开展基于针灸的脊髓损伤多学科综合治疗思考*

李晓宁，綦雪巍，迟 蕾，臧召霞，王玉琳，刘双岭，孔 菲，徐 涛

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040;3.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨150001)

脊髓损伤(SCI)是临床上常见的严重疾病之一，多数情况下是伴随脊柱损伤而发生，且一旦遭受损伤，往往不易恢复并具有很高的致残率。该病症年发病人数约为50 万以上，其中绝大多数是由事故或暴力外伤引起［1］，尤其我国SCI 发病率与发达国家相比相对较高，严重影响人们的生活与生存质量［2］。该病症病因复杂，主要临床表现有运动障碍、感觉障碍、膀胱功能障碍及自主神经系统功能障碍等，具有治疗困难、不易痊愈等特点，单一科室治疗很难满足临床治疗的需求并取得满意疗效。

近年来，多学科综合治疗模式由于在重大疾病治疗领域显示出了显著的优势，而越来越受到医疗工作者的重视。该方法打破了传统的专科治疗模式界限，改以病人为中心，由多个相关科室专家会诊讨论，制定各科室全程参与的综合诊疗方案，以便于取得更佳的治疗效果。因此，将多学科综合治疗模式引入脊髓损伤的治疗过程必然可以有效提高该病症的诊疗效果，临床医师必须重视开展脊髓损伤的多学科综合治疗方案的研究。

1 脊髓损伤的多学科综合治疗的必要性

与其他内科疾病相比，脊髓损伤的病因至今不明，主要与血流动力学改变、生化改变、免疫反应等因素有关。急性脊髓损伤后，病变从中央灰质向灰质和白质发展，导致灰质出现不对称的中心性坏死，白质发生弥漫性囊性病和空泡形成。这种病理改变损伤了神经细胞、神经胶质细胞、髓鞘和轴突，导致红细胞因血管痉挛、血小板集合，出现出血性坏死，这种变化在伤后4 ～8 h达高峰，至少持续24 h。随后出现白质弥漫性的囊性变与空泡形成。而4 周后，慢性改变出现，囊腔内有星形胶质细胞和残存脱髓鞘的轴突［3］。由此可见，不同的时间段内脊髓损伤的病理改变不尽相同。因此脊髓损伤在临床诊断与治疗中存在不可避免地复杂性，很难依靠单一学科得以解决。脊髓损伤的病变部位不同，其临床表现也不同，同时不同损害程度所伴随的症状也不同，极大的增加了诊疗的复杂性和风险。尤其对于久病患者常常合并有泌尿系统感染、褥疮、肺部感染等严重威胁患者生命的并发症。因此，临床上也要求重视联合外科、放射科、影像科等在内的多学科综合治疗，以此作为降低复发率、提高存活率的重要因素。

随着高科技新型技术的不断发展、中医理论的深入研究逐步完善及病理学、分子生物学等学科成果逐步应用和临床试验的开展，得到了越来越多令人满意的临床疗效。特别是针灸学配合康复学、心理学等在脊髓损伤治疗中越来越多地发挥了主导作用，使临床医生对多学科综合治疗脊髓损伤中的应用有了更多的期待。

2 脊髓损伤的多学科综合治疗的主要内容

2.1 西药及物理治疗

西医药物治疗和物理治疗方法是脊髓损伤的传统治疗手段，主要药物为类固醇类药物，而物理疗法中代表性疗法为高压氧疗法。

类固醇是目前最广泛应用的脊髓损伤治疗药物，其作用机理为改善脊髓血流量，维持细胞膜的完整，降低兴奋性氨基酸的释放，从而防止脊髓破裂后分解微粒等酶的释放，减少自切破坏。谭志强［4］和邱志杰［5］等分别对37 例和79 例脊髓损伤患者运用甲基强的松龙(MP)冲击治疗，临床实验结果显示采用MP 方法的患者运动及感觉功能的恢复速度和程度均明显高于未用者。显示甲基强的松龙(MP)对脊髓损伤，尤其是不全性脊髓损伤具有较好的疗效，但同时增加了感染等并发症的发生几率。

高压氧辅助治疗是脊髓损伤的传统治疗方法，经研究证实，高压氧辅助治疗对SCI 治疗效果明显，尤其对不完全的脊髓损伤，均有较好的疗效。采用0.2 ～0.3 MPa 高压氧治疗可使血液稀释，增加纤维蛋白溶解度，通过改善血液的微循环，促进组织级神经的功能恢复，尤其是对脊髓的运动和感觉功能的恢复具有很大程度的促进作用。张君亮［6］对运用高压氧辅助治疗对29 例不完全脊髓损伤患者做了明确的临床观察研究，结果显示:实验组中痊愈比例占86.6%，显效比例占6.7%，无效比例占6.7%;而对照组中痊愈比例占42.9%，显效比例占35.7%，无效比例占21.4%。吉林大学中日联谊医院的学者［7］对该院2009 年至2013 年间收治的123 例脊髓损伤患者的治疗情况进行了分析研究，结果发现早期、足疗程(40 天以上)高压氧治疗能够有效促进脊髓损伤患者(尤其不完全性脊髓损伤患者)的脊髓功能恢复。

2.2 细胞移植治疗

近年来，干细胞、嗅鞘细胞等的移植为临床治疗脊髓损伤提供了新的途径，这些具有高增殖、更新及分化能力的细胞逐渐成为促进神经损伤再生的有效资源。研究发现，通过外源信号分子的作用可以诱导内源性神经干细胞增殖、迁移、分化，从而达到修复受损神经功能的目的［8］。有学者通过静脉途径注入神经干细胞治疗脊髓损伤，从而补充缺失的神经干细胞，取得了较为理想的治疗效果［9］。神经干细胞和许旺细胞联合移植［10］、神经干细胞和嗅鞘细胞联合移植等治疗脊髓损伤的实验也取得了令人欣慰的成果［11］。临床发现这些细胞移植治疗可促进脊髓的生长分化，能不同程度地改善脊髓损伤后运动功能的恢复［12］。娄永利对10 例脊髓损伤患者采用神经干细胞移植术进行了治疗，结果显示所有患者术后半年时间内的运动功能评分与术前相比均有所提高。这一结果说明神经干细胞移植术有助于脊髓损伤的修复，而且可以提高脊髓损伤患者多方面的神经功能。尤其当患者的神经系统受损后，其神经元很难自我修复，移植的神经干细胞可以存活并且融入损伤部位中，参与形成突触样结构，提高中枢神经系统的功能［13］。黄红云等［14］对171 例脊髓损伤患者进行了嗅鞘细胞移植治疗，并且术后2 周至2 月随访，不但定期观察患者的临床症状、各项指标的变化而且将数据进行综合评估，结果显示所有患者的脊髓功能均有部分恢复，其中运动功能由术前34.5±20.3 提高到42.0 ±20.0，轻触觉由术前47.2 ±24.0提高到61.8 ±22.9，痛觉由术前48.6 ±23.5 提高到64.0 ±22.8。自身术前术后对照t 检验，P ＜0.01。患者无术后长期发热、脊髓感染和功能恶化等并发症，无与手术有关的死亡。证明嗅鞘细胞移植安全可行，能帮助晚期脊髓损伤患者恢复部分脊髓神经功能。

2.3 电针治疗

中医针灸，尤其是华佗夹脊穴配合电针治疗方法在脊髓损伤的康复治疗中体现了极大的价值，取得了良好的疗效。临床观察证明［15-18］，正常脊髓平面与损伤平面之间还存在可帮助功能恢复的部分，针刺夹脊穴配合电针可有效改善局部血液循环，促进损伤区域的不良环境的恢复，这为脊髓神经再生提供有利条件。采用华佗夹脊穴配合电针治疗方法可以明显改善患者痉挛状态，提高运动和感觉功能，有助于帮助患者恢复肌力、步行能力、ADL 等功能，并且疗效优于传统西医治疗且能避免长期药物治疗引起的并发症。因此，华佗夹脊穴配合电针治疗方法是脊髓损伤多学科综合治疗方案中理想的基础疗法。

黎桃英［19］将脊髓损伤60 例患者随机分为治疗组30 例、对照组30 例。其中治疗组采用电针夹脊穴治疗，对照组采用药物治疗。经ASIA92. 标准对两组临床资料及Frankel 分级进行统计学分析处理，结果显示，通过电针夹脊穴治疗总有效率为83.33%，远远优于对照组，这说明针刺夹脊穴可提高脊髓损伤病变部位的压迫、缺氧等耐受性，从而有助于脊髓损伤后肢体功能障碍的功能恢复。

3 以针刺治疗为基础的脊髓损伤多学科综合治疗案例

虽然多学科综合治疗模式在脊髓损伤治疗领域还未得到广泛的重视和应用，但是已有部分学者采用多学科治疗方法对脊髓损伤的康复治疗进行了有益的尝试，并取得了理想的效果。

3.1 针刺配合康复治疗

王金玲等［20］在电针配合康复训练治疗脊髓损伤疗效观察发现，在改善患者肢体功能方面与大小便方面，采用电针配合康复训练中OT(作业疗法)及PT(运动疗法)疗法疗效优于单纯康复训练及西医常规治疗。经分析发现，电针治疗可提高脊髓受损神经的再生能力，同时可阻止病变部位的退行性变，激发“间生态”的组织再次苏醒，这说明电针治疗参与了脊髓损伤后肢体功能障碍的病理及生理改善过程。

3.2 针刺配合穴位注射治疗

叶水林等［21］采用穴位注射配合普通针刺对60 例脊髓损伤患者的运动、感觉功能进行研究，结果显示治疗组在升高轻触觉、针刺觉、运动评分方面明显优于对照组。经文献分析［22］可知穴位注射的疗效优于单纯肌肉注射，而将普通针刺、穴位注射、药物相结合，可提高脊髓损伤后肢体功能障碍的恢复。

以上案例结合的学科并不充分，方案也略显粗糙，但是效果仍非常明显。显示基于针刺治疗的多学科综合治疗模式是治疗脊髓损伤的理想模式，值得进一步研究和优化。

4 小结

医学技术的跨学科发展、交流不仅带动了基础医学与相关学科的相互融合、渗透，提高了临床疗效，减轻患者病痛，同时也构建了一个新的平台［23-24］。脊髓损伤的治疗方法有很多，但单一科室的治疗方案很难解决疾病本身的问题，无法从根本为患者去除痛苦，在单一诊疗模式下，由于各专科医生对疾病认识的角度不同，治疗条件和治疗手段差异，彼此之间常缺乏有效的技术沟通，而单纯的会诊仅仅起到了“场外指导”作用，常常导致治疗缺乏连续性、系统性。以医学临床教学模式看，无法用最短的时间培养出一名超水准的全科医生，但单以治疗本身看，可以提供一个平台，结合各科室、各专业的经验，“集思广益”、“取长补短”，从整体化、系统化视角参照循证医学证据展开病例讨论，给予病人最适合的治疗方案，来减轻脊髓损伤为患者带来的痛苦与不便，可见脊髓损伤的多学科综合治疗能给医务人员在治疗上更多信息，能够给医生更多信心，给患者更多信任!

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