老年全膝关节置换术患者的护理评估和临床护理

张利弘　马克晶

（白城市洮北区整骨医院，吉林 白城 137000）

老年全膝关节置换术患者的护理评估和临床护理

张利弘马克晶

（白城市洮北区整骨医院，吉林 白城 137000）

老年全膝关节置换；护理评估；临床护理

全膝关节置换手术用于治疗各种原因所致的膝关节破坏，是膝关节病变晚期的挽救手术。全膝关节置换术不仅有效解除患者关节的疼痛，且可恢复患者关节的正常功能，提高患者生活质量。此类手术级别高，难度大，能否顺利完成手术达到预期效果，除与假体的选择和精湛的外科技术有关外，术前和术中护理是手术成功的重要环节。

1　护理评估

1.1年龄对生理功能和心理状态的影响：老年患者的心脑血管代偿及储备功能差，容易发生血液动力学波动和呼吸系统并发症；皮肤弹性差，手术时间较长，容易发生压疮；对麻醉、手术创伤的耐受性差，术中容易病情突变；手术室陌生环境的刺激，易产生焦虑情绪而造成血压脉搏的波动，重者会影响手术的实施。

1.2骨水泥毒性反应：骨水泥使用可产生骨水泥植入综合征，造成心肌抑制、心律失常、血压下降，甚至心脏停博等一系列临床症状［2］。

1.3深静脉血栓形成及其所致肺栓塞：深静脉血栓形成是全膝关节置换术最严重的并发症之一，并可继发危及生命的肺栓塞［2］，手术时间延长为高危因素［3］。放松电动气压止血带时，因血流冲击，或静脉负压加大导致血栓脱落和脂肪颗粒进入静脉，循环回心阻塞肺动脉发生肺栓塞［4］。

1.4感染：感染是全膝关节置换术患者最可怕的一种并发症。

1.5电动气压止血带使用易致血流动力学改变：表现为松止血带后患者出现恶心、头晕、出汗等不适症状。原因是松止血带后，血液迅速大量涌向患肢，其血流较正常时增加4倍［5］，降低回心血量和心排血量，引起低血压反应。

2　术前护理

2.1术前访视：手术室护士术前1 d访视时，鼓励患者表达内心感受，用其能理解的语言耐心解释，消除其疑虑，增强患者对手术的信心。并交代相应注意事项：清洁术区皮肤，晚10时后禁食术日晨起禁饮；嘱其取下金属饰品，勿带入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤；勿穿套头衫衣及紧身内衣裤，以免影响监护及手术切口的暴露；如有活动性假牙应摘掉；有吸烟史的患者，嘱其术前禁烟，并教会其有效咳痰的方法和深呼吸。术前1 h接患者到手术室，再次予以环境介绍和心理疏导，帮助患者放松心情。建立静脉通道，左上肢用20G套管针穿刺浅静脉，并连接三通接头备用。协助麻醉医师进行硬膜外穿刺置管。

2.2手术间和用物准备：手术间室温22～24 ℃，相对湿度40%～60%。备好骨科常规器械和敷料，膝关节置换器械和各种型号假体，电钻、电锯各1套、骨水泥、50 mL注射器等，动止血仪、电刀、大容量电动吸引器各1套，软枕若干；药物有术中静脉用抗生素及冲洗用庆大霉素，麻黄素，肾上腺素，肝素类等抗凝药适量备用。

3　术中护理

3.1体位和皮肤护理：患者取平卧位，双上肢置搁手板上固定妥当，注意勿过度外展，以免臂丛神经麻痹或损伤。使用软枕垫于肩胛、骶尾部、健侧足跟等骨隆突部位，防止压疮。准备应用止血带的部位应先垫一层敷料、毛巾等柔软的布垫，止血带不能直接绑在肢体上。绑好止血带后，表面用一层护皮膜缠绕保护，防止消毒过程中消毒液渗入止血带下，灼伤皮肤［4］。术后立即观察局部皮肤，对发红现象，及时给予按摩，并与病房护士做好交接班，保证护理措施的连续性。

3.2密切观察病情：在患者视线范围内活动，及时解除患者疑虑和恐惧感，安抚患者；当麻醉欠佳时采取按摩或交谈的方法转移患者的注意力；患者口渴时用棉签蘸生理盐水给患者润湿嘴唇。密切注意患者病情变化，若患者在术中突发咳嗽、气促、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、甚至休克，应考虑为深静脉血栓形成肺栓塞，需立即配合麻醉医师抢救处理。电动止血带放松时采用慢放气分次减压方式，一般应在1 min以上，禁忌骤然松动止血带［4］，并快速输入液体，以维持血压心率的稳定。准确评估出入量，为术中合理用药和输液提供科学依据。输完晶、胶体液的输液袋分类放置，方便统计。准确记录术中输液量、尿量、纱布含血量、吸引瓶内的液体量，并及时报告麻醉医师和手术医师。为预防骨水泥植入综合征发生，在安装假体前，可遵医嘱静脉给予10 mg地塞米松和1 g葡萄糖酸钙［6］，配合麻醉医师密切观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化，必要时遵医嘱使用升压药物，注意用药反应。

3.3术中用物和仪器设备管理：术中密切关注手术进展情况，根据需要及时补充所需无菌物品。保证电刀的正常使用，选择尽可能靠近手术部位的皮肤贴紧极板，根据术者需求调节电刀、电凝的输出功率。由于膝关节假体安装前后均需大量盐水冲洗，巡回护士需关注吸引瓶内的液体量，及时更换倾倒，防止瓶内液体过满进入吸引器机体损坏电机。保持电动止血带的合适压力，准确计算使用时间。为减少止血带的不良反应及患者的不适感，我们采用0.045～0.05 MPa压力，并在手术进行到1 h时配合手术医师慢放气松止血带一次，间隔10～15 min再重新驱血上压力，有条不紊地开展手术。

3.4术中用药护理：询问患者过敏史，查看病例中抗生素皮试记录结果，麻醉前30 min遵医嘱预防性静脉滴注抗生素，观察用药反应。术中密切观察血压变化，尤其硬膜外麻醉置管成功将患者翻身平卧时，电动止血带使用前后和应用骨水泥等情况下，血压波动大，一旦血压过高，则立即遵医嘱静脉用药降压。如血压下降，遵医嘱快速静脉滴注羟乙基淀粉氯化钠溶液，以扩充血容量，改善微循环，必要时遵医嘱使用升压药。快速输液过程中，由于老年患者容易出现心衰，需密切观察患者呼吸、心率变化。假体安装完毕，待骨水泥干透，护士用注射器抽取24万庆大霉素，交给主刀医师注入关节腔内，预防感染，观察用药反应。

3.5始终遵循无菌原则，严格无菌操作：术中关闭门窗；一切手术用物严格消毒，手术器械和敷料经高压蒸汽灭菌处理；控制参观手术人员数；术前用物准备齐全，避免不必要的人员走动和出入手术间；严格监督手术人员的无菌操作。使用假体时，术前详细阅读使用说明书，了解是否需打开双重包装后方为手术台上使用，避免人为造成感染。

术野皮肤用碘伏纱布仔细消毒后，引导医师对手术区域铺无菌单，术野四周30 cm范围内的无菌单应在4层以上，手术切口部位需贴上医用手术膜，保护切口皮肤。术中切口冲洗后及时更换敷料，切口周围重新铺巾，以保证提供一个绝对无菌区域。器械台弄湿时及时加盖无菌巾以保持干燥。术中发现有污染或手套破损现象，护士应予以提醒、督促更换弥补，以保证整个手术过程的无菌操作。

3.6切除病损膝关节表面的护理配合：在清理关节前，器械护士应准备大量温盐水以供术者用于关节冲洗。保持吸引通畅，及时清除吸引管内骨屑，以免影响手术进程。冲洗完毕，立即更换纱布，切口周围加盖无菌巾。提前准备好定位杆、切模及电锯。电池安放妥当后用双层无菌手套包裹电锯把手，以保证电锯的绝对无菌。各种假体试模按大小有序摆放在无菌器械桌上，方便取用。

3.7膝关节假体植入的护理配合：配合术者再次冲洗关节，调好骨水泥，安装假体到位。调骨水泥前应仔细检查包装有无破损，打开液剂时避开调和容器，避免混入玻璃碎片，以免影响骨水泥的机械性能。严格掌握粉液比例，按2∶1比例进行骨水泥粉剂和液态单位的调配，先将粉剂倒入杯中，然后加入液剂。搅拌时尽量减少产生单体和进入空气［6］，待骨水泥反应成团再填充。填充时应使骨接触面干燥无血，彻底清除多余骨水泥。假体安装上后，应提醒术者保持假体位置5～10 min不动，等待骨水泥的固化。

［1］（美）卡内尔，贝帝（原著），王岩（译）.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京:人民军医出版社，2009.

［2］周凤玺.骨水泥植入综合征1例救治报告［J］.中国社区医师:综合版，2007，9（17）:47-48.

［3］李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析［J］.现代医药卫生，2007，23（4）:521-521.

［4］韩犟，田蓓，郭榕晨.四肢骨折患者术中应用气压止血带的不良反应及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2012，28（29）:37-38.

［5］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2008.

［6］聂娟.人工髋关节置换术中骨水泥植入综合征预防性护理措施［J］.中国实用医刊，2011，38（8）:112.

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1671-8194（2015）22-0228-02