简易负压引流在肛肠良性疾病中的应用体会*

裴景慧　王　琛

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

·证治探讨·

简易负压引流在肛肠良性疾病中的应用体会*

裴景慧王琛△

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

本文总结简易负压引流术在高位蹄铁型脓肿、伴有深腔肛瘘、尾骶部藏毛窦及术后难愈性创面的治疗经验，并对负压引流术在肛肠良性疾病的规范化应用提出建议。

良性疾病肛肠科简易负压引流

肛肠良性疾病经药物或手术治疗大多可痊愈，然而一些复杂疾病如肛管后深间隙蹄铁型脓肿、伴有深腔的复杂性肛瘘等，保守治疗或手术引流均效果不甚理想。此外，有些术后长期不愈的创面及反复发作的尾骶部藏毛窦等亦是困扰肛肠外科医生的难题。虽然这类病症发生率不高，但临床易误诊误治，更增加了此类疾病的治疗难度。笔者近年来对这类复杂肛肠疾病及术后难愈性创面采用常规外科治疗外，结合简易密闭负压引流法取得较好疗效。现总结如下。

1　高位蹄铁型脓肿

肛门直肠周围解剖位置决定，高位蹄铁型脓肿多由肛门后深间隙感染并向两侧延伸至骨盆直肠间隙。临床上原发性高位蹄铁型脓肿发病率很低，约为0.7%～3%［1-2］，多以全身症状为主而局部红肿热痛不甚明显，极易误诊误治。术前核磁共振（MRI）或腔内Bus可明确诊断，术中根据脓肿的位置和内口有无可采用不同的引流方式。若脓肿内口不明显，可在6点位括约肌间沟处作小弧形切口，钝性分离组织至直肠后深间隙，可见大量脓液排出，用手指探查两侧脓腔并去除所有间隔以利引流，用双氧水和生理盐水冲洗脓腔后，根据脓腔形状采用荨状导尿管或T管，肛缘缝合固定，适当延长切口保证引流，若脓肿范围较广可结合多切口联合拖线引流保证脓液彻底排出。若脓肿内口明显，可将内口及其下方内括约肌部分切开至肛缘括约肌间沟处，自括约肌间沟探查脓腔，余同上处理。术后1～7 d每日换药时生理盐水冲洗脓腔，术后第7日将引流管拔除后，根据脓腔深度采用一次性吸痰管插至脓腔底部并退出1 cm，局部创面敷料填嵌，表面使用无菌手术贴膜密封，联合医院中心负压持续引流。每日排便后清洗创面并更换敷料和负压吸引材料，连续负压吸引治疗5～7 d，脓肿疮腔明显缩小后予以常规换药处理至创面愈合。

2　伴有深腔的肛瘘

复杂性肛瘘属临床疑难疾病，尽管已处理肛瘘内口和支管，但仍有部分患者会复发。结合全面检查，包括MRI和腔内超声往往发现患者伴有深部隐匿性空腔，这可能是导致复发的主要原因［3］。由于这类深腔多位于坐骨直肠间隙顶端或直肠后深间隙，病程较长者深腔内会被覆上皮组织，若单纯切开引流需要足够大的切口才能保证彻底引流，防止浅表皮肤肌肉闭合而深部仍存在残腔。对此，笔者采用小切口联合置管负压吸引的办法，术中探查明确深部腔隙的范围，充分搔刮清除上皮组织后，根据腔隙形状置入蕈状导尿管或T管，肛缘缝合固定。术后第1周常规冲洗换药，第2周将引流管拔除，联合负压吸引。患者每日便后常规清洗消毒创面，将吸痰管插至空腔底部并退出约1 cm，局部创面敷料填嵌，表面使用无菌手术贴膜密封，联合医院中心负压引流持续负压引流。连续负压治疗5～7 d，深腔缩小变浅后予以常规换药处理至创面愈合。

3　尾骶部藏毛窦

尾骶部藏毛窦发病率较低，约为0.3‰～2.4‰［4］，表现为骶尾部中线皮肤处数个不规则小孔，直径约1～5 mm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，探针可探及窦道，局部挤压可排出稀淡臭液体。术中发现局部肉芽组织纤维增生，常含一簇毛发是其特征。手术是主要治疗方法，一期切除皮瓣转移缝合虽愈合较快但复发率达31%，切除创面开放或部分缝合复发率较低约为16.8%，但愈合时间可达数月之久。笔者对藏毛窦采用局部彻底清创搔刮，结合早期拖线引流后期负压吸引治疗，术前结合超声明确病变范围，术中做数个切口，将病变肉芽组织和纤维化组织彻底搔刮清创，但尽量保存各切口间的皮肤和皮下组织。可在切口间引入拖线以保证引流，术后第1周局部冲洗配合九一丹提脓去腐，第2周起将拖线全部撤除，自距肛门最远处创面置入红色橡胶管（可根据创腔宽度采用剪除顶端的18～12号橡胶导尿管），其余创面表面覆盖凡士林油纱，所有创面覆盖无菌纱布后用无菌手术贴膜密封，联合医院中心负压系统持续负压引流，连续7 d，创腔明显变浅缩小后停止负压常规换药至愈合。笔者采用该方法愈合时间约为4周，随访1年未复发［5］。

4　术后创面不愈

肛肠疾病术后常规换药1个月，经仔细检查排除与手术相关因素，创面仍难以愈合。这类创面多不大也不深，患者没有炎症性肠病、结核等特异性感染，但愈合缓慢，上皮不能爬生。结合中医辨证论治以健脾生肌中药内服，联合生肌长肉外用药，仍疗效不明显。对此，笔者根据糖尿病足慢性创面使用VAC促进愈合方法的方法对患者局部联合负压引流，可加速愈合［6］。具体操作时先对慢性创面进行扩创，再根据创面大小将吸痰管靠近顶部处的小孔修剪扩大使之与创面形状相符，用一薄层吸附性敷料（如藻酸钙或棉花）覆盖于创面表面，然后将修剪好的吸痰管孔窗置于敷料表面，局部覆盖无菌纱布后用无菌手术贴膜密封，联合医院中心负压系统持续负压引流。持续治疗7 d左右局部创面可明显缩小，上皮开始爬生。

5　体会

负压创面治疗技术（NPWT）是近10余年来应用于各种难愈性创面的新方法，其利用屏障作用，增加局部血流，消除水肿，抑制细菌生长、促进细胞增殖和肉芽组织生长等［7］。NPWT包括VSD和VAC技术，前者用医用泡沫包裹多侧孔引流管，再用半透性粘贴薄膜封闭引流外口或引流伤口区，接通持续负压源，以达到促进清创和伤口愈合的目的［8］；后者选用内孔隙相对较大的医用泡沫覆盖伤口，封闭包括整个伤口在内的类似吸盘装置，通过粘贴材料上附带的管道作负压吸引治疗［9］。VSD和VAC均需特制设备，价格相对昂贵。结合临床，笔者采用简易负压引流装置，所用材料方便易得，较VSD和VAC廉便，操作方便，在应用负压引流治疗肛肠疾病的过程中，笔者总结了一些自己的体会，当然也有一些问题需在临床实践中得到解决。

首先，负压值大小。笔者体会在临床操作时需根据具体的病灶范围及深度采用不同的压力，如较大的深部腔隙，皮下浅表空腔，开放性创面，所采用压力值也不尽相同。较大的深部腔隙，所需压力值相对较大，笔者常用-40 kPa，既能使深部腔隙得到充分引流，又能促进创腔缩小，患者耐受度好，无明显疼痛不适；对于皮下的浅表空腔，所需的压力值就相对减小，常采用-30 kPa；而对于开放性术后创面或难愈性创面，分泌物相对少且不易积聚，笔者常采用-15k Pa压力，利用负压的作用促进细胞增殖和肉芽组织生长，从而加速创面愈合。第二，负压治疗时间和频率。间断性负压吸引已被证实有利于加快创面的血流速度，改善微循环［10］，但在临床肛肠疾病的应用尚无关于治疗时间和频率的报道，笔者根据已有动物实验及创伤治疗的研究，采用间歇性负压引流，具体为负压引流30 min，间歇30 min，患者活动相对自由，比较容易接受，且临床疗效较好。当然，对于负压治疗的时间与频率的更优化的组合，笔者仍需在进一步的临床工作中不断总结。第三，负压引流材料。笔者多采用吸痰管，但对于皮下浅表空腔或当管腔缩小时则改用红色橡胶导尿管，该管直径细且质地软，可以减轻不适感。但当创面分泌物较少时，由于橡胶管不透明，故无法观察到引流物的数量和性状；且红色橡胶导尿管管口直径细，需要连接吸痰管后才能与负压源连接，且容易弯折，影响负压治疗效果。笔者将在临床中寻找更为适宜的负压引流导管材料。

负压引流技术已在各学科、各类难愈性创面治疗的应用中均取得了良好疗效，笔者在肛肠科良性疾病的应用中也有较好效果。但是关于负压引流技术，无论是理论还是操作方法，仍无明确规范的操作指南。今后笔者将进一步深入探讨负压引流技术促进肛肠疾病愈合的机制，并结合多中心大规模临床研究，探索更加合理的操作方案。负压引流技术是未来促进创面愈合治疗的趋势，学者应不断总结出更优化更完善的应用方案，促进负压引流技术在临床中的推广应用。

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［10］M.V.Schintler and E.C.Prandl.Negative pressure therapy：theory and practice［J］.Reviw Article，2012，28（5）：72-77.

Th e Experience of A Simple and Cheap Negative Pressure Wound Therapy Application in Benign Anorectal Disease

PEI Jinghui，WANG Chen.
Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200032 China

This article summarized the treatment experience of a simple and cheap negative pressure wound therapy application in the high horseshoe-shaped abscess，anal fistula with deep cavity，tail sacral pilonidal sinus and postoperative refractory wounds.Then the author put forward their own application experience of the simple and cheap NPWT in the normalized application of benign anorectal disease.

A simple and cheap negative pressure wound therapy；Anorectal；Benign disease

R657.1

A

1004-745X（2015）12-2132-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.021

2015-09-28）

上海市科委医学引导项目（13401905200）；龙医团队项目（LYTD-06）

（电子邮箱：wangchen-longhua@163.com）