疑病探玄

● 王洪忠



疑病探玄

● 王洪忠*

本文回顾了疑病的释义，浅析了与五神、七情的关系，结合古代医案对疑病病理、心理因素、个性体质的认识重新进行了梳理，确定了其发病模式以及相应的治疗方案。

疑惑 多痰多疑 心主不明 五神-心理-病理因素

疑病类似于现代医学中强迫症，属于强迫思维中的强迫怀疑，可归于传统医学中七情“思虑过度”的范畴[1]，零散见于古人的著述中，尤其明清医案之中。实际上临床中疑病者并不少见，但是以此就诊的不多，本人主要结合古代医案对此病做一下梳理。

1 古代对疑的认识

1.1 疑惑释义 在唐宋以前文献中疑、惑多互用。如：惑，《說文》亂也；《廣韻》迷也；《增韻》疑也；《论语·宪问》：“夫子固有惑志於公伯寮。”惑志乃疑心也。惑同迷近义，迷，《說文》：惑也。迷惑多为迷恋，模糊不清之义。疑，《易·乾卦》或之者，疑之也；《廣韻》不定也；恐也。可见疑惑相通，但惑兼有迷恋之义，而疑有恐惧之义。

1.2 疑惑与五神、七情、个性、体质的关系 《论语·大心篇》：“意则因惑而生”，“志者……乃一定而不可易者。”《景岳全书》载：“善疑者深言则忌，此情性之有不同也。”《灵枢·本神》中载：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思……”，《寿世保元》：惑，疑惑而志不一也。可见意为忆也，乃心有所发，具有偶然性、波动性、不确定性，志为具有明确指向性。善疑者多为意因惑生，惑因意起，志弱意亢，志不御意，魄盛魂抑[2]，无法准确的判断而致病。《黄帝内经素问·六元正纪大论篇第七十一》：“厥阴所至为支痛，少阴所至为惊惑。”《黄帝内经素问集注》：“思虑惑而无所定，故气乱矣”。可见疑与惊恐、思虑等心理因素相关。《不居集》中较为全面的论述了疑病的病因病机, “疑病多于无中生有，气结以成”；“多痰多疑”；“心小易疑。”[3]并认为疑与其他病相互因果，其根本原因为“由于心主不明”。此处善疑者，无中生有、心小易疑为个性心理特征；多痰多疑为体质特征。

在明清的各家医话医案中较多论述疑病的为《王孟英医案》、《王九峰医案》、《不居集》、《花韵楼医案》、《丁甘仁医案》、《张聿青医案》等共有近二十则。

2 疑病的病理因素

2.1 疑病多痰

2.1.1 痰火致疑 《王孟英医案》胡孟绅患疑，坐卧不安，如畏人捕，自知为痰，饵白金丸吐之，汗出头面，神躁妄闻。孟英切其脉，弦滑洪数，不为指挠。投石膏、竹茹、枳实、黄连、旋复花、粉胆星、石菖蒲加雪羹、竹沥、童溲吞礞石滚痰丸下其痰火，连得大解，夜分较安，惟不能断酒。为加绿豆、银花、枳椇子吞当归龙荟丸。旬余脉证渐平。神气亦静。尚多疑惧。改授犀角、元参、丹皮、竹叶、竹茹、贝母、百合、莲心、猪胆汁、炒枣仁、炒黄连吞枕中丹。

2.1.2 痰蒙心窍而疑 《丁甘仁医案》李左，肾阴不足，心肝之火有余，此离坎不交之象也。痰热蒙蔽清窍，神不守舍，舍空而痰热踞之，痰火上炎，如彻夜不寐；痰蒙心则多疑，时闻申申之詈。脉弦滑带数。治宜益肾阴，清心火，助入安神涤痰之品。大麦冬、朱茯神、石决、淡竹油、川雅连、炙远志肉、生甘草、金器(入煎)、细木通、紫贝齿、川贝母、 鲜竹茹叶。

2.1.3 心阳过扰，火动神浮而疑 《王孟英医案》洪张伯孝廉令弟苏仲乡试后自以场作不惬于怀，快快数日，……稍合眼辄以文有疵累如何中试云云。延孟英视之。时时出汗，不饥溺少，舌绛口干，切脉虚软以数，曰：此心火外浮也。……今心阳过扰，火动神浮，乃铜质将熔之候也。法宜坚之使凝，是为虚证，良由阴分素亏，心营易耗，功名念切，虑落孙山，病属内伤，……而有药治病，无药移情。余有一言，可广其意：文之不自惬于怀者，安知不中试官之意乎？且祸盈福谦，《易》之道也。……病者闻之，极为怡旷，服药后各恙渐安，半月而愈。……其方则甘草、干地黄、麦冬、红枣、枸杞、盐水炒黄连、紫石英、龟板、龙齿、珍珠也。

2.2 诸虚不足致疑病

2.2.1 精血不足致疑 《景岳全书·不寐》：不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。……舍此之外，则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知阴虚阳亢。

2.2.2 阴虚阳亢致疑 《张聿青医案》：费统帅肝升太过，则胆降不及，胆木漂拔，所以决断无权，多疑妄恐，……脉象细弦而带微数，亦属阴虚阳亢之征，为今之计，惟有静药以滋水养肝，甘以补中，重以镇摄。阳气得潜，则阴气自收，盗汗亦自止也。特内因之症，不能急切图功耳。玄武板、龙骨、辰砂、大生地、生牡蛎、白芍、天冬、茯神、生熟草、洋青铅、淮小麦、南枣所以治此矣。

2.2.3 心肾不交而疑 《王九峰医案》不寐案：自汗不寐，心肾两亏。汗为心液，肾水不升，心不下交，多疑多虑，心胆自怯。法宜补坎填离，以冀其水火既济。生熟地(各四钱)木茯神(三钱)酸枣仁(三钱)夜交藤(四钱)左牡蛎(四钱)阿胶珠(二钱)杭白芍(二钱)北小麦(五钱)服药虽愈，不能霍然，脉来沉数，肾不交心，心阳上亢，子午不交，寤不成寐。拟六味地黄丸加味。六味地黄丸加熟枣仁、阿胶、鸡子黄。王九峰认为“心为一身之主宰，所藏者神。曲运神机，劳伤乎心，心神过用，暗吸肾阴，木失敷荣，肝胆自怯，神不安舍，舍空则痰居之，心悸多疑。”

2.2.4 心胆虚怯而疑 《王九峰医案》不寐案：脉来动滑，按之则弦，不知喜怒，多疑多虑，心胆自怯，郁损心阴，胆虚不寐。惊则气乱伤心，恐则精怯伤肾。胆为中正之官，心为主宰，肾为根本。胆附肝之短叶下，肝虚胆虚，胆冷无眠，胆虚亦无眠。十味温胆汤。

3 疑病的心理因素

3.1 情欲不遂，郁热而疑 《先哲医话》：世有面色萎黄，肌肤干枯如老耋，眼多眵泪，鼻流清涕，气逆心烦，胸中怫郁。按其腹鸠尾至脐腹，任脉拘急如张两纽，按之则痛，动悸甚，脉多滑，喜饮茶汤，或吃杂食，每眠睡，心气懒惰，临事狐疑，或愤恚不乐，……特不知此病本因情欲不遂，饮食失宜，不胜其劳，遂蕴蓄湿热。……凡脾劳湿热泛溢于膜外为水肿者，宜圣济紫苏煮散。

3.2 惊恐而疑 《王孟英医案》：秀水严小亭令正，五十八岁。因数年前家有讼事，屡遭惊吓而起，辄疑自欲吞金，……季秋延余视之，脉弦滑而数。曰∶此病不在心而在胆，故能记忆往事而善谋虑，岂可指为神志不足乎？胆热则善疑，愈补则热愈炽，炽极则传于胃，胃热蕴隆，……以菖蒲、胆星、石膏、胆草、知母、元参、银花、栀子、白薇、竹茹、黄连煎调玉枢丹，并令购白马乳饮之。六剂而病减，半月新病愈。

3.3 郁痰而疑 《王孟英医案》：张友三室去春受孕后，忽梦见其亡妹，而妹之亡也，由于娩难。心恶之，……不饥不寐，时或气升，面赤口干，二便秘涩，痰多易汗，胸次如春，咽有炙脔，畏明善怒，刻刻怕死，哭笑不常，脉至左部弦数，右手沉滑。曰：此郁痰证误补致剧也，……此年壮体坚，而成于惊疑惑惧，是为实郁。……即授小陷胸合雪羹，加菖蒲、薤白、竹茹、知母、桅子、枳实、旋、赭出人为方，吞当归龙荟丸。三剂后，蒌仁每帖用至八钱而大解始行，各恙乃减。

3.4 疑虑郁火 《花韵楼医案》汤案: 郁火越冒，冲心为厥，厥后心悸不寐，惊恐疑惧，劫肺而为痰血，不时形凛轰热，经行如崩，月行二次。盛暑而浓衣，稀粥不敢下咽，以脉症参之，非真寒，实由疑虑过深所致也。……以怡畅襟怀，佐以药力，可许向痊者。乌犀尖、小川连、云苓、麦冬、大生地、广郁金、白芍、橘白、枣仁、川贝、建莲子。

3.5 思虑伤脾而疑 《花韵楼医案》谢案：思虑伤脾，郁怒伤肝，血崩之下，气营大虚，彻夜不寐，神不自持，触事惊疑，此乃怔忡疑虑之症，并非癫痫类也，脉症合参，脾藏气血大伤，脾为营之源。……胆怯异常，显属不足之症，切勿执定痰火有余也。大生地、炒白芍、炒枣仁、云苓、制冬术、广郁金、龙眼肉、麦冬、莲肉、川贝。

4 按语

由以上诸家医案可见疑病的病理因素主要牵涉到痰、火、诸虚不足，心理因素多与思虑、惊恐、郁闷、郁怒、欲望不遂等相兼，五神的偏颇多与意的偏亢、志的退缩、神主不明、魂断无权相关，病位在肝、胆、心、脾、肾，起病形式为五神-心理-病理因素模式的第次发病，或相因发病，三者互为影响。由此可见在深刻认识其病机的基础上，针对相应的靶点，治疗上形成方药以及心理疏导(如苏仲案)、移情易性、意志锻炼[1]等中医心理疗法，才能在临床上取得较好的疗效。

[1]齐向华.思虑过度状态辨治析要[M].北京:人民军医出版社：2011，35:152-157.

[2]阎兆君.精神行为病中医论治[M].北京:人民军医出版社,2008:87.

[3]清·吴 澄.不居集[M].北京:中国中医药出版社,2002:616.

王洪忠, 男，医学硕士。主要从事中医内科临床和脉象研究。

山东省淄博市淄川区中医院(255100)