剖宫产子宫切口憩室的治疗现状与进展*

陈 芳 综述 段 华 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)



·文献综述·

剖宫产子宫切口憩室的治疗现状与进展*

陈 芳 综述 段 华**审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术后最常见的远期并发症之一，治疗及疗效判定尚无统一标准，治疗方法主要包括药物干预及手术治疗，常用药物为口服避孕药，手术治疗主要包括经阴道憩室切除及内镜下憩室整复术。减少剖宫产子宫切口憩室的发生应严格把握剖宫产指征，剖宫产术中严格执行无菌操作，充分清除蜕膜、胎盘组织，充分止血，缝合技术及缝线选择适当。

剖宫产； 子宫切口憩室

剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术后最常见的远期并发症之一，实质是剖宫产术后子宫壁切口局部缺损和(或)瘢痕愈合不良。2004～2008年一项全球调查报告[1]指出，从国际趋势来看，剖宫产率逐年上升，已超过足月分娩率的1/3。研究[2～4]报道1次剖宫产可使61%患者出现剖宫产子宫切口憩室。16.9%～88.0%的剖宫产子宫切口憩室患者会出现异常子宫出血、慢性盆腔痛、继发不孕或剖宫产子宫切口憩室妊娠等问题，严重影响生活质量，因而剖宫产子宫切口憩室的防治已成为妇产科重要问题之一。临床上剖宫产子宫切口憩室形态多样、症状不一，治疗适应证、方案及疗效判定并不统一。现就剖宫产子宫切口憩室的诊治现状做一综述，旨在对目前临床治疗方法的选择提供依据。

1 发病机制

剖宫产子宫切口憩室的发病机制并不明确，多认为与剖宫产子宫切口位置的选择，手术时机(主要指宫口扩张程度)以及缝合技术有关[5，6]。另外，感染、产程过程以及切口局部异物排斥反应，也是剖宫产子宫切口憩室形成的原因。

2 诊断方法及分型

目前，针对于剖宫产子宫切口憩室的诊断方法相对成熟，主要包括宫腔镜检查、宫腔碘油造影、经阴道超声检查以及宫腔注水超声等，其中最为常用的是经阴道超声检查，多选择在经期或阴道不规则出血期进行[7]。典型的超声影像学常表现为子宫纵切面峡部位置尖端突向浆膜面的楔形缺损，边缘模糊，内部存在积血[8]。吴钟瑜等[9]提出超声影像学下剖宫产子宫切口憩室诊断标准及分型：①轻型，子宫下段峡部瘢痕处可见一圆形或椭圆形小囊性区，与宫腔相同，在历次检查时时隐时现；②重型，憩室宽大，平均深度≥7.0 mm，且历次检查均不消失，重型者有宫缩时可看到与宫腔见液体流动。Bij de Vaate等[10]以憩室部位残存肌层的厚度作为判定憩室分型的标准，认为大的憩室残存肌层小于邻近肌层厚度50%或80%，或经阴道超声显示残存肌层厚度≤2.2 mm或超声子宫造影显示残存肌层厚度≤2.5 mm，完全缺陷是指无残存肌层的存在。

3 治疗

3.1 药物治疗

Tahara等[11]1997～2003年探讨对11例异常子宫出血的剖宫产子宫切口憩室采用口服避孕药(oral contraceptive，OC)治疗，患者连续口服0.5 mg炔诺孕酮和0.05 mg炔雌醇避孕药3～6个周期，随访至用药后6个周期：90.9%(10/11)的患者异常阴道流血现象消失；7例深度≤3 mm憩室消失，4例深度≥4 mm憩室仍旧存在；9例治疗后行彩色多普勒超声显示原剖宫产憩室部位异常血流信号减弱，2例治疗后宫腔镜检查显示现原憩室部位类血管样出血组织几乎完全消失；2例出现恶心、乳房胀痛等副作用，但均能耐受。他们认为OC可通过改善凝血功能以及血管内皮细胞完整性，进而稳定微循环，改善剖宫产子宫切口憩室患者的临床症状，可以作为短期内改善剖宫产子宫切口憩室患者异常子宫出血的首选手段。我们认为Tahara等在研究中采用的口服避孕药中雌激素、孕激素的剂量均相对较高，除恶心、乳胀等副作用外，可能存在潜在的对肝脏功能、凝血机制的影响等，且一旦漏服反而加重异常子宫出血症状，不能从根本上解决憩室的结构异常。

Erickson等[12]和Thurmong等[13]1999年各报道3、4例剖宫产子宫切口憩室接受OC治疗后，仅有1例经期缩短至正常，其余均无效果，且其中3例因异常子宫出血症状严重影响生活，最终接受子宫切除术。Chang等[8]对57例剖宫产子宫切口憩室缺陷采取口服避孕药治疗，所有患者经后阴道淋漓出血及下腹坠胀不适症状均无改善，指出因剖宫产子宫切口憩室缺陷导致的异常子宫出血为解剖因素引起，单纯口服药物不能解决问题，需要进行手术治疗。

因此，剖宫产子宫切口憩室的药物治疗，主要适用于以异常子宫出血为表现、无生育要求、不愿意接受手术的患者的短期治疗，一般建议口服避孕药物3～6周期，用药期间观察患者月经情况。用药期间经期缩短至正常，或阴道淋漓出血症状消失则判定为有效；如果症状持续存在，或引起肝功能、凝血功能损害则不建议继续药物治疗。因常用药物为口服避孕药，不适用于大量吸烟、有生育要求、乳腺疾病、凝血功能障碍或血栓性疾病及家族史的患者。

3.2 微创手术治疗

3.2.1 宫腔镜手术

近年来，随着宫腔镜手术的发展，宫腔镜下剖宫产憩室整复术已成为目前治疗剖宫产子宫切口憩室报道最多和最常见的术式。其主要是通过切除憩室周围影响经血或积液流出的瘢痕组织，重塑憩室周围结构，电灼憩室底部血管及具有分泌功能的子宫内膜，清除憩室内部异物，减少憩室内分泌物的形成及蓄积，进而改善临床症状，提高受孕率。Fabres等[14]对24例剖宫产子宫切口憩室行宫腔镜下憩室整复术，术后随访24个月，84.0%(20/24)的患者异常子宫出血症状消失，81.8%(9/11)患者成功受孕。Gubbini等[15]对41例剖宫产子宫切口憩室施行宫腔镜下憩室整复手术，随访24个月，41例经期延长、下腹坠痛症状均明显改善或消失，均术后24个月内受孕，其中90.2%(37/41)患者妊娠至足月，且无产科并发症发生。Shih等[16]指出只要在宫腔镜下完整切除剖宫产憩室周围的瘢痕组织，一些小的可能影响经血流出的凹陷以及宫颈解剖学内口一些具有分泌功能的组织，均能改善患者经间期出血及经期延长的症状。

虽然以上报道肯定了宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口憩室的有效性，但也有研究结果并不乐观。Chang等[8]对22例剖宫产子宫切口憩室进行宫腔镜整复术，仅64%(14/22)的患者经后异常子宫出血症状消失，月经恢复正常，36%(8/22)的患者异常子宫出血症状持续存在，但他们并未进行深入的原因分析。Wang等[17]对57例接受宫腔镜下整复术的剖宫产子宫切口憩室分析显示，90.6%(29/32)的前位子宫患者术后月经恢复正常或下腹不适症状消失，仅20.0%(5/25)的后位子宫患者异常子宫出血及慢性盆腔痛消失，甚至有后位子宫患者因治疗效果不满意，生活质量严重下降，最终选择全子宫切除术，他们认为宫腔镜下剖宫产子宫切口憩室整复术治疗后位子宫效果差，可能与后位子宫宫体相对于宫颈的后屈使憩室周围张力增加，局部血液灌注不良有关，而宫腔镜手术本身无法纠正子宫位置进而改善局部血流灌注。

另外，值得注意的是，由于宫腔镜手术本质是通过切除憩室周围组织、电灼憩室底部血管及内膜达到治疗效果，并不能从根本上消除憩室，一旦发生术后憩室部位妊娠，子宫破裂的风险仍旧难以避免；再者，由于宫腔镜的电灼切割的热传导性，目前普遍认为对于憩室顶部残存肌层小于2.0 mm患者，因容易发生子宫破裂穿孔、膀胱、肠道等周围脏器的损伤，仍是治疗的红灯区[5，8，16]。

因此，宫腔镜下剖宫产子宫切口憩室整复术主要适应于药物治疗无效，B超及宫腔镜检查均提示憩室流出道狭窄或梗阻的异常子宫出血患者。术后月经经期正常、阴道淋漓出血症状消失则判定为有效，否则无效。因宫腔镜手术切割的热传导性及可能导致的副损伤，不适于憩室顶部残存肌层小于2.0 mm患者，且因其不能从解剖上消除憩室的存在，原则上不适用于有生育要求的患者。

3.2.2 阴式手术

Luo等[18]对42例经阴道前穹隆切开，充分上推膀胱，暴露子宫下段，探查宫颈上端及子宫下段薄弱处，寻找并切除剖宫产切口憩室及周围瘢痕组织，分层缝合新鲜创面，从解剖上复位子宫下段组织结构，术后随访10～23个月，39例(92.9%)月经恢复正常，仅1例发生术后感染。

理论上讲，该术式旨在切除憩室及周围瘢痕组织，恢复子宫下段解剖结构，且为机械性手术，不存在电热损伤，不受憩室部位残存肌层厚度的影响，适应于所有能耐受手术的剖宫产子宫切口憩室患者，特别是药物或宫腔镜手术治疗无效、有生育要求的患者，不存在绝对禁忌证，但由于阴式手术视野局限，且剖宫产患者多存在不同程度的盆腹腔粘连，术前需要充分评估潜在的膀胱损伤风险，以及术野的限制性带来的手术难度，做到量力而行。术后疗效评价以异常子宫出血、慢性盆腔痛等症状消失为主，关于子宫下段解剖结构的恢复是否作为疗效判定标准，目前尚无定论。

3.2.3 腹腔镜手术

Donnez等[19]2008年首次报道腹腔镜手术治疗3例剖宫产子宫切口憩室，均为深大型，憩室底部残存子宫肌层厚度为1～2 mm，通过探针的指引，在腹腔镜良好的视野条件下，完全切除憩室及周围的瘢痕组织，恢复子宫下段原有的正常结构，术后3个月随访，原憩室结构均消失，恢复为正常子宫组织，且1例成功自然受孕至足月，无产科并发症发生，进而提出腹腔镜治疗被宫腔镜列为手术禁区的深大型剖宫产子宫切口憩室有独特的优势。Marotta等[20]2012年在Donnez等报道的基础上又对10例深大型剖宫产子宫切口憩室行腹腔镜手术，均取得良好的治疗效果，无手术并发症发生，术后3个月核磁共振成像显示子宫下段原肌层厚度由术前(1.7±0.69)mm，恢复至(9.8±1.04)mm，所有患者术后月经恢复正常，4例均顺利妊娠至足月，无子宫破裂、胎盘粘连、产后出血等并发症发生。Bujold等[21]超声检测子宫下段厚度，预测发生子宫破裂的风险值为2.8 mm，他们提出对于有生育愿望的剖宫产子宫切口憩室顶部残存肌层厚度≥3 mm的患者，在妊娠中晚期定期行超声检查检测子宫下段厚度即可，对于顶部肌层厚度<3 mm的患者，建议行腹腔镜手术治疗。同样，Li等[22]对17例剖宫产子宫切口憩室缺陷实施腹腔镜手术治疗，12例术后3～16个月症状消失，6例成功受孕，无产科并发症发生。

综上，目前认为腹腔镜下剖宫产子宫切口憩室修补术能够完全切除缺陷的瘢痕组织，恢复子宫下段正常结构，适用于有再次生育要求、剖宫产子宫切口憩室底部残存肌层厚度<3.5 mm或剖宫产子宫切口憩室范围超过正常肌层范围50%的患者。疗效判定标准同于阴式手术，以术后异常子宫出血、慢性盆腔痛等临床症状消失为主，关于憩室结构是否消失、憩室顶部残存肌层的厚度是否增加、增加到何种厚度才能作为治疗有效的标志，目前仍无定论。

然而，Demers等[23]在一封给编者的信中提出，他们采用腹部联合阴道超声对236例35～38孕周的剖宫产再孕患者进行测量，子宫下段厚度≤2.3 mm或子宫下段肌层厚度≤1.5 mm患者子宫破裂的风险值虽然相对增高，但是该界定值敏感性较低，且其中90%患者真正分娩时，无论选择阴道试产或剖宫产均未发生子宫破裂，同时指出剖宫产子宫切口憩室患者妊娠期发生子宫破裂的案例极其少见，进而认为对此类患者施行孕前预防性的腹腔镜下修补术是不合适的，反而会增加盆腔粘连的风险；另外指出，既往回顾研究结果显示，剖宫产术后异常子宫出血、下腹坠痛等症状与剖宫产子宫切口憩室的深度以及憩室顶部肌层厚度无关，仅与剖宫产子宫切口憩室宽度有关[24]，故以剖宫产子宫切口憩室的深度及顶部残存肌层厚度作为选择手术方式的标准是不合适的。目前，以上争议仅限于少数临床观察和回顾性研究，并没有大型随机对照研究进行支持。

3 可能的预防措施及临床建议

无论何种治疗方案都应结合患者的自身状况，包括是否有症状，是否有再生育要求等进行综合判断，并以消除憩室，恢复正常解剖结构，减少再次妊娠相关并发症，或减少憩室内物质的聚集及生成，使经血及分泌物顺畅流出，改善患者临床症状为目的。随着对剖宫产切口憩室认识的不断深入，经阴道超声、注水超声以及核磁共振成像等辅助技术的发展，我们认为临床上应该对不同的剖宫产切口憩室进行分型，且手术方式应该根据憩室的不同类型进行选择[25]。如果憩室宽且深大，局部呈现穹隆样改变，超声下可见子宫前壁下段肌层薄弱或“断裂”现象，特别是患者有生育愿望时，可采用阴式或腹腔镜手术，完全切除憩室及周围薄弱组织，恢复子宫前壁下段正常结果；如果憩室浅小或窄细时，子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm以上，可采用宫腔镜手术进行憩室周围疤痕组织的整复，对于无症状患者，可定期随访，不需要进行特殊的干预。

当然，所有的治疗措施仅限于对剖宫产子宫切口憩室的补救措施，最重要的还是应该从源头上做起，严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产；在剖宫产术不可避免时，应选择合适的手术时机，避免手术切口过高或过低，防止因上下切缘组织厚度不一影响切口愈合；术中严格执行无菌操作，充分清除蜕膜、胎盘组织，充分止血，缝合技术及缝线选择适当，尽量减少一切可能影响剖宫产切口愈合的因素出现。对临床工作中遇到的剖宫产术后患者出现异常子宫出血或下腹坠痛等症状提高警惕，做到尽早发现，尽早治疗。

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(修回日期：2015-01-03)

(责任编辑：李贺琼)

Current Status and Progress on Management of Cesarean Section Scar Defect

ChenFang,DuanHua.

GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:DuanHua,E-mail:duanhua888@163.com

【Summary】 Cesarean section scar defect is one of the most common long-term complications after cesarean section. However the indications and efficacy judgment are not definite. The main managements include medical and surgical interventions. The drug generally used in medical management is oral contraceptives, and the surgical management includes vaginal repair of cesarean section scar defect and hysteroscopic or laparoscopic repair of the defect. To minimize the incidence of cesarean section scar defect, the surgical indications should be strictly followed and the operation should be carefully performed, including application of aseptic techniques, complete removal of decidua and placental tissues, effective hemostasis, and proper suturing.

Cesarean section; Cesarean section scar defect

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(项目编号：zy201406)

R719.806

A

1009-6604(2015)05-0451-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.020

2014-09-15)

* 通讯作者：E-mail：duanhua888@163.com