曹 魏 李 牧 指导 白长川
(1.辽宁省大连市中医医院,辽宁大连116013;2.辽宁省大连市皮肤病医院,辽宁大连116000)
·医籍研析·
热病传变中“半表半里”的涵义探析*
曹魏1李牧2指导白长川
(1.辽宁省大连市中医医院,辽宁大连116013;2.辽宁省大连市皮肤病医院,辽宁大连116000)
论述了热病传遍的三个层面:表,半表半里,里。在伤寒及温病的传遍中存在少阳气分、气血两燔、表里同病三种半表半里证,以及伏邪温病第4种半表半里证的表现形式,治疗的关键在于调整气机的升降、出入。
热病伤寒半表半里六经小柴胡汤清营汤伏邪
《素问·热论篇第三十一》载“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩”。从《内经》的论述看,当时外感热病的传遍是仅分阴阳或者表里的,相应的治疗,岐伯曰“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”。又曰“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。此段论述成为后世论治伤寒的圭臬,以三阳为表,治以汗法;以三阴为里,治以下法,除此以外,更无他法。内经中并无半表半里的论述,也未提及和解法。
至仲景衍《伤寒论》,法仍遵《内经》“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强”。治以辛温解表麻黄汤“二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也”。治以辛凉解表白虎汤;最能体现其对内经热论思想贯彻的是219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。正《内经》所言“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”。仲景治以白虎汤,不脱解表范畴。但至少阳为病,仲景却一反内经传统汗法,从第265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语”。可知少阳禁汗是仲景经过大量临床实践得出的结论,正因少阳无法从汗解,所以仲景认为少阳并非属表,但少阳又禁吐、下(264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”)。故仲景认为少阳非表,亦非里。同样的表里归属问题还见于第148条“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”。表里证同现,半在表,半入于里,汗、下法皆不相宜。正是基于以上,仲景首先提出“半在里半在外”证,认为伤寒的表里传遍之间存在一个过渡地带。
“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。既主以小柴胡汤,则半表半里证是少阳证乎?“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之”。则半表半里证是小柴胡证乎?按148条所述各症状,似乎二者均非,则仲景之半表半里原意为何?“必有表,复有里也”。表里均病才是半表半里证的最初本意,在表为“头汗出,微恶寒”;在里为“手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细”,仲景在这里不详细提各经证,而是笼统说表里,就是说明半表半里是由表及里的一个较广范畴,半表半里证不仅仅是少阳证,也可包括太阳证、阳明证和太阴证、少阴证、厥阴证等,但必须要表里均病才是,然既无少阳证,又无小柴胡证,何以用小柴胡汤?仲景释道“此为阳微结”,一言道破天机,点明邪结半表半里的原因就是“阳微结”!刘完素《素问玄机原病式》[3]解释有“所谓结者,怫郁而气液不能宣通也,非谓大便之结硬耳”。可知气机才是关键!气机不畅造成邪气出表不能发散,入里不能结实,流连在表里之间,外见表证,内见里证,因少阳主气机,是表里交通的枢纽。所以,仲景才说“可与小柴胡汤”,“可”一字表达出仲景欲借助少阳之力宣通表里,所以,无少阳证而用小柴胡!在这里,柴胡只是解半表半里证的一个手段,而非如解少阳证般,“可”字也说明柴胡并不是唯一可解此证者。
至此,经过大量的临床实践,仲景将《内经》中伤寒的传遍理论拓展为三个层次:表,半表半里,里。半表半里证涉及范围虽广,症状虽多,但唯气机是瞻,因少阳主一身气机,故但见半表半里证,无论见少阳证否,均可以和解少阳、宣通气机为治。
以上言热病中伤寒的传遍可为分表、半表半里、里三个层次,则在温病卫气营血中的传遍又如何呢?《温热论》开篇言“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营”。可知以气血为界,传遍仍分为表里。再言“大凡看法,卫之后,方言气,营之后,方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊等物是也,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣”。由卫气至营血,自表传里的传遍规律可谓一目了然,表里之间,虽未明言,但气传营分有“入营犹可透热转气”,结合其后“再论其热传营,舌色必绛。初传绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也”。二者互参,则温病之半表半里证已呼之欲出,叶氏所说“初传绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也”。即半在气、半在营,与仲景所说“半在里半在外”何其相似,正是表里均病之意,治以“泄卫透营,两和可也”。如何两和而表里同治,反参前条“入营犹可透热转气”之法,竟然也是着眼气机,透邪于营分出气分而解。此论温病之半表半里,在于气营之间,治以透热转气之法,虽叶氏未明示,但隐于《温热论》中,吴鞠通独具慧眼,以其法创立了清营汤,成为温病半表半里证透热转气法的代表方剂,方中金银花、连翘、竹叶轻清透热,使营热转出气分而解,从而两和表里。
温病中的气营传遍如上述,然则温病中果无六经传遍吗?非也,吴鞠通《温病条辨》[5]上焦篇第2条“凡温病者,始於上焦,在手太阴”。第4条“初起恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂,银翘散主之”。传至阳明,中焦篇第1条“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之”。再参考“伤寒一日,巨阳受之”,以麻黄汤辛温解表,“二日阳明受之”,以白虎汤辛凉解表,可知其法均取自《内经·热论》篇“其未满三日者,可汗而已”。伤寒三日,少阳受之,已入半表半里之地,温病则有“再论气病有不传血分而邪留三焦亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势”。二者还是类同!叶氏既已明确温病传遍中的少阳在三焦,认为“亦如伤寒”,其后之传遍“三焦不得从外解,必致成里结”,予承气类等治疗亦顺理成章,吴鞠通多取伤寒方治疗温病,颇有深意。但伤寒重视足少阳表里气机,而温病着重于手少阳上下气机,故叶氏说“彼则和解表里之半,此则分消上下之势”。因手少阳三焦为水道,阳结于此,易出现“怫郁而气液不能宣通也”,所以叶氏说“随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄”。于气分药中多加利水湿之药以宣通气液,是有别于伤寒之处。此论温病气热传于三焦,有类伤寒少阳证,解以分消之法,畅三焦、化水气以通上下气机。
叶氏《温热论》有言“卫气血虽与伤寒同”,可见温病所论之卫气营血与伤寒并无二致,则温病有气营之半表半里,伤寒岂无?《伤寒论》144条“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。文中既言“此为热入血室,其血必结”,自然已是热入血分。太阳属卫,阳明属气已属不争,叶氏说邪留三焦“仍在气分”,可见少阳也属气分,则热入血室证自然由气分二者传入,此证必初入血分,气分尚存,故叶氏《温热论》中有“如经水适来适断,邪将陷血室,少阳伤寒”之句,其中“邪将陷血室”正是表示气分入血过程,仲景仍予小柴胡汤调整气机,却并未用血分药,可知小柴胡所主之半表半里,原本就包含有气血分之间之意。伤寒病因感受寒邪而发,所感菌种与温病不同,入血分少,仲景自然少言,但并非全无,用小柴胡汤者,反证热入血室是半表半里证,则伤寒也有气血之半表半里明矣。仲景所言半表半里范围之广,可见一斑,可以说但分阴阳表里者,均有半表半里,均可以小柴胡汤宣通,小柴胡是少阳证主方,自能主足少阳,此论其也能主气血之间,从《伤寒论》230条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也”。可知小柴胡也能开上焦气机,自然也能主手少阳,则小柴胡汤所主半表半里范围之广,可谓表里气血内外上下无所不达。
如果说伤寒、温病中均有卫气营血传遍与六经传遍,则二者岂非可同时发生?《伤寒论》106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。“太阳病”言经,“热结膀胱,其人如狂”、“少腹急结”言血分证,本就是同时发生。124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”。还是此意;216条“阳明病,下血谵语者,此为热入血室”。言阳明病与血分证;293条“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。言少阴病与血分证,仲景本就有两种传遍同论的。至于《温病条辩》本就是六经与卫气营血传遍同论,如上焦篇第10条“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元叁主之”。中焦篇第21条“阳明斑者,化斑汤主之”。下焦篇第36条“暑邪深入少阴,消渴者,连梅汤主之;入厥阴,麻痹者,连梅汤主之;心热烦躁,神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤”。不胜枚举,可知两种传遍并无矛盾,两种半表半里也无冲突,邪传至六经的阳明、少阳半表半里,就是气分,热盛自可入血分,气血两燔时也是半表半里证;若从表里说来,只有阳明气分属表,少阳虽也属气分,但已是半表半里,故气血两燔证(表里同病)必定是从阳明陷入,两种半表半里的区别其实就是从阳明入血分与阳明入少阳的区别:为何说“气血两燔”?因为热是从气分传入营血;为何说“斑属阳明”?因为热是从阳明经入血;为何阳明热可入血?因为冲脉隶属阳明,阳明热自可传入冲脉,冲为血海,故阳明热可直接入血分,且冲脉起自胞宫,这也是仲景提血证虽少,却数提热入血室证的原因,以柴胡者,绝非为解少阳气分,而是解初入血分证,发散气机使热透血分出气分而解,所以仲景解释说“其血必结,故使如疟状,发作有时”就是为与少阳证区别,“发作有时”或说“寒热往来”并非少阳证所独有,只要是半表半里证,邪气出表入里引发人体反应,均可出现。同时第144条也告诉我们,入血分者,并非从少阳陷入,否则,仲景无需担心后人会误会是柴胡证,正因为是从阳明陷入,又出现类似少阳证的寒热往来,而又使用了柴胡汤,所以,仲景才担心为后人误会而解释“其血必结,故使如疟状,发作有时”,告诉我们这是初入血分半表半里证的特点,若全入于血分,则需“凉血散血”,已非柴胡所能胜任,第216条“阳明病,下血谵语者,此为热入血室”,“下血谵语”才是血分证的特点,在这条中,仲景就直接点明热入血室是由阳明陷入,所以,气血之间无少阳!再看叶氏“少阳伤寒”一句,则是对伤寒热入血室证的误解。
少阳除却作为外感热病的传遍通道外,它也是留邪之处。《伤寒论》第394条“伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”本已差后,再发热,仲景未言再感外邪,可见是余邪未清,与小柴胡后,“脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”,说明邪气本不可以汗法或下法解,则邪藏之处,必是半表半里!但又只有发热一症,只能是“邪藏少阳”!则藏邪之处为何不能是半表半里中的气血之间或表里之间呢?如此则必见气血两燔证或表里证,只有少阳才会只见发热,所以,气血之间或表里之间只能是传遍通道而非藏邪之处。邪气存于少阳,则可留可传,可出表可入里,成为“伏邪”。
邪气解而不尽,可留为伏邪;也可感而不发,直接变为伏邪,《素问·生气通天论》有“冬伤于寒,春必病温”之句,后王叔和于《伤寒论》序例中引申为“中而即病者,名曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”。正是受以上启发,吴又可首先提出“邪伏膜原”理论,认为邪气可感而不发潜伏于体内,《温疫论》中有“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《内经·疟论》所谓横连募原者也”。他认为外感邪气所藏之处非为肌肤,而为募原,乃半表半里之处,所以治疗上“此邪不在经,汗之徒伤卫气,热亦不减。又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其渴愈甚”。与少阳余邪无二,法仲景和解剂,制达原饮以疏利半表半里气机,分消走泄伏邪。若按王叔和“毒藏于肌肤”说,则邪气伏于阳明,阳明乃阳气最盛之处,阳气与邪结,必出现阳结证,怎能至于春夏而发,故此解有误,当以仲景“余邪于少阳”及吴又可“邪伏膜原”所论为是。至于膜原一处,既为半表半里,薛生白认为实等同三焦,《湿热病》篇有论“膜原者外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也,邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”。后世医家多认同此说,如杨栗山《伤寒瘟疫条辨》就直接认为“温病之所由来,是因杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽”。可见,三焦也为温病发病之源,邪中三焦,怫郁化热,由里而外发病,是为伏邪温病,因郁热重,故伏邪温病发病迅速且重,传遍快,入血分多,治疗上更应注重气机,正如蒲辅周说“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降失灵,诸窍闭滞”(《蒲辅周医疗经验》,人民卫生出版社),说的就是温病表里、上下之间气机郁闭,邪热羁留在三焦,最为棘手。所以,无论是传遍、邪伏于三焦膜原,治疗均应着眼气机,杨栗山注解升降散时说“一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣”。伏邪治疗法则当如斯。如此,则除却少阳气分证、气血两燔证及表里同病,半表半里证的第四种表现形式就是伏邪。以上论述在于明确仲景所论之半表半里乃是涵盖六经气血表里上下之间的一个范畴,可以说但分阴阳表里者,均有半表半里,叶氏将其延续至温病之中,仍然包涵有以上的意义,并非狭义的局限在彼此的六经与卫气营血之间,二者先圣后贤,所揭同义,明示暗喻,启迪后人。所以,就热病总体的传遍来说,伤寒与温病并无不同,所异者,在于侧重点不同而已,伤寒成书时,正处于地球“小冰川”时期,人烟稀少,耐寒菌种盛行,嗜血菌种少见,加之战乱,人们食不果腹,体质弱则虚寒,邪气入里化热较慢,多从体质而寒化,故伤寒流行;至于明清时期,气候转暖,城市化已经普及,瘟疫易于流行,嗜血菌种盛行,人们安居乐业,所食肥甘,体质多湿热,故邪气入里化热迅速,多从热化而夹湿,故温病类流行。但无论伤寒、温病,在体内的传遍,均遵循表、半表半里、里这样一个顺序,伤寒多六经而少气血,温病多气血而少六经;伤寒多表里而少上下,温病多上下而少表里,伤寒多寒化,温病多热化,是其不同,就其本质而论,三纲传遍,一言毕之。
Discussion on the Meaning of Semi-exterior-interior in Fever Spread
CAO Wei,LI Mu,BAI Changchuan.
Dalian Hospital of TCM,Liaoning,Dalian 116013,China
This article states the three levels of fever disease spread:exterior,semi-exterior-interior,and interior.There are 4 types of semi-exterior-interior syndrome in the spread of typhoid fever and febrile disease:shaoyang qi system,qi-blood vigorous heat,exterior interior concur disease,and warm disease caused by incubating pathogens.The key to treatment is to adjust the lift and access.
Fever disease;Typhoid fever;Semi-exterior-interior;Six channels;Xiaochaihu tang;Qingying tang;Incubative pathogen
R255
A
1004-745X(2015)12-2146-04
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.026
2015-07-30)
全国老中医药专家学术经验继承工作项目