肺炎支原体感染所致大叶性肺炎病因病机探讨

苑修太　杨配力　张存雪

（山东省济宁市第一人民医院，山东济宁272011）

·证治探讨·

肺炎支原体感染所致大叶性肺炎病因病机探讨

苑修太杨配力张存雪

（山东省济宁市第一人民医院，山东济宁272011）

儿童肺炎支原体大叶性肺炎病因病机

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的能独立生活的病原微生物中最小者，主要通过呼吸道飞沫传播，每隔3～8年发生一次地区性流行［1］。近年来肺炎支原体感染所导致的大叶性肺炎病例呈增多趋势，与其他病原体感染导致的大叶肺炎临床特点有明显不同。中医学无大叶肺炎病名，但根据肺炎支原体的发病特点和临床表现，多数医家将其归属于“风温”“冬温”“肺痈”等范畴。笔者所在医院儿科收治的支原体感染所致大叶性肺炎患儿，在常规使用西药治疗的同时，充分发挥中医药特色优势，从湿、热、瘀辨证论治取得良好疗效。

1　肺炎支原体所致大叶性肺炎病因属湿热病邪

1.1生存环境属湿热肺炎支原体生存环境需要一定的湿度及热度，对热抵抗力弱，56℃可很快灭活。实验室研究表明肺炎支原体最佳生存条件为27℃，相对湿度＜25%或达90%［2］。其生存环境多温暖、潮湿，故其致病，兼呈湿热病邪的特点。流行病学调查指出肺炎支原体感染全年均有散发，我国北方以冬季多发，南方则以夏秋季较多［1］。引起南北方季节差异的原因就是因为两者均为肺炎支原体生长、繁殖的提供了最为适宜生存的湿热环境。南方地区夏末秋初之时，气候溽暑，暑热为日气，湿为土气，霄壤不同，天之热气下逼，地之湿气上腾，湿热交蒸，人处于气交之中，既感受热邪，复感湿邪，怯之者而为病。北方地区由于全球温室效应影响使冬春季节变暖，而人们更愿意呆在有暖气的密闭环境中，为肺炎支原体传播提供了适宜的湿热环境。

1.2感邪途径属湿热肺炎支原体感染主要通过呼吸道飞沫传播，并可在一个密闭环境中如学校、幼托机构、夏令营等造成暴发，4～20岁为最易感人群。致病患者是主要传染源，肺炎支原体含特殊的顶端结构，其中P1表面蛋白（kDa）和P30（32 kDa）为主要的黏附蛋白，使肺炎支原体黏附于呼吸道上皮细胞受体上［3］，所以其主要的感染部位是呼吸道，引起上、下呼吸道感染。其感邪途径与湿热病相似，正如薛生白所说“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”。叶天士也提出“温邪上受，首先犯肺”“时令湿热之气，触自口鼻”。

1.3易感人群属湿热同气相求指具有相似性质的事物之间存在一种相互类聚、相互亲合、相互同化、相互融合的现象，受感邪和体质因素的双重影响。广义讲肺炎支原体感染是一种传染病，因此才有其流行年和非流行年，有年龄分布特征和季节高峰等。其所致大叶性肺炎易感人群多集中在3～10岁这个年龄段，其性喜湿热的特性根据同气相求原理更易侵犯具有湿热状态或体质的群体。由于小儿“阳常有余”的特点，小儿感邪易从热化，加之小儿脾常不足，若喂养不当或他病所致脾失健运，水液不能正常输布则化为湿浊，尤其随着近年来生活水平的提高，小儿过食肥甘厚味，抑或盲目进食高蛋白、高热量的食物，而运动量相对减少，更容易损脾伤胃，影响运化，湿浊中阻，久生湿热，而导致了湿热的体质或状态。

1.4临床表现属湿热肺炎支原体所致大叶性肺炎的主要临床表现为两个，一是发热，二是咳嗽。全部患者均有发热，体温38～40℃，重症表现为弛张热，发热而不欲饮，面色如常而无红赤，与湿热病发热特点一致。儿童生机蓬勃，发育迅速，为纯阳之体，感受外邪后易从火化。正如薛氏有曰“中气实则病在阳明”，素体阳旺之人，湿病多属阳明，湿邪多从阳化燥发为湿热病；“在阳旺之躯，胃湿恒多”，亦指出阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化。咳嗽早期以干咳为主，咳嗽次数不多，后期咳嗽带痰，黄色黏痰或白色黏痰，偶有血丝。胸部高分辨率CT见大片状实变影，以右下肺最常见，其次为左下、右中、右上，左上最少，部分病例可合并胸腔积液［4］。儿童肺为娇脏，不耐寒热，无形之湿邪侵袭肺脏，湿为阴邪，最易阻遏气机，妨碍肺气升降出入，闭阻肺络，肺失宣肃而致干咳无痰；随着病程延长，无形之湿邪为热邪炼化为有形之痰，或为黄痰，或为白痰。因湿为阴性，易袭阴位，有趋下特性，所以肺部CT显示病位多在下肺。现代医学认为肺炎支原体能使气道气道黏液中的黏蛋白增加导致患儿痰液黏稠，不易咯出，支气管镜下气道内黏液分泌物明显增多、壅塞，若不及时清除，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症［5］。

1.5病程缠绵属湿热肺炎支原体所致大叶性肺炎的病程长，发热持续时间多在10 d左右，部分重症患儿可持续21 d。肺炎支原体尖端吸附于纤毛上皮细胞受体上，分泌毒性物质，损害上皮细胞，使黏膜清除功能异常，且持续时间久，导致慢性咳嗽。湿性缠绵，湿邪为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作。肺炎支原体所致大叶性肺炎病程多较长，与湿性缠绵的特点相符。

2　痰浊、瘀血是重要的病理产物和致病因素

在肺炎支原体所致大叶性肺炎中痰浊和瘀血即是病理产物，又是重要的致病因素，二者一经生成，即可产生新的病理循环，且多杂合致病。肺为水之上源，温邪袭肺，肺失宣肃，水液输化无权，留滞肺络，则为痰浊，《医碥》云“痰本我身之津液……苟气失其清肃而过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊……斯成痰矣”。小儿时期，脾常不足，脾胃功能尚显薄弱，加之生长发育迅速，需求营养物质相对较多，易为乳食积滞所伤，以致脾失健运，水湿内停，酿生痰浊，诚如《医宗必读》所言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”。痰浊内生，上渍于肺，影响肺气的宣发与肃降，则为咳、为喘，即所谓的“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。痰湿停留于体内，郁久而化热，亦可形成痰热互结之势。

肺朝百脉，主宣发肃降，若外邪袭肺，肺失宣肃，肺气郁闭，气为血帅，血为气母，气能行血，血能载气，气机不利，则血行不畅，以致瘀血阻络。如清《杂病源流犀烛》云“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣”。温邪侵袭，在表不解，入里化热，耗伤营阴血液，熏蒸煎熬，使血液黏稠，流动涩滞，运行迟缓，瘀滞于脉络，从而由热致瘀。热入血分壅遏不散，与有形之血相搏，留滞于脉络之中，遂致瘀热相搏。另外，“血得热则行”，血受热邪所迫，运行加速，甚至灼伤脉络，迫血妄行，造成离经之血而成瘀血。无形之热邪以有形之瘀血为依附，并相互搏结，使邪热稽留不退，瘀血久居不散，即所谓的“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。现代医学认为重症肺炎支原体感染患儿存在高凝状态，纤维蛋白原和D-二聚体升高，感染、缺氧等刺激，激活炎症介质，造成毛细血管内皮损伤、血管收缩等，导致体内凝血系统的平衡紊乱，促使微血栓甚至肺栓塞形成所致［5］。

痰和瘀血即是病理产物，又是重要的致病因素，二者一经生成，即可产生新的病理循环，且多杂合致病。因痰致瘀而痰瘀同病者，如痰滞脉中而致局部血滞为瘀，或痰滞脉外而气血运行不畅致瘀血。《医学入门·痰》曰“痰乃津液所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患”，痰阻肺络，血滞则瘀，痰夹瘀血，遂成巢囊、因瘀致痰而痰瘀同病者，如瘀阻络道而致津液出入受阻停而为痰，或瘀积日久亦可化生痰浊，而致痰瘀同病。

3　典型病例

患儿，女性，7岁，因“发热、咳嗽7 d”于2014年11月10收入院。患儿入院前7 d无明显诱因开始发热，体温波动在38.0～39.8℃之间波动，约6～8 h发热1次，病初偶尔咳嗽，干咳，无明显痰液，先后给予以利巴韦林、热毒宁、头孢呋辛等药物治疗5 d，经治疗后效果不明显，患儿仍发热，咳嗽次数较前增多，有少许痰不易咯吐，门诊拍胸片见右下肺大片状密度增高影，为求进一步系统治疗收入院。入院时症见：发热，发热不欲饮，面色无红赤，咳嗽，呈阵发性，痰深不易咯吐，饮食差，睡眠尚可，二便无正常。查体：T 38.0℃，神志清，精神稍差，面色如常，口周无发绀，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，右下肺呼吸音低，心率104次/min，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未触及包块，四肢肌力肌张力正常。舌红，苔白略厚腻，脉滑数。入院后辅助检查示：血常规WBC 11.2×109/L，L 0.38，N 0.55，CRP 18 mg/L，血降钙素原0.45 ng/mL，血MP-IgM阳性，1∶1280；胸部高分辨CT示：双肺纹理增多、紊乱、模糊，右下肺见大片状密度增高影，双侧未见胸腔积液。中医诊断：肺炎喘嗽（湿热闭肺）。西医诊断：支原体肺炎。治疗上常规应用阿奇霉素联合头孢曲松抗感染、氨溴索化痰、甲泼尼龙抗炎及布地奈德混悬液雾化吸入治疗外，中医治以清肺化湿，活血祛瘀。方选千金苇茎汤和三仁汤加减，方药如下：芦根30 g，冬瓜仁30 g，鱼腥草20 g，藿香10 g，佩兰10 g，枳实10 g，厚朴10 g，化橘红10 g，法半夏10 g，白蔻仁15 g，炒杏仁10 g，川贝母10 g，桃仁10 g，红花15 g。入院后第3日发热退，咳嗽增多，咳声重浊，有时可咯吐少许黄白色相兼痰液，舌红，苔白略腻，脉滑。肺部听诊右下肺可闻及少许中小水泡音。原方去川贝母、滑石，加炒紫苏子10 g，炒葶苈子10 g。入院后第10日患儿体温正常，偶尔咳嗽，可咯吐少许白色痰液，舌淡红，苔白略厚，脉滑。方改陈平汤加减，燥湿化痰，理气和中，带药7剂出院。7 d后门诊复查患儿体温正常，无咳嗽，胸部CT复查右下肺片影吸收。

按：患儿肺炎支原体感染，病逾1周，反复发热，偶尔咳嗽，舌红，苔白略厚腻，脉滑数。根据其临床表现，结合病原体特点，辨属湿热致病，湿热闭肺证，治以清热祛湿。方选千金苇茎汤和三仁汤加减。芦根性味甘寒，入肺经善清透肺热，冬瓜仁润肺化痰、消痈利水，鱼腥草清热解毒、排脓消痈、利尿通淋，三者合用尤善治肺热咳嗽、肺痈吐脓；藿香、佩兰芳香化湿，和中化浊；枳实、厚朴能治湿滞伤中、散无形湿满，又能燥湿化痰，化橘红、法半夏、白蔻仁有理气宽中、燥湿化痰，炒杏

R563.1+1

A

1004-745X（2015）12-2135-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.022