全胸腔镜肺叶切除治疗结核性支气管扩张症

杜秀然 郑立恒 徐伟乐 肖玉兰 宋鑫亮 齐科雷 王 鹏 苏宏伟 李明珠 齐海亮

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)



·临床论著·

全胸腔镜肺叶切除治疗结核性支气管扩张症

杜秀然 郑立恒 徐伟乐 肖玉兰 宋鑫亮 齐科雷 王 鹏 苏宏伟 李明珠 齐海亮*

(河北省胸科医院胸二科，石家庄 050041)

目的 探讨全胸腔镜肺叶切除治疗结核性支气管扩张症的可行性。 方法 我院2009年6月～2014年6月完成全胸腔镜下以肺叶切除为主的手术治疗结核性支气管扩张症65例。采取3个切口，观察孔取腋中线第7或8肋间，主操作孔位于腋前线第4或5肋间，应用切口保护器，不使用肋骨牵开器，辅助操作孔位于与观察孔同一肋间的肩胛下角线(即第7或8肋间)。在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除，用内镜切割缝合器处理血管和支气管，术中遇到特殊情况则中转开胸。结果 6例中转开胸，其中3例因胸膜致密粘连，2例因肺动脉分支出血，1例因淋巴结粘连致密；其余59例在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除术，包括右肺上叶14例，右肺上叶+下叶背段2例，右肺中叶5例，右肺下叶11例，左肺上叶15例，左肺下叶9例，左肺下叶+上叶舌段3例。手术时间(174.6±54.3)min；术中出血量(372.7±114.4)ml；术后引流液总量(843.5±568.7)ml；术后带管时间(7.4±3.7)d；术后住院时间(9.2±3.6)d。围手术期无死亡患者。术后并发症7例：漏气3例，引流液较多3例，切口延迟愈合1例。失访7例，其余58例随访1～36个月，平均22.3月，94.8%(55/58)患者症状消失或好转，无复发、死亡。 结论 全胸腔镜肺叶切除治疗结核性支气管扩张症安全、有效、可行，值得临床推广。

胸腔镜手术； 肺叶切除术； 支气管动脉； 肺结核； 支气管扩张症

近年来，全胸腔镜肺叶切除术作为胸腔镜标志性术式越来越受关注，尤其是胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌的报道越来越多，安全、可行和有效性得到证实[1～3]。随着腔镜器械的不断优化，手术技术水平的逐渐成熟，胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病逐渐得到认可[4～6]。我院2009年6月～2014年6月对65例结核性支气管扩张症施行以胸腔镜肺叶切除为主的手术方式，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男27例，女38例。年龄24～67岁，(40.9±7.1)岁。肺结核病史0.5～21年，(11.6±4.7)年。46例咯血及痰中带血，其中18例每次咯血量>100 ml，11例每次咯血>300 ml或24 h内>600 ml，其余17例仅为痰中带血；19例咳嗽、咳痰，其中7例每日咳痰量<10 ml，9例10～150 ml，3例>150 ml；8例同时伴胸闷、胸痛等症状。因术前不能除外为结核复发，除急症外，患者术前均行抗结核治疗2周，无明显效果。

高分辨CT(HRCT)是诊断支气管扩张症的主要手段，结核性支气管扩张症诊断标准[7，8]：①支气管内径较邻近肺动脉增宽；②支气管远端未逐渐变细；③肺野外缘 1～2 cm仍可见支气管；④既往有明确肺结核病史，支气管扩张部位与原有结核部位相同，或影像学可见支气管扩张部位伴有陈旧性肺结核。

病例选择标准：①曾有肺结核病史，且未行手术治疗，目前稳定，但出现反复咯血或感染的局限性支气管扩张症，保守治疗效果不佳；②符合胸腔镜下肺叶切除的手术适应证，并同意行此术式；③术前心、肺功能检查能耐受胸腔镜下肺叶切除术；④心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常，痰抗酸染色为阴性；⑤术后病理回报符合：结核性支气管扩张症，或支气管扩张症伴陈旧性肺结核。剔除标准：①有患侧胸腔手术病史的患者；②合并真菌感染、尘肺等其他疾病的患者；③胸部HRCT示双肺广泛病变，或支气管血管周围淋巴结钙化的患者；④心肺功能较差，不能耐受手术的患者。

1.2 方法

术前准备同开胸手术。采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧单肺通气，取健侧卧位。采用三孔法，观察孔取腋后线第7或8肋间，长约1.0 cm；主操作孔位于腋前线第4或5肋间，长3～5 cm，应用切口保护器，不使用肋骨牵开器；辅助操作孔位于与观察孔同一肋间的肩胛下角线(即第7或8肋间)，长约1.5 cm。在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除。肺叶切除的步骤不固定，肺裂分化好时先分离叶裂，肺裂分化不好时先处理脉管结构。2012年9月后我们进入胸腔并分离粘连后，优先处理支气管动脉[9]：从辅助操作口用卵圆钳提起下肺，显露并切断下肺韧带，然后将肺组织推向前方，纵行打开肺门后方的纵隔胸膜，分别显露下肺静脉后壁及主支气管后壁，在左侧还可以显露肺动脉主干后壁，尽可能多游离，以便更多的显露血管分支，然后分别在主支气管靠近后壁的上、下缘找到支气管动脉分支，一般单侧支气管动脉为1～3支，用电凝、Hem-o-lok、钛夹或超声刀等方法将其切断，然后再根据不同肺叶切除的具体情况，采取不同的操作步骤。

术中遇到难以分离的致密性粘连，采用胸膜外分离方法。对血管的处理我们使用结扎、Hem-o-lok、钛夹、切割吻合器；静脉少量渗血我们采取花生米或小纱布压迫2～3 min；粘连致密的淋巴结，我们采用血管鞘内游离血管，甚至采用锐性分离，使血管骨骼化，淋巴结相对容易去除；叶间裂分离不全均采取直线型切割吻合器处理。如果遇到严重的粘连、淋巴结不易处理、出血等危险情况，我们果断采取中转开胸，将主操作孔与辅助操作孔相连，长约15 cm。将胸腔闭式引流管放置于胸腔镜观察孔。术后继续给予抗痨治疗12周，以防止结核复发或播散。

1.3 观察指标和随访

手术时间、出血量、术后引流液总量(术后引流液<100 ml/d后拔管)、带管时间、术后住院时间、并发症。出院后6个月内每月随访1次，6个月后至1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，随访36个月后无病情进展则结束。

2 结果

2.1 术中情况

6例中转开胸，中转开胸率9.2%(6/65)：3例因胸膜广泛致密性粘连，镜下无法分离中转开胸；2例因淋巴结的干扰导致叶间肺动脉分支损伤出血中转开胸；1例因血管周围淋巴结粘连致密，为防止分离时损伤血管主动中转开胸。其余59例在全胸腔镜下完成解剖性肺叶切除，其中右肺上叶14例，右肺上叶+下叶背段2例，右肺中叶5例，右肺下叶11例，左肺上叶15例，左肺下叶9例，左肺下叶+上叶舌段3例。65例手术时间90～310 min，(174.6±54.3)min；术中出血量100～1250 ml，(372.7±114.4)ml，其中1例出血1250 ml，术中给予输血，红细胞2 U、血浆200 ml。2012年9月后，我们常规先将支气管动脉切断，术中右侧肺叶切除术中切断支气管动脉1～2支，(1.3±0.7)支，左侧肺叶切除术中切断支气管动脉1～3支，(1.8±0.3)支。

2.2 术后处理

围手术期无死亡。术后引流液总量350～3150 ml，(843.5±568.7)ml；术后带管时间4～18 d，(7.4±3.7)d；术后住院时间5～20 d，(9.2±3.6)d。术后病理：结核性支气管扩张症41例，支气管扩张症伴陈旧性肺结核24例。术后7例并发症，发生率10.8%(7/65)：肺漏气3例，引流液较多3例，切口延迟愈合1例。肺持续漏气>7 d 3例，其中2例持续引流12～15 d后自愈，拔除胸腔闭式引流管，1例为右肺上叶+下叶背段切除，术中仅放置1根引流管至胸膜顶，术后胸腔顶区残腔较大，持续漏气，右侧锁骨中线第2肋间重新置入胸腔闭式引流管，并接负压吸引，术后17 d后愈合拔管。3例术后引流液持续较多(>10 d)，200～400 ml/d，均为淡黄色，向胸腔内注射左氧氟沙星0.2，1次/d，引流液逐渐减少，术后15～18 d后达到拔管指征，拔除胸腔闭式引流管。1例胸腔镜切口愈合不良，清创缝合后9 d拆线。

2.3 随访

失访7例，其余58例随访1～36个月，平均22.3月。48例术前所有症状完全消失，4例间断痰中带血和3例间断咳嗽、咳痰，以上患者较术前症状均有改善，3例症状改善不明显。症状完全消失为治愈，治愈率82.8%(48/58)；症状改善为有效，有效率94.8%(55/58)。未发生出血、支气管残端漏、肺部感染、食管漏、食管-气管漏、乳糜胸、脓胸、结核播散等严重并发症，复查HRCT未见新发病变。

3 讨论

美国成人支气管扩张症的发病率及住院率呈明显升高趋势，成人支气管扩张症的发病率为52.3/10万[10，11]。因为生活和医疗水平有限，我国支气管扩张症的发病率和其他发展中国家一样，大大高于西方发达国家[12，13]。在有明确病因的支气管扩张症患者中，既往感染为主要因素，其中结核感染首当其冲，占所有支气管扩张症患者的8.1%，在无明确病因的患者中合并结核者占14.7%[8]，尤其在老年支气管扩张症患者中，结核性支气管扩张所占比例高达42.9%[14]。周玉民等[12]研究显示，既往患有肺结核的人群具有较高的发病危险度，考虑为结核菌感染对肺组织的破坏和修复牵拉所致的继发性支气管扩张症。

结核性支气管扩张症虽然是一种良性疾病，但表现为反复咯血及咳嗽、咳脓痰，给患者带来长期病痛，严重时危及生命，手术切除是根治其的唯一方法[15]。随着胸腔镜技术日新月异的发展，其在胸部疾病诊断和治疗中的应用范围越来越广[16]，国内外文献[4～6,17]报道胸腔镜肺叶切除治疗支气管扩张症是安全有效的。相对于其他类型支气管扩张症来说，结核性支气管扩张有其自身特点：①在老年人群中患病率高于年轻人[14]；②发病部位多位于双肺上叶，与结核好发部位一致，右肺中叶的支气管扩张与结核密切相关[18]；③临床表现多以咯血及痰中带血为主，咳嗽、咳脓痰等感染的症状相对少见；④此类患者胸腔粘连较重，多为胼胝样粘连，甚至钙化性粘连；⑤支气管动脉扩张、迂曲、增生明显，胸腔内血供丰富。总之，较其他类型支气管扩张症，手术难度要增加许多。

针对结核性支气管扩张症自身特点，我们在手术操作过程中采取相应措施。①除钙化明显的粘连外，胸腔镜分离其它粘连具有明显优势，特别是对膈肌角、胸膜顶处，使用超声刀效果更好[6]；②肺血管和支气管经过炎症的反复刺激，有许多瘢痕组织，容易发生挛缩，有效的解剖长度变短，不能强行进入器械，一定充分游离，否则容易损伤导致出血；③有时肺动脉分支与支气管间的间隙狭小，粘连致密，此时中转开胸，也不一定能将其分开，我们采取动脉与气管一起切断的办法，未发现明显的并发症；④血管损伤导致出血是微创手术中最危急的并发症之一[19，20]，支气管动脉出血是全胸腔镜肺叶切除手术中常见的出血原因之一[21，22]，我们认为支气管动脉是一个不可忽视的因素，对于它的处理有非常关键的作用，出血会使手术视野模糊，导致腔镜手术操作难以进行，进而增加手术出血量、手术时间，甚至被迫中转开胸[9]，因此，正确处理支气管动脉显得尤为重要。

我们在2012年9月以后的手术中，常规优先处理支气管动脉。支气管动脉一般左侧为1～3支，右侧为1～2支，细小，起自胸主动脉或右肋间后动脉，由肺根入肺，分布于各级支气管壁、血管壁、肺实质和脏层胸膜等处，参与这些区域的营养供应。支气管动脉是支气管肺癌尤其是中央型肺癌的主要血供，在病理情况下，包括肿瘤、炎症等，支气管动脉会明显增粗，变得迂曲、扩张，这在结核性支气管扩张时表现得尤为突出，有的能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度会很快，量也会很大。出血的原因有2种：一是直接损伤，这种出血的速度相对较快，往往是由于术者对支气管动脉走行不熟悉或是本身解剖变异造成的；二是支气管动脉作为营养血管，在其所供应的区域进行手术操作时也会出血，这种出血往往较慢，表现为渗血，比如在分离胸膜粘连、叶间裂、游离血管壁时都会增加渗血，另外，支气管周围和叶间淋巴结的血供也多来自于支气管动脉[16]，在切除肿大淋巴结时同样会增加渗血。所以行胸腔镜下肺叶切除术时，优先将支气管动脉切断，可以明显减少术中出血，保持术野清晰，减少手术时间。

目前，国内外文献[5，23]显示通过手术可使超过90%的支气管扩张症患者症状消失或获得改善，完全性切除手术治疗支气管扩张症的效果优于不完全切除手术，本组有效率94.8%(55/58)，与文献报道的基本一致。本组术后并发症发生率10.8%(7/65)，与文献[5，6]报道的16.7%、11.7%基本符合，未发生因切断支气管动脉而增加支气管残端漏、食管-气管漏、肺部感染、肺坏死等严重并发症。在后期的患者中，虽然切断了患侧的支气管动脉，但因为支气管动脉在终末细支气管前分成支气管肺支，与肺动脉末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互连接成毛细血管网[24]，形成吻合，保留了必要的血供，未引起支气管肺组织或食管等损伤。

对于如何寻找并切断支气管动脉，我们总结了部分经验。①需要了解它的走行：左侧支气管动脉多数为2支，一般情况下，其中1支从降主动脉发出后沿左主支气管上缘进入肺门，另外1支沿左主支气管下缘靠近后壁处进入肺门；而右侧支气管动脉多数为1支，从右侧第3或4肋间后动脉发出后常常沿右主支气管后壁并靠近下缘的位置进入肺门，所以我们在打开后纵隔胸膜后应该在主支气管后壁的上下缘仔细寻找、辨认，还应特别注意保护气管膜部，否则容易出现支气管胸膜瘘。②支气管动脉存在许多异位起源和异常走行，对于这些未知因素，虽然不能判定，但是在心中一定要预知它的存在。③慢性感染性病变尤其是结核性支气管扩张的患者，经过长期结核炎症刺激，支气管动脉变得更加迂曲、粗大，甚至超过5 mm，对于这种动脉的处理，我们建议不同直径的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用电凝；2 mm以上的支气管动脉，我们建议用超声刀、钛夹、Hem-o-lok等闭合血管。李运等[9]报道3 mm以上支气管扩张的丛生血管也可用白色钉仓的切开缝合器，而且优先处理支气管动脉在胸腔镜下肺叶切除术中取得了满意的效果。

综上所述，全胸腔镜肺叶切除治疗结核性支气管扩张症安全、有效、可行，值得临床推广。目前，胸腔镜肺叶切除术已经成为胸外科重点手术技术之一，虽然在肺结核、支气管扩张症、曲菌球感染等肺良性疾病的应用中还存在诸多困难，但是我们相信经过不断地努力，优化更多细节，会逐渐将其完善，使其在更广阔的领域发挥作用。

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(修回日期：2014-11-18)

(责任编辑：李贺琼)

Total Thoracoscopic Lobectomy for Tuberculous Bronchiectasis

DuXiuran,ZhengLiheng,XuWeile,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:QiHailiang,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To investigate the feasibility of total thoracoscopic lobectomy in the treatment of tuberculous bronchiectasis. Methods A retrospective study was carried out on clinical data of 65 cases of tuberculous bronchiectasis treated with total thoracoscopic lobectomy in our hospital from June 2009 to June 2014. The operation was completed via 3 ports. The observation hole was located at axillary midline on the seventh or eighth intercostal space. The main operating hole was located at anterior axillary line on the fourth or fifth intercostal space, with application of incision protector and no need of rib retractor. The assistant hole was located at scapular line on the same level of observation hole (the seventh or eighth intercostal space). The anatomic lobectomy was accomplished under total thoracoscopy. Pulmonary vessels and bronchus were then dissected by using an endo-cutter. Conversions to thoracotomy were performed when necessary. Results There were 6 cases of thoracotomy, including 3 cases of dense pleural adhesion, 2 cases of hemorrhage from pulmonary artery branch, and 1 case of lymph node dense adhesion. The other 59 cases underwent total video-assisted thoracoscopic operation, including 14 cases of resection of the right upper lobe of the lung, 2 cases of right upper lobe and dorsal segment of lower lobe, 5 cases of middle lobe of right lung, 11 cases of lower lobe of right lung, 15 cases of left upper lobe, 9 cases of left lower lobe, and 3 cases of left lower lobe. The average time of operation was (174.6±54.3) min; the mean intraoperative blood loss was (372.7±114.4) ml; the mean total drainage fluid after operation was (843.5±568.7) ml; the average postoperative intubation time was (7.4±3.7) days; the average postoperative hospital stay was (9.2±3.6) days. In peri-operation period there was no death. Postoperative complications occurred in 7 cases, including 3 cases of pulmonary air leakage, 3 cases of massive drainage fluid, and 1 case of delayed healing of incision. Seven patients were lost to follow-up, while the remaining 58 patients were followed up for 1-36 months (mean, 22.3 months). The symptoms disappeared or were improved in 94.8% (55/58) patients, and no recurrence or death was found. Conclusion Total thoracoscopic lobectomy in the treatment of tuberculous bronchiectasis is safe, effective, and feasible, being worthy of clinical promotion.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery; Pulmonary tuberculosis; Bronchiectasis

R655.3

A

1009-6604(2015)05-0417-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.010

2014-07-28)

* 通讯作者，E-mail：10761119@qq.com