钱秋海教授采用温肾解毒化积法治疗糖尿病肾病探析

杨文军，钱秋海

(山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

糖尿病肾病是糖尿病的严重微血管病变之一，在糖尿病人群中的发生率约为20%～40%，可导致慢性肾功能不全，最终出现尿毒症，影响患者的生活质量，并危及生命［1-2］。钱秋海教授是山东中医药大学附属医院二级教授、博士研究生导师，山东省五级中医药师承教育工作指导教师。笔者在跟师学习过程中，发现钱师在治疗糖尿病肾病时，突出两点:一是早期治疗:早期糖尿病肾病即微量蛋白尿阶段，是可以逆转的，早期诊断糖尿病肾病并采取积极的防治措施，对于延缓糖尿病肾病的进展、改善糖尿病患者的预后转归具有重要的意义［3］;二是注重温肾:强调肾中阳气的强弱是糖尿病肾病发生发展的关键因素，并与糖尿病肾病的转归密切相关。笔者结合临床实践，将钱师的糖尿病肾病治疗经验总结如下。

1 温肾扶阳是糖尿病肾病未病先防，已病防变的关键措施

未病先防、已病防变是糖尿病肾病早期预防、早期治疗原则，均属于中医“治未病”理论体系。“治未病”最早见于我国的《黄帝内经》，首次明确提出“治未病”理念，并详细阐述“治未病”实践原则。如《素问·四气调神大论》中指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”《灵枢·逆顺》也明确提出“上工刺其未生者也，……故曰:上工治未病，不治已病”。

钱秋海教授认为，糖尿病肾病的发生与糖尿病患者先天禀赋不足，肾中元阳薄弱有关;糖尿病肾病的进展，与肾阳进一步亏虚密切相关，其原因为:糖尿病产生的湿瘀痰浊，侵袭肾脏，因阳虚而寒化，导致寒湿瘀毒凝滞肾络，戗伐肾阳;失治误治，过用寒凉、攻下之法，损及脾阳，后天之本虚弱，气血化生乏源，无以濡养先天。要降低糖尿病肾病的发病率，延缓病程进展，就应该温肾扶阳，扶正祛邪，截断疾病的传播途径。

1.1 肾阳不足是出现糖尿病肾病的病理基础

《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”指出五脏虚弱容易发生消渴。消渴的病机特点一般认为是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热更易导致五脏的虚损加重，而出现变证。“邪之所凑，其气必虚。”糖尿病肾病的发生，是在肾虚的基础上，进一步损及肾阳，导致封藏失职，精微下注，形成尿浊(蛋白尿)，蛋白尿的出现是糖尿病肾病临床诊断的标准。

肾为先天之本，主封藏，肾阳为一身之元阳，人体的所有生理活动都依赖元阳的温煦。脾为后天之本，主升清，是气血生化之源，气血充沛，依赖于“脾气散精”功能的正常发挥。“脾阳根于肾阳”，如果肾阳不足，脾阳失于温煦，则运化失司，升清乏力，统摄无权，加重精微物质的下泄。

故糖尿病肾病早期出现蛋白尿，与先天肾阳不足有关，病情日久，肾阳愈亏，不能温煦脾阳，尿蛋白流失加重。

1.2 肾阳不足贯穿于糖尿病肾病的始终，并逐渐加重

钱秋海教授将糖尿病肾病分为四期，早期指微量白蛋白尿期，中期指临床蛋白尿期，晚期指肾功能不全期，关格期指尿毒症期，肾阳不足贯穿于这四期的始终。

早期，由于阴虚燥热，均能耗气伤阳，加之先天禀赋不足，后天失于调养，肾中元阳不能充分得到气血的濡养，出现虚损征兆，表现为安静状态下尚能发挥温煦、固摄之职，活动或应激状态下失于代偿，温煦固摄失职，实验室检查则会出现微量白蛋白尿的时有时无，活动、发热等应激状态下加重。

中期由于病程迁延，或失治误治，过用寒凉攻下之品，肾阳虚损加重，封藏固摄失职，尿蛋白增加，进入临床蛋白尿期;并由于“脾阳根于肾阳”，进一步出现脾阳不足、运化失职、摄纳无权，精微物质失于统摄，下泄加重。所以，中期开始，尿蛋白流失严重。此期，肾阳、脾阳虽然亏虚程度加重，但尚能满足一般的生理代谢功能需要。

晚期肾阳、脾阳由虚转殆，出现衰微征兆，不仅表现为封藏、摄纳无能，而且基本生理功能减退。临床表现为水液代谢失常，泛滥肌肤发为水肿;壅阻脉络、血液涩滞发为痰浊、瘀血。水湿、痰浊、瘀血不仅是病理产物，而且会加重肾阳、脾阳的衰惫，形成恶性循环。

关格期肾阳、脾阳衰败，水湿、痰浊、瘀血等秽毒充斥五脏六腑，清阳不升、浊气不降，阴阳不相接续形成危侯。

1.3 温肾扶阳是防治糖尿病肾病过程中未病先防、已病防变的关键环节

糖尿病肾病的发病率与糖尿病病程密切相关，病程逾长，发病率亦逐年提高，这与糖尿病日久，导致肾阳虚损的病理因素逐渐增多有关。1型糖尿病肾病发病率较2型糖尿病发病率高，且病程重，这与前者先天禀赋严重不足、肾中元阳先天不充沛有关。

古人对肾气或元阳虚损导致糖尿病肾病也有认识，如《圣济总录》云:“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现水肿”;《论治要诀》云:“三消久而小便不臭，仅作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”

温肾扶阳可以扶助正气，使“正气存内，邪不可干”。可以防止或延缓早期糖尿病肾病的发生，也可以截断糖尿病肾病早期向晚期发展的病理环节，减少糖尿病肾病的死亡率，达到未病先防、已病防变的防治目的。

2 湿瘀毒邪是糖尿病的病理产物，也是导致糖尿病肾病发生发展的病理因素

糖尿病的病理基础是阴虚燥热，热毒极易耗气伤津，日久气阴两伤，虚损及阳。在这一病机演变过程中，除热毒外，由于气血、津液代谢的失常，又可产生湿浊、瘀血，夹杂为患，热毒与湿浊、瘀血胶结，又可化为湿毒、瘀毒;复因患者先天元阳不足，毒邪乘虚而入，遂发肾疾。

糖尿病肾病病机特点为本虚标实，本虚的关键在肾阳亏虚，标实为湿毒、瘀毒。糖尿病肾病中的湿毒、瘀毒，与糖尿病所产生的湿毒、瘀毒，虽都与热毒与湿浊、瘀血胶结有关，但糖尿病肾病系肾阳不足，毒邪侵入肾脏所致，毒邪又可从寒化，所以根据“病痰饮者，当以温药和之”，以及“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”的治则，又当以温阳化湿解毒、温阳活血解毒。

3 肾积是糖尿病肾病的病理结果，辨证施治要宏观与微观相结合

糖尿病肾病是糖尿病性肾小球硬化症，是严重的微血管病变。根据中医取类比象原理，宏观辨证与微观辨证相结合，肾小球硬化可以理解为肾脏的微小癥瘕积聚。其形成是由于肾阳不足，湿瘀热毒乘隙而入，并从寒化，寒性凝滞、寒湿瘀毒凝聚于肾络，又因寒性收引，不但肾络本身挛缩闭阻，还能引起络外、络周气血运行不畅、痰湿瘀毒互结，日久遂成肾积。

肾积的治疗，强调三点:首先，要抓住病机的根本，湿浊瘀毒附着于肾络的关键，在于邪从寒化，非寒不足以凝滞，故化积离不开温肾扶阳;其次，微观辨证下，除了弥漫性肾小球硬化，尚有多种炎症因子的参与，解毒不能局限于祛湿、化瘀，还要加用调节炎症因子的药物，如夏枯草、马齿苋、蒲公英等;再其次，逐瘀消癥要适当加用虫类药物，如水蛭、地龙等，还要注意行气药的运用，因为气为血之帅，气行则血行。

4 糖肾宁相关研究

钱秋海教授及其团队多年来致力于糖尿病肾病(DN)的研究，在丰富的临床经验及实验研究基础上，研制出糖肾宁胶囊(生黄芪、生地黄、山茱萸、花粉、知母、鬼箭羽、夏枯草、肉桂、熟大黄、马齿苋、水蛭、穿山甲、丹参、三七、益母草、泽兰等)。方中生黄芪、肉桂为君药，益气健脾、温肾扶阳。生地黄、山茱萸、马齿苋、熟大黄、夏枯草、水蛭共为臣药，生地黄、山茱萸滋肾填精，取其“善补阳者，必于阴中求阳”之意;马齿苋清热解毒、熟大黄泻下逐瘀、活血解毒，一动一静，一开一合，与君药共奏温通泄浊、解毒逐瘀之功;夏枯草化痰散结，水蛭破血逐瘀，与君药共奏温阳化痰、散结消积之功。花粉、知母、丹参、三七、穿山甲、泽兰、益母草、鬼箭羽为佐使药，花粉、知母清热生津;丹参、三七活血化瘀，穿山甲、鬼箭羽入络通瘀，加强温化肾积之力;古人云:“血不利则病水”，故加泽兰、益母草活血利水。

糖肾宁胶囊治疗早期DN肾病的临床研究结果表明，早期DN患者的血糖、ΗbA1c(糖化血红蛋白)、血脂、uAER(尿白蛋白排泄率)、β2-MG(β2-微球蛋白)、尿TRF(转铁蛋白)和NAG(N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶)均明显下降［4］。实验研究表明，经糖肾宁治疗后，早期糖尿病肾病大鼠肾重/体质量比值显著下降，蛋白尿、β2-MG水平降低，说明糖肾宁胶囊治疗可以使DN的肾脏肥大现象得到控制，抑制糖尿病大鼠肾脏高灌注等损害［5］;还能减少糖尿病肾病模型大鼠肾脏组织中凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体(Legtin-type oxidized LDL regeptor 1，LOX-1)mRNA异常表达［6］，显著抑制PDGF在肾脏中的异常表达［7-8］，从而起到延缓糖尿病肾病病程的作用。

5 验案举隅

秦某某，女，57岁，2004年6月12日初诊。2型糖尿病病史6年，平时服用二甲双胍1.0g/日，分2次口服，空腹血糖波动在8～10mmol/L，餐后血糖在11～13mmol/L，血压正常。自述近1个月来尿中泡沫增多，纳眠可，大便偏干，小便调，双下肢无浮肿，舌体胖大，齿痕明显，舌质偏暗，舌苔白厚，脉沉细。查ΗbA1c 8.9%，24h uAER 163μg/min，诊为糖尿病肾病(早期);证属脾肾亏虚、湿瘀内阻;治以健脾温肾、化痰祛瘀。嘱其停用二甲双胍，改用糖适平30mg，每日3次口服;糖肾宁胶囊5粒，每日3次口服，2个月1个疗程，并嘱其优质低蛋白饮食。复诊查空腹血糖6.7血糖mmol/L，餐后2h血糖9.3mmol/L，ΗbA1c 7.3%，24h uAER 13μg/min。仍予糖肾宁胶囊继服，1年后复查24h uAER正常。

6 结语

综上所述，要做到糖尿病肾病的早期预防、早期治疗，温肾扶阳是其中的关键环节;毒邪积聚于肾络也与肾阳不足、寒从内生有关，非温阳不足以解毒化积。

临床常用方剂多以真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、当归六黄汤化裁，其中黄芪、熟附子、肉桂、干姜为常用温肾扶阳之品。解毒化积常用药物有丹参、莪术、鬼箭羽、夏枯草、蒲公英、马齿苋、枳实、厚朴、熟大黄、水蛭、地龙等。

［1］周强，仝小林，刘桂，等.糖尿病肾病的中医临床治疗概况［J］.中医药信息，2011，28(1):95-97.

［2］马艳春，周波，宋立群，等.糖尿病肾病的病因病机学说及分脏分法辨治探述［J］.中医药信息，2010，27(3):127-130.

［3］钱秋海，李红专，冯乐燕.糖肾宁治疗早期糖尿病肾病机制探［J］.山东中医杂志，2005，24(5):262-264.

［4］李红专，钱秋海，冯乐燕.糖肾宁对早期糖尿病肾病患者尿微量蛋白和NAG的影响［J］.山东医药，2005，45(7):34-35.

［5］李红专，钱秋海，钱卫斌，等.糖肾宁对早期DN大鼠糖脂代谢及肾功能影响的研究［J］.中华全科医学，2012，10(6):837-839.

［6］蔡欣蕊，钱卫斌，钱秋海，等.糖肾宁对糖尿病肾病大鼠早期肾功能及LOX-1 mRNA表达的影响［J］.中国药师，2014，17(5):709-712.

［7］蔡欣蕊，钱卫斌，钱秋海，等.糖肾宁对糖尿病肾病模型大鼠PDGF免疫组化表达的影响［J］.山东中医药大学学报，2013，37(6):525-527.

［8］钱秋海，赵红敏，钱卫斌，等.糖脉通治疗早期糖尿病下肢血管病变100例临床研究［J］.中医药学报，2015，43(2):66-69.