第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指桡侧软组织缺损

苏山林 张永青

第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指桡侧软组织缺损

苏山林 张永青

目的探讨以第一掌背动脉为蒂的逆行岛状皮瓣修复示指桡侧皮肤缺伤的临床疗效。方法回顾性分析采用第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指桡侧皮肤缺损、骨外露22例患者的临床资料。结果皮瓣全部一期成活。经3～24个月随访, 修复后手指外观、感觉功能恢复良好, 两点辨别觉达0.7～1.0 cm。患者中优14例, 良8例。结论带指背神经的第一掌背动脉逆行岛状皮瓣手术操作简单、风险低, 不需二次手术, 修复后手指外观及功能恢复好, 特别适用于缺损较大的示指桡侧软组织缺损伤。

第一掌背；岛状皮瓣； 皮肤缺损

外伤造成的示指软组织缺损临床上十分常见, 其中桡侧半损伤更多见, 且常伴有肌腱、骨外露, 患者多为青年, 对手指外观及功能要求较高。临床上对这类损伤修复方法较多,各有其适应证及优缺点。本院2011年6月～2014年8月采用第一掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指桡侧皮肤缺损伤22例患者, 获得良好的外观和功能, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例患者, 男19例, 女3例。年龄17～35岁, 平均年龄24岁。致伤原因均为机器挤压伤, 受伤部位为示指桡侧半, 近端不超过第二掌指关节, 远端不超过末节中份, 缺损面积为1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×5.0 cm, 均伴有肌腱、骨外露, 9例伴有桡侧指固有神经、血管缺损。均行一期急诊修复。

1.2 手术方法 手术在臂丛或全身麻醉下进行。①伤指彻底清创：机器挤压伤患者创面污染严重, 必须按步骤常规清创, 伴有骨折的先行复位后克氏针内固定, 肌腱缺损行二期修复, 伴桡侧指固有动脉、神经损伤, 有条件者行镜下吻合,无吻合条件者血管行断端结扎, 神经断端用锐刀修齐待用。②皮瓣设计：皮瓣旋转点位于第二掌指关节桡侧, 拇长伸肌腱和第二掌骨基底交叉点视为关键点, 旋转点与关键点连线为皮瓣切取的轴线, 根据示指创面缺损面积在轴线两侧设计皮瓣并划线, 在皮瓣旋转点以远设计附加长条状皮瓣, 可使皮瓣旋转后蒂部皮肤张力不至于太高影响皮瓣血运, 近端不超过腕横纹。③皮瓣切取：先沿皮瓣设计线近端切开, 于关键点处找到第一掌背动脉起始处, 沿设计线依次切开, 结扎皮瓣外的静脉, 保护示指背侧至第二掌骨的1～2条静脉, 分出至示指背侧的神经分支, 切取层面在第一骨间背侧肌肌膜浅层, 将指背浅静脉、指背神经、深筋膜及第一掌背动脉均包含在皮瓣内, 逆行向远端分离至蒂部。血管夹夹闭第一掌背动脉起点处, 松止血带观察皮瓣血运良好, 断开第一掌背动脉自桡动脉的发出点形成皮瓣, 旋转点至创面Z形切开形成开放通道。将皮瓣旋转后经开放明道覆盖示指缺损创面, 指背神经与创面残端神经吻合, 皮瓣边缘与创面边缘缝合, 皮瓣供区直接缝合或取前臂近端尺侧皮片打包植皮。

2 结果

本组22例皮瓣及供区植皮均顺利成活, 6例术后出现皮瓣肿胀, 考虑皮瓣缺氧缺血, 并形成张力性水泡, 给予间断拆除皮缘、蒂部部分缝线以及温水冲洗等措施后好转。随访3～24个月, 修复后的手指外观及皮瓣感觉功能恢复良好, 术后早期皮瓣外观稍臃肿, 随时间推移, 皮瓣水肿期消退后皮瓣外形、质地均良好, 耐磨, 两点辨别觉达0.7～1.0 cm, 根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准[1]评定,获优14例, 良8例。皮瓣供区直接缝合的残留线性瘢痕不影响虎口区开合。

3 讨论

Foucher G等[2]于1979年首先报道并将该皮瓣应用于临床, 临床上该皮瓣的应用不断改进和发展。近年的报道主要是应用该皮瓣修复拇指末端缺损[3-5], 逆行修复示指缺损较少。

3.1 应用解剖 桡动脉的深支在鼻咽窝发出腕背动脉, 其主干在拇长伸肌腱的深层, 在穿过第一骨间背侧肌前发出第一掌背动脉。该动脉纵贯皮瓣全长, 是皮瓣的轴心血管, 并与指掌侧固有动脉指背支相互吻合, 形成示指近节动脉网,构成了第一掌背动脉逆行岛状皮瓣的血供基础[6]。指背丰富的皮下静脉网为皮瓣提供了直接回流和“迷宫”样回流[7]。桡神经浅支的第三支指背神经, 支配第二掌背、示指背近节皮肤感觉。

3.2 皮瓣的选择与优缺点 外伤造成的示指皮肤缺损治疗方法多样, 尺侧的缺损可采用邻指皮瓣来解决, 桡侧的缺损最传统的方法是短缩指骨残端修整, 但是对于甲床完整的侧方缺损代价太大, 也不符合现代手外科学的原则。腹部皮瓣、交臂皮瓣等随意皮瓣虽然操作简单, 成活率高, 但是皮瓣外观臃肿, 感觉功能差, 皮瓣成活后需要二次手术断蒂, 增加患者负担。对于不伴有固有神经、血管损伤的单纯皮肤缺损的患者, 可考虑同指顺行指动脉岛状皮瓣修复, 带伴行固有神经能获得满意的感觉功能, 外形也美观, 但是牺牲一条指固有动脉, 患者有时难以接受。吻合神经、血管的游离皮瓣如足背、跖背动脉皮瓣、踇趾腓侧皮瓣外形满意, 但是该术式风险高, 皮瓣切取操作复杂, 基层医院人员配备要求也较高。第一掌背动脉逆行岛状皮瓣可用于修复示指桡侧皮肤缺损及虎口区瘢痕挛缩, 该术式具有以下优点：①手术操作简单, 一次完成, 手术风险低, 皮瓣成活率高；②不损伤手指主要血管、神经；③能获得良好的外形和满意的功能；④适用于缺损面积较大的创面, 供区皮肤相对松弛, 大多数不需植皮。

3.3 手术技巧及注意事项 ①皮瓣蒂部附加设计长条状皮瓣, 皮瓣旋转后恰好覆盖蒂部, 以免缝合时蒂部过紧影响血运；②皮瓣切取过程中向尺侧切取时一般不宜超过第3掌骨背侧尺侧缘, 因为手背与肢体其他部位一样, 其血管网纵向分布多与横向分布[8]；③皮瓣切取时暂时保留第一掌背动脉起点, 用血管夹夹闭观察皮瓣远端血运情况；④皮瓣向远端游离时注意保护第一掌背动脉与指固有动脉的交通支；⑤切取层面位于第一骨间背侧肌浅层, 保护拇长伸肌腱；⑥皮瓣蒂部筋膜宽度≥1cm, 能有效保护掌侧交通支；⑦皮瓣转位后务必吻合指背神经, 因为示指桡侧的感觉功能的恢复对捏、握、持等功能有直接的影响；⑧皮瓣蒂部与创面之间Z形切开形成开放通道, 以免皮肤隧道压迫影响皮瓣血运[9]。

[1]潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志, 2000, 16(3):130-135.

[2]Foucher G, Braun JB. A new island flap transfer from the dorsum of the index to the thumb. Plast Reconstr Surg, 1979, 63(3):344-349.

[3]王涛, 顾玉东, 芮永军, 等.第一掌背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志, 1998, 6(2):67-69.

[4]李国瑞, 刘金仁, 王国强, 等.示指背侧皮瓣修复拇指损伤适应证的探讨.实用手外科杂志, 2004, 18(3):174.

[5]王硕.示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损.中国美容医学, 2008, 17(3):340-342.

[6]王增涛, 朱磊, 李常, 等. T形掌背动脉皮支皮瓣逆行修复手指环形软组织缺损.中华显微外科杂志, 2008, 31(1):12-14.

[7]芮永军, 寿奎水, 张志海, 等.吻合神经的拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指指腹缺损.中华手外科杂志, 2006, 22(5): 270-271.

[8]魏在荣, 王甜甜, 税兰, 等.第一掌背动脉蒂网状供血分叶皮瓣修复拇示指不规则创面.中国修复重建外科杂志, 2010, 24(1): 46-49.

[9]魏在荣, 孙广峰, 唐修俊, 等.逆行足内侧隐神经营养皮瓣修复足前部皮肤缺损.中华整形外科杂志, 2009, 25(4):266-267.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.061

2015-03-10]

262700 山东省寿光市中医医院骨伤科