三棱、莪术在脾胃病治疗中的应用经验

陈定玉　王仁强

（重庆市中医院，重庆400013）

·证治探讨·

三棱、莪术在脾胃病治疗中的应用经验

陈定玉王仁强△

（重庆市中医院，重庆400013）

本文介绍脾胃疾病应用三棱、莪术的经验：认为应大胆使用该药对与他药组方以求良效，并分析辨治和应用要点，介绍其使用指征和不良反应的处理，最后提供典型病例作为参考。

脾胃疾病三棱莪术

本文通信作者王仁强系重庆市名中医，国家第5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“王仁强名中医工作室”导师，从事脾胃病工作近40年，对胃肠疾病治疗有较高造诣。脾胃疾病的主要病因病机是多方面的，其中长期情志抑郁、焦虑、久思伤及脾胃，肝失疏泄，气机郁结，或平素体质素虚，和久病调养不当而致脾胃虚弱、脾胃气机升降失调而致脘腹胀满、呃逆、胃脘痛等症状。三棱、莪术在脾胃病中的治疗如用之得当可获奇效，兹将有关治疗经验简述如下，供同道参考。

三棱、莪术广泛用于临床各个系统疾病［1］，为一药对，味苦、入肝脾二经，具有破血行气、消积止痛等功效，适用于治疗各种癥瘕积聚、脘腹及肋下疼痛、饮食积滞、痞满呃逆等症。但临床上往往出现两种情况，一者不少医家视二药如洪水猛兽，恐其有性猛开破之虑，多弃之不用；脾胃虚弱者更是主张不用［2］。二是即使用了也因出现一些不良反应而停药，甚为可惜。

1　三棱、莪术与常见脾胃病配方

胃脘疼痛：以胃脘隐隐作痛为其主诉，用金铃子散配三棱、莪术；以胃脘胀痛为其主诉的，用柴胡疏肝散配三棱、莪术；胃脘疼痛较重，疼痛时间长，且有血瘀征象的用失笑散加九香虫，配三棱、莪术；有癥瘕积聚者用血府逐瘀汤配三棱、莪术；顽固呃逆者用丁香柿蒂散配三棱、莪术；脘腹痞满者用半夏厚朴汤配三棱、莪术；食欲不振、消化不良者用保和丸配三棱、莪术。

上述列举数种脾胃病其主方都是临床常用方药，但其疗效并不十分理想，但加用三棱、莪术后往往有意想不到之效果。究其原因就是三棱、莪术具有独特的行气消积、祛瘀之功效，与主方相伍可提高对主症治疗效果。笔者曾对上述几种常见主症单用主方和在主方基础上加用三棱、莪术治疗，分别进行过统计，加用三棱、莪术组无论在主症消除时间，疗程长短，预后等多方面均明显高于单用主方组，表明三棱、莪术在脾胃病治疗中功不可没。

2用三棱、莪术后常见不良反应

临床中应用三棱、莪术，时有不良反应发生。常使不少医家困惑，用之怕不良反应发生，不用效果则不彰。

2.1泄泻［2］不少患者服用三棱、莪术后出现泄泻。轻者为稀溏便，每天4～5次，腹中肠鸣不断；重者以水样便伴腹痛腹胀，大便6～7次以上。

2.2腹痛、腹胀加重有相当一些患者服用三棱、莪术后原有腹痛及腹胀症状不减，反倒加重。

2.3矢气大增不少患者服用三棱、莪术后矢气不断，常因矢气频作而难堪。

2.4气陷气短、气虚乏力等气陷表现，是服用三棱、莪术后一些患者的又一反应。

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3　不良反应发生的原因及应对措施

上述几种不良反应，笔者认为有以下几种原因使然，并提出相应的应对措施，可有效消除这些不良反应的发生并有效提高其治疗效果。

3.1辨证施治使用三棱、莪术者，要视其病程长短、体质嬴弱、治疗前大便性状改变等详细询问或诊视。体质偏弱者，平素便溏，三棱、莪术用量宜轻，一般5～9 g即可，同时一定要在主方中加用淫羊藿，或巴戟，重用炒白术至30 g，这样既有健脾温肾之功效，又可有效防止泄泻的发生，与主方相伍又可提高主方的治疗效果，相互有很强的协同作用。

3.2注重疏肝解郁，行气止痛腹痛、腹胀加重者究其原因可能在主方中除了用三棱、莪术具有理气之功外，疏肝解郁药的使用或认识不够有关，一昧妄用三棱、莪术而忽视肝与脾之间的关系，也是效果不彰的重要原因。笔者认为在以腹痛为主症的治疗中，一定要将疏肝解郁、行气止痛放在首位，在此基础上加用三棱、莪术才会收到较好的效果，同时对湿热型的患者一定不用党参而换用太子参，以防党参壅阻气机反使腹胀加重。

3.3防理气或破气太过矢气增加，是采用三棱、莪术后腑气通畅的一种表现，与病情改善有益。但不矢气频作，也伤大雅，同时也说明或理气或破气太过。造成这种原因我认为除了用三棱、莪术之外，其他的行气理气药在主方中用之太多太过有关，如香附、青陈皮、厚朴、炒积壳、大腹皮等等均在其主方中，理气药过于集中使用，意欲消胀除满，如此就不是理气、行气，而是破气，欲速则不达。所以笔者在所有用三棱、莪术的处方中，理气、行气药用量很轻，味数宜少，尽量做到用药轻灵，同时一定要在原方基础上加用消导药，这样才能有效助消化，防壅滞、健脾胃，矢气自然减少。

3.4重视健脾补气气陷，气虚无力者，一般平素体质就相对较差，同时与医者对健脾益气药的使用和重视不够，以及三棱、莪术药量用之太大有关。体质差，脾胃虚弱者不是不可用三棱、莪术，只要用之得当，一定可取得较好的效果［3］。对体质较差者，一定要重视健脾补气药使用：四君子散为其主方，可重用党参益气健脾，气虚重者可用生晒参易党参，以加强健脾补气的功效；一般不用黄芪，因黄芪补表气而非补脏气，气虚又伴有腹胀者多因黄芪有升提作用常会使气机不利，故多弃之不用。这一观点仅个人管见，仅供参考。将三棱、莪术用量减至5～9 g即可有效防治因破气耗气至气短无力者，可达到较好治疗效果。

4　使用三棱、莪术的注意要点

4.1要充分注意脾胃和肝肾之间的关系在使用三棱、莪术时既要疏肝解郁，又要健脾补肾；用柴胡、枳壳或郁金疏肝解郁必不可少，每方中必用淫羊藿温补肾阳，这样用药既可使三棱、莪术充分发挥其主要功效，又可增强主方治疗效果。脾胃“得阳始运”才能共奏健脾且运脾之功效，只重健脾而忽视运脾往往是乏效或易反复的主要原因。

4.2重视白术的应用但凡采用三棱、莪术者，在其主方中均用炒白术，尤其对脾胃虚弱者，取炒白术有较强健脾之功效，与三棱、莪术同用可有效提高疗效，如平素便溏者，可重用而无气机壅滞之虑。《本草求真》中论及莪术，曰“若虚人服之，须得参术相肋”，即是此理。

4.3消导药的正确配伍，是提高三棱、莪术疗效关键三棱、莪术与消导药一定要合用才有更好效验。在胃镜检查工作中，经常发现胃因各种原因致胃蠕动减慢或有宿食停滞。在使用三棱、莪术时忽视消导药的使用，往往效果就差，且不良反应发生机率就大，反之则可大大提高疗效。为此，常在主方中加隔山撬、鸡矢藤或鸡内金等，可达健脾运脾，消导除滞之功效。

4.4尽量不用粉质成分含量高的健脾药薏苡仁、扁豆、芡实、山药等确有健脾除湿的功效，但这些中药往往会使腹胀加重。故一般在使用三棱、莪术时对上述诸药弃之不用，而多用隔山撬、鸡矢藤等既有健脾又有消满除胀且无气体产生过多之虑的药物。

4.5注重芳香醒脾药的独特治疗作用脾胃疾病往往胃脘呆滞、运化差，故需要十分注重芳香醒脾药的使用，加用玫瑰花或素馨花、腊梅花。花类药往往因其味芬香而有醒脾作用，《神农本草经百种录》即指出“香者，气之正，正气盛则除邪避秽也”，《本草正义》说玫瑰花“香气最浓，清而不浊，柔肝醒脾，芳香诸品，殆无其匹”，与主方和三棱、莪术同用，可起到画龙点晴的作用。

4.6服药方法要讲究三棱、莪术是行气消胀药，但服法不注意，其效验即大打折扣或不良反应就易发生，服药量一定要掌握，每次药量不宜过大，以80～100 mL为宜，否则极易加重腹胀或腹泄，且一定要在饭后1 h左右温服，体质稍差、脾胃虚弱者尽可能热服，才能鼓动三棱、莪术消磨开散之力，恢复胃之“以降为顺”的生理功能。

以上数点，只要充分注意在“放胆用之”时，细心斟酌，随时体验，“息息与病机相符，而后百用不至一失也”［3］，可达事半功倍的效果。

5　典型病案

范某，女性，28岁，初诊（2015年6月20日）诉胃脘胀满、隐痛，纳呆，呃逆2年余，食后胀满更甚，因此先后在多家医院求医，但疗效不显。细酌其大多处方是以健脾理气药为主，方剂多为香砂六君子汤、柴胡疏肝散、半夏厚朴汤等。症见：消瘦，面色萎黄，舌淡、苔白、脉细弦。中医辨证：胃脘痛，脾虚肝郁证。治疗以健脾益气、疏肝解郁。处方：太子参30 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，柴胡15 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，佛手10 g，三棱10 g，莪术10 g，隔山撬10 g，玫瑰花15 g，白豆蔻10 g。二诊（2014年6月27日）服药1周后，胃脘胀满、呃逆明显减轻，食欲仍较差，上方去佛手加鸡内金10 g，山楂10 g以加强消食化滞作用。7剂，水煎服，每日1剂。三诊（2014年7月4日）胃胀满、疼痛基本消失，纳食明显增加，效不更方，经服10剂后诸症消失，随访半年后未见复发。

按：本例患者虚实夹杂，既有面黄、纳呆、脉细等脾虚之象，又有脘腹胀满、嗳气的气滞之征。前医屡用健脾理气药而效果不彰，乃忽略肝与脾之间关系。本案既要健脾益气，且要疏肝解郁，特别佐三棱、莪术与参、术、芪并用才能开胃行滞，消胀除满。正如张锡纯所言“三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃消滞，又愚所屡试屡效者也”，同理，胃病日久，脾胃虚弱，久虚必积滞不化，又阻碍脾胃升降，正气难以恢复，故在健脾益气基础上少佐三棱、莪术，酌加玫瑰花芳香醒脾，绝无耗气破血之弊，药合病机，故收效迅捷。

［1］郭云协.对药三棱、莪术治疗胆胃病举隅［J］.辽宁中医药杂志，2006，33（12）：1643.

［2］石杨.李秋贵应用三棱与莪术经验集萃［J］.世界中西医结合杂志，2014，9（2）：137.

［3］李宁隆.张锡纯临床用三棱、莪术经验浅探［J］.现代中医药杂志，2004，15（1）：19-20.

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1004-745X（2015）12-2138-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.023

2015-09-22）

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