高原创伤后低氧血症的早期救治

史连胜，孙 胜，潘春光，黄海涛，李 晔，席文雁，胡光辉

高原创伤后低氧血症的早期救治

史连胜，孙 胜，潘春光，黄海涛，李 晔，席文雁，胡光辉

高原环境；创伤；低氧血症；早期救治

交通、建筑及自然灾害所致创伤时有发生，严重创伤后发生低氧血症可达90%[1]，组织缺氧状态持续时间过长，将导致不可逆的损害及内环境紊乱，引发一系列的链式病理生理过程，进而发展为多器官功能衰竭，最终导致死亡。低氧血症能否在短时间内得到纠正，决定患者的预后，因其伤情的发生发展与转归受到缺氧病理生理改变的影响，在缺氧的高原地区，体现得尤其重要。现总结我院急诊科救治创伤后低氧血症经验，为其救治提供一定的借鉴。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共纳入34例，男31例，女3例；年龄15～62岁，平均40岁。世居高原10例，移居高原24例。致伤原因：交通伤22例、高处坠落伤5例、重物砸伤4例、斗殴及其他伤3例。损伤部位：以颅脑损伤为主15例；以胸部外伤为主5例；以腹部创伤为主6例；四肢骨折5例；腰椎骨折3例。并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6例，合并失血性休克9例。创伤严重度评分ISS 9～75分，平均19分；ISS≥16分22例，ISS＜16分12例。

1.2 动脉血气检查34例进入我院急诊科，给予吸氧前均行动脉血气分析检查。动脉血气各指标均值分别是pH（7.45±0.13）、动脉血氧分压PaO2（56.97±19.07）mmHg、动脉血CO2分压PaCO2（30.27±13.10）mmHg、HCO3（-21.16±3.00）mmoL/L、动脉血氧饱和度SaO（290.10±11.10）%。动脉血氧分压其年龄预计公式：PaO2=100mmHg-（年龄×0.33）±5mmHg[2]，按平均年龄为40岁，计算得出正常值为（86.80±5.00）mmHg，与实际检测值比较，差异非常显著（P＜0.01）。提示本组患者均存在不同程度低氧血症。

1.3 救治措施 （1）按“CRASH PLAN”方案快速检伤，即C-心脏、R-呼吸、A-腹部、S-脊柱、H-头颅、P-骨盆、L-四肢、A-动脉、N-神经的顺序，不漏诊重要伤。（2）按“ABCDEF”法则准确评估伤情，即A-气道、B-呼吸、C-循环、D-神经、E-暴露、F-骨折。（3）按“VIPC”方案积极控制原发病，即V-开放气道通气，清理口鼻腔内血凝块、呕吐物及分泌物等，保持呼吸道通畅，给予吸氧，实施呼吸支持；I-扩容输血输液；P-监测心泵功能；C-控制明显出血。（4）保护心脑等重要脏器功能，预防感染，营养支持。

1.4 结果 经急诊科紧急救治转入专科及ICU继续治疗26例，抢救无效死亡8例。死亡原因是严重颅脑损伤3例，多脏器功能衰竭3例，重度低氧血症致ARDS 2例。

2 讨论

2.1 分析创伤后低氧血症原因 （1）根据道尔顿分压定律，混合气体中每一种气体的压力等于该气体单独占有同一空间所产生的压力[3]，海拔越高，大气压越低，氧分压越低，随着大气氧分压降低，吸入气体氧分压降低，肺泡气氧分压降低，经肺泡弥散入血的氧减少，动脉血氧分压和血氧饱和度降低，引起低氧血症。（2）误吸：昏迷患者咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物、血液、脑脊液容易误吸，影响呼吸道通畅，是早期致死的原因之一。酸性物质吸入气道后，肺部造成损害，导致吸入性肺炎，甚至ARDS。（3）呼吸中枢损伤：原发或继发脑干损伤，直接损害呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭。本组患者以颅脑损伤为主15例（44%）。（4）胸部创伤如多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等均可导致低氧血症。颅脑损伤合并胸部创伤时，其症状、体征相互影响，相互掩

2.2 高原地区的低氧血症特点[4]低氧血症可引起全身广泛性组织缺氧，诱发各种细胞因子、炎症介质的大量释放，形成可溶性免疫反应抑制因子，引起内环境严重紊乱，逐渐发展为多器官功能障碍综合征（MODS），并最终导致死亡。如何迅速纠正低氧血症，尽快阻断因组织持续严重缺氧所导致的病理生理反应链，是抢救危重创伤患者的关键环节，也是缺氧环境下抢救创伤患者的首要任务及必须解决的问题。在平原地区，人体PaO2低于60 mmHg是诊断低氧血症的金标准，动脉血氧分压与年龄相关，随年龄的增长而降低，其年龄预计公式：PaO2= 100 mmHg-（年龄×0.33）±5 mmHg，如果低于预计值10 mmHg，即提示存在低氧血症，PaO2＜60 mmHg提示急性呼吸衰竭[5]。但在高原地区PaO2低于60mmHg以下的概率随海拔梯度性上升显著增加[6]。本地区海拔2808 m，大气压仅为海平面（760 mmHg）的70.1%（532 mmHg），正常成人PaO261 mmHg，本组病例患者平均年龄为40岁，按公式计算正常值为PaO2（86.8±5）mmHg，而实际测得均值为（56.97± 19.07）mmHg，差异非常显著（P＜0.01），提示本组病例均存在不同程度低氧血症。SaO2也将因海拔的升高而显著下降，其低氧血症的生理效应更加显著[7]。高原适应者的低氧血症是处于氧合血红蛋白饱和曲线陡直的上端，意味着PaO2稍有降低，就可以导致SaO2大幅度下降，而迅速发展为中度乃至重度低氧血症。

2.3 机械通气及充足给予吸氧在早期救治低氧血症至关重要 无论何种原因引起的低氧血症，开放气道并保持呼吸道通畅是早期救治成功与否的关键。首先要注意患者的呼吸，呼吸频率及呼吸形式的改变提示是否已经存在呼吸道梗阻。迅速清理口鼻腔内血凝块、呕吐物及分泌物等，防止误吸。昏迷较深者，应尽早气管切开或气管插管并迅速给予高浓度氧（8 L/min）吸入。机械通气是纠正低氧血症的最有效方法，常用的通气方式有辅助/控制盖，易漏诊或误诊，延误治疗。此外，休克、高位颈髓损伤后呼吸肌麻痹等均可出现低氧血症。（A/C）+呼吸末正压通气（PEEP），早期PEEP对扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。机械通气呼吸道管理中，合理有效的气道湿化，准确及时地清除呼吸道分泌物是保证氧疗有效进行的有利措施。吸氧同时对有胸部创伤者要迅速依损伤类型而分别即刻实施：封闭胸腔、开放伤口，置胸腔闭式引流对连枷胸有效固定浮动胸壁，减少肺挫伤等措施。

2.4 积极控制原发性损伤，切断造成缺血缺氧等病理生理紊乱的基本环节 一方面要准确判断伤情的轻重缓急，另一方面要进行心、肺、脑复苏。缩短休克持续时间，防止不可逆事件发生；在救治过程中根据伤情严重程度优先处理危及生命的主要问题，如果两种伤情均危及生命，要争分夺秒同时进行救治。在救治的全过程中，要防止并发症的发生，尽量改善微循环，调节水电解质平衡，纠正酸中毒，合理使用抗生素，加强营养支持等，早期预防并发症，是提高治愈率的重要环节。在缺氧、休克情况下，心肌也是最易受损的器官组织，必须高度重视保护心功能。

[1]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M].北京：人民军医出版社，1993：101-102.

[2]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：47-50.

[3]高钰琪.高原病理生理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：5-8.

[4]史连胜，孙 胜，靳琦琛，等.高原地区严重创伤患者动脉血气指标监测分析[J].灾害医学与救援（电子版），2014，3（3）：149-151.

[5]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].北京人民卫生出版社，2012：1709-1722.

[6]张世范，张德海，刘惠萍，等.多脏器功能障碍评分系统：一种适应于中度高原地区的ARDS/MODS诊断标准[J].中国危重病急救医学杂志，2005，17（4）：217-222.

[7]张彦博.人与高原[M].13版.西宁：青海人民出版社，1996：41-42.

（收稿：2014-09-16修回：2014-09-30编校：齐 彤）

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A

2095-3496（2015）01-0046-02

全军后勤科技“十二五”课题面上项目（CWS11J308）；高原医学教育部重点实验室开放课题资助（2011JSGY06）

816000青海格尔木，解放军第22医院院部（史连胜，孙 胜）；急诊科(潘春光，黄海涛，李 晔，席文雁，胡光辉)

史连胜，E-mail：sls22jz@163.com