤最小，美容效果最好的腹部微创手术之一，但由于CO2气腹会对血流动力学、呼吸系统产生负面影响，还可以引起一些特有的气腹并发症，如皮下气肿、恶心呕吐、肩背部疼痛、气体栓塞、气胸、纵隔气肿等，故对于有心肺功能障碍的病人或年龄较大的病人容易成为医生放弃手术的原因。非气腹悬吊式经脐单孔腹腔镜操作技术应运而生，对有心肺疾病的老年胆囊良性病变患者行非气腹腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)，扩大了腹腔镜手术适应证，增加手术的安全性，减轻患者的经济负担，适合中国国情，尤其对心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用[1]。现将我院2012年5月～2014年5月开展的32例悬吊式非气腹经脐单一部位LC与同期32例气腹经脐单一部位LC进行比较，旨在探讨改良悬吊式非气腹经脐单一部位LC的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

64例术前诊断明确，符合美国ASAⅠ～Ⅱ级，根据患者的经济状况、全身情况及个人意愿选择气腹或非气腹手术，非气腹组行改良悬吊式非气腹经脐单一部位LC(n=32)，气腹组行气腹下经脐单一部位LC(n=32)，2组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：胆囊良性疾病，结石明确，近期无急性炎症发作。排除合并糖尿病血糖控制不佳；心功能Ⅲ级以上；慢性缺氧，阻塞性或限制性通气障碍；运动耐力差，肾功能不全，维持性透析；肝硬化、门静脉高压、上消化道出血；有上腹部手术史；重度肥胖；身高≥185 cm。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

非气腹组：于脐下做2～2.5 cm弧形切口，置入10 mm带气囊trocar，临时低压气腹后于脐下trocar左右两侧同一切口内皮下各置入5 mm trocar，检查无腹腔内出血，向10 mm trocar的气囊充气，悬吊系统悬吊牵拉10 mm trocar后使气囊外顶腹壁层以利暴露手术空间。解除临时气腹，建立改良式单孔悬吊操作平台，原悬吊系统的建立是分别在右上腹壁和脐上腹壁用克氏针于腹壁肌层深面穿刺固定于悬吊系统(图1)，改良之处主要为利用带气囊的trocar牵拉腹壁，减少克氏针的腹壁损伤和对操作的干扰(图2～4)，在非气腹悬吊系统牵引下暴露胆囊行LC，如果暴露较差，炎症较严重，经脐孔放置胆囊窝引流(图5)。使用常规腹腔镜器械。

气腹组32例行腹腔镜下经脐单一部位LC，气腹压力：14～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，为防止术中意外，备有常规四孔腹腔镜和开腹手术器械。

1.3 观察指标

观察患者T1(麻醉后开始LC时)、T2(完成LC时)时点的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、气道峰值压力(peak insufflation pressure,PIP)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)，术中出血量，术后肠道功能恢复时间，术后腹胀、恶心、呕吐和肩背部疼痛情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组循环呼吸方面的比较

T1时点2组MAP、CVP、SpO2均无统计学差异(P>0.05)，气腹组PIP值明显高于非气腹组(P<0.05)，见表2；T2时点2组SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，2组间MAP、CVP、PIP有显著性差异(P值均<0.05)，见表3。2组T1、T2时点心率虽有统计学差异(P<0.05),但无实际临床意义。

图1 原悬吊系统 图2 改良后的悬吊系统 图3 未充气的trocar图4 充气后的trocar 图5 术后切口

组别MAP(mmHg)CVP(cmH2O)心率(次/min)SpO2(%)PIP(cmH2O)非气腹组(n=32)91．9±7．910．4±1．875．7±2．999．1±0．615．7±2．9气腹组(n=32)94．7±7．49．9±2．177．3±3．399．1±0．524．7±4．1t值-1．4631．023-2．0600．000-10．138P值0．1480．3100．0441．0000．000

表3 2组T2时点循环呼吸参数的比较

2.2 2组术中血气分析的比较

T1时点2组患者pH值和PaO2无统计学差异(P>0.05)，气腹组PaCO2显著高于非气腹组(P<0.05)，见表4。T2时点2组患者pH值和PaO2差异无统计学差异(P>0.05)， 气腹组PaCO2显著高于非气腹组(P<0.05)，见表5。

表4 2组T1时点血气分析比较

表5 2组T2时点血气分析比较

2.3 2组患者术中、术后情况比较

2组患者术中出血量、手术时间均无统计学差异，非气腹组术后肠道功能恢复时间显著早于气腹组，术后腹胀、恶心呕吐和肩背部疼痛发生率显著低于气腹组，见表6。

表6 2组术中、术后情况比较

3 讨论

腹腔镜技术用于外科疾病的临床治疗已有20多年的历史，目前已成为较成熟的治疗技术[2]，如今腹腔镜技术已进入单孔时代，除创伤更小化，切口更美观，患者的需求也更加不受年龄限制，但传统腹腔镜手术多以CO2为气腹介质，对患者的呼吸和循环系统会产生明显的影响，影响程度与腹腔压力(intra-abdominal pressure，IAP)、充气时间、患者情况和手术体位密切相关[3～5]，这些因素在老年患者手术中影响更明显，手术过程中持续输入腹腔的CO2可能造成一些特殊并发症，如高碳酸血症与酸中毒、心率紊乱等[6]。同时，腹腔内注入的CO2气体越多，暴露视野越开阔，但腹内压的增高使呼吸运动受限，腹腔内大血管所受压力增大，通过腹膜吸收CO2入血的量也就越大，对机体的呼吸循环系统带来更不利的影响[7]。老年患者的胸廓运动和顺应性减弱，肺泡的交换能力降低，CO2气腹的压力改变使患者的膈肌被动上抬，胸廓运动减小，气道阻力增加，肺顺应性降低，从而导致气/血比例中的CO2比例更加失调，甚至引发危及生命的高碳酸血症。此外，腹腔内压力升高引起的腹腔内脏血流动力学变化，包括气腹状态下腹腔内脏发生的低血流量损伤[8]，对高位年龄患者的潜在威胁更大[9]。

气腹下单孔腹腔镜术中术后的血流动力学和呼吸功能改变已成为影响单孔腹腔镜安全的最重要因素之一，尤其是合并心肺功能不全的老年患者，我们经常因为呼吸原因迫使术者中途暂停或改变腔镜操作方式，甚至改为开腹手术或迫使我们放弃手术。非气腹腹腔镜可以在这方面减少更多的风险，能使更多的老年患者享受单孔腹腔镜的优势和便利。

一般建立非气腹依靠悬吊法，我们改良悬吊法的优势在于避免腹壁肌层的穿刺引起的副损伤，同时利用手术前的短时低压气腹，便于我们安装悬吊系统时避免对腹壁和腹腔内脏器的意外损失，尤其是比较瘦的病人和比较胖的病人。我们使用悬吊系统时，发生过穿刺损伤腹腔肠管而不得不更改手术方式，损伤腹壁肌层大血管造成巨大血肿。因此，对悬吊系统结构和建立方式进行改进非常有必要。虽然我们的改良系统依旧存在暴露差的问题，但非气腹组中手术时间最长的2例并不完全是因为改良悬吊系统暴露较差而使手术时间延长，而是胆囊床出血和炎症粘连等病情因素造成的，针对这些问题，我们除常规在胆囊床背后垫高外，对于某些暴露特差的病人，我们也使用穿刺牵拉胆囊的方法，以利操作。

Kamolpornwijit等[10]研究认为常规气腹腹腔镜手术CO2气腹时腹腔压力升高，将腹腔静脉血挤压至胸腔，从而增加回心血量，加上受胸内压升高的影响，导致CVP升高，2组T2时点SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，CVP、PIP有显著性差异(P<0.05)。非气腹组PaCO2明显低于气腹组，提示长时间CO2气腹的压力明显影响静脉循环和麻醉呼吸安全，尤其是高碳酸血症对老年患者的危害更大，可产生心肌急性损害，主要表现为降低心肌收缩力、血管舒张力，也可增加交感神经的活性，引起心律失常，同时对神经细胞氧代谢的变化产生较大影响，故对某些心肺功能不全的老年患者增加手术风险，在某些无法气管插管而改用喉罩通气的患者中，非气腹的技术优势得到了麻醉医师的大力肯定。

因传统悬吊系统的克氏针对腹壁肌层的损伤较大，有时可能会有血管神经的损伤，并将对病人造成更为严重的术后疼痛，我们的改良装置可以避免出现此类副损伤，但腔镜器械操作的灵活性明显受限，气囊与操作钳经常会碰撞，甚至挤破气囊，牵拉力过强的时候经常导致trocar滑出腹壁截孔，尤其是腹壁较厚的病人，从而导致手术时间延长。目前，我们正在建立一套适应不同腹壁厚度的带气囊trocar，对气囊的坚韧度也进行工艺改进，尽量减少悬吊trocar的滑脱和气囊破裂。

虽然2组术中出血量和手术时间无统计学差异(P>0.05)，但非气腹组手术时间还是略有增加，除暴露差的原因，更重要的是气囊的存在影响单孔操作钳的操作灵活性，同时，因为气囊的制造质量和设计工艺问题，经常有气囊因为牵拉过度导致破裂漏气而不得不更换带气囊的trocar。表6显示非气腹组肠道功能恢复时间明显短于气腹组(t=-7.637，P=0.000)，我们认为主要是改良式悬吊系统避免克氏针对腹壁皮下或肌肉穿刺的损伤疼痛，使病人能更早下床活动，同时也促进了病人的肠蠕动恢复，可以更早进食，对患者的营养干扰减少到最小。另外，非气腹组术后恶心呕吐和肩部疼痛发生率明显低于气腹组(χ2=6.488，P=0.011；χ2=5.317,P=0.021)，可能是由于CO2气腹引起IAP升高和高碳酸血症刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，使迷走神经兴奋性升高,呕吐中枢兴奋，导致术后腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应明显增加；另一方面，CO2气腹使膈神经受到牵拉和刺激，高压力的气腹牵拉膈肌纤维也是导致术后肩部疼痛加剧的原因。

综上，改良悬吊式非气腹经脐单一部位LC相对于气腹经脐单一部位LC，对患者的呼吸、循环功能影响更小，术后恢复更快，并发症更少，手术安全性提高，值得推广。

1 夏 征，阮景德，张晓波.自制腹腔提升器在老年人免气腹腔镜手术中的应用.中国内镜杂志,2002,8(3):57-58.

2 吴志明，娄建平，代明盛，等.腹腔镜胆囊切除术中静脉血流动力学变化.中国微创外科杂志,2007,7(4)：334-335.

3 Nesky-Adam V, Mrsic V, Smljanic A, et al. Pathophysiologic effects of CO2-pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Acta Med Cratica,2007,61(2):165-170.

4 Meininger D, Zwissler B, Byhahn C, et al. Impact of overweight and pneumoperitoneum on hemodynamics and oxygenation during prolonged laparoscopic surgery. World J Surg,2006.30(4):520-526.

5 Uzunkoy A,Ozgonul A, Ceylan E, et al. The effects of isothermic and hypothermic carbon dioxide pneumoperitoneum on respiratory function test results. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(6):567-570.

6 卢继周，高 鹏.低压辅助悬吊式腹腔镜胆囊切除术在合并心血管疾病患者中的应用.中国普外基础与临床杂志,2011,18(7):771-772.

7 刘 南，张光永，胡三元.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究.腹腔镜外科杂志,2011,16(2):95-79.

8 Rivas H, Varela E, Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy initial evaluation of large series of patients. Surg Endosc,2010,24(6):1403-1412.

9 戈佳云，李 晓，张小文，等.经脐单切口三通道腹腔镜胆囊切除术58例报告.中国微创外科杂志，2011,11(11):964-966.

10 Kamolpornwijit W, Iamtrirat P, Phupong V. Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi Hospital. J Med Assoc Thai,2008,91(5):606-607.

(修回日期：2015-05-18)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Comparison Between Suspended Gasless and Traditional Transumbilical Single-site Laparoscopic Cholecystectomy

LiGuowei,FangHaixing,LiGuifen,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,People’sHospitalofFuyang,Fuyang311400,China

Correspondingauthor:LiGuowei,E-mail:l-g-w@yeah.net

Objective To study the clinical application of suspended gasless transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 32 cases of traditional transumbilical single port LC (traditional group) and 32 cases of suspended gasless transumbilical single port LC (gasless group) between May 2012 and May 2013. The intraoperative mean arterial pressure (MAP), peak airway pressure (PIP), pulse (P), oxygen saturation degree (SpO2), central venous pressure (CVP), intraoperative blood gas analysis, operative time, blood loss, postoperative flatus after surgery, and postoperative discomfort were compared between the two groups.Results At the T1 timepoint (from anesthesia to beginning of cholecystectomy), differences in MAP, CVP, heart rate, and oxygen saturation had no statistical significance between the two groups (P>0.05), while the PIP was significantly higher in the traditional group (24.7±4.1 cm H2O) than that in the gasless group (15.7±2.9 cm H2O) (t=-10.138,P=0.000). At the T2 timepoint (time to complete the laparoscopic cholecystectomy), SpO2was not statistically significant between the two groups (P>0.05), while the PIP was significantly higher in the traditional group (25.1±4.9 cm H2O) than that in the gasless group (16.6±1.8 cm H2O) with significant difference (t=-9.211,P=0.000) and the PaCO2was significantly higher in the traditional group (57.2±3.5 mm Hg) than that in the gasless group (37.5±3.4 mm Hg) with significant difference (t=-22.838,P=0.000). The two groups had no significant differences in blood loss and operation time(P>0.05). Compared with the traditional group, the gasless group had significantly earlier recovery of bowel functions (t=-7.637,P=0.000) and significantly lower incidence of postoperative abdominal distention, nausea and vomiting, and shoulder back pain (χ2=6.488,P=0.011;χ2=5.317,P=0.021). Conclusion Suspended gasless transumbilical single port LC has smaller disturbance to respiratory and circulatory systems, faster postoperative bowel function recovery, and lower incidence of nausea and vomiting and shoulder pain, which is safer and worth being widely used.

Single-site; Transumbilical operation; Laparoscopic cholecystectomy

2013年浙江省杭州市科技发展引导计划项目

，E-mail: l-g-w@yeah.net

R657.4

A

1009-6604(2015)09-0793-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.007

2015-03-05)