抗高血压药物在特殊人群的合理使用

张慧

抗高血压药物在特殊人群的合理使用

张慧

特殊人群使用抗高血压药物时易引起不良反应。检索近十年国内外有关抗高血压药物的文献, 结合抗高血压药物的分类和成分, 分析其不良反应, 指导特殊人群合理使用抗高血压药物。特殊人群用药问题应引起重视, 最终达到合理用药的目的。

抗高血压药物；特殊人群；合理用药

高血压是临床最常见的心血管疾病之一, 严重危害人类健康。且发病越来越年轻化, 已超出老年病的范围。由于近几年用于抗高血压的新制剂不断上市, 目前用于抗高血压的药物种类繁多, 发病人群多样, 给临床合理用药带来一定的困难。因此, 如何正确地选择药物, 尤其是特殊人群应当如何合理地应用抗高血压药物是广大医生、药师和患者都十分关注的问题。本文就特殊人群如何选用抗高血压药物作一综述。

1 特殊疾病患者

1.1 心脏疾病 抗高血压药物中易引起心脏不良反应的有β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、直接扩血管药物。β受体阻滞剂可降低患者休息状态时的心率, 对于房室传导阻滞患者应用β受体阻滞剂可导致严重的心动过缓；α受体阻滞剂常见的不良反应为“首剂现象”, 即首次用药后30～90 min出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等现象[1]。直接扩血管药物如肼屈嗪可反射性兴奋交感神经, 有诱发心绞痛和心力衰竭的危险, 老年人或伴有冠心病的患者慎用。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用, 导致严重心动过缓和低血压[2], 二氢吡啶类钙离子拮抗剂可引起交感神经活性上升, 导致心动过速[1]；对于有心脏疾病的高血压患者, 医师应结合症状合理用药。高血压合并冠心病宜选用β受体阻滞剂、长效钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；高血压合并心绞痛宜选用ACEI、β受体阻滞剂, 与钙拮抗剂合用可提高疗效；急性心肌梗死患者以β受体阻滞剂、钙拮抗剂为首选；高血压合并心力衰竭的患者选用β受体阻滞剂加ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可与利尿剂发挥协同作用[3]。

1.2 肾脏疾病 大量证据表明, ACEI抑制剂、AT1受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂可明显改善高血压靶器官损害,延缓慢性肾脏病的进展[4]。ACEI在发挥降压作用的同时可以对肾脏起保护作用, 减少肾小球内的压力, 减轻肾脏的负担, 还有抗炎、抗纤维化的作用, 减缓尿毒症的发生[5]。二氢吡啶类钙离子拮抗剂有保护肾脏的作用, 具有减轻肾脏肥大、改善肾小球系膜对大分子物质的转运、拮抗生长因子有丝分裂、减少氧自由基形成、促进氧化氮生成、抑制血小板聚集、减轻肾钙质沉着及减轻残存肾小管细胞代谢活性等非肾小球血液动力学效应的作用[6]。ACEI和ARB可改善肾小球内的“三高”状态, 并减少肾小球内细胞外基质(ECM)的蓄积, 是对肾脏保护最有效的药物, 是肾性高血压首选药物[7]。

1.3 糖尿病 高血压合并糖尿病患者在选择降压药物时,需要多方面的考虑, 既让血压降低达到稳定水平, 还必须利于糖尿病的治疗, 不增加甚至能减少降糖药物的剂量, 要在控制血糖的基础上降低血压。建议首选ACEI类降压药物,因为ACEI类药物不影响糖代谢, 对糖尿病慢性并发症还有防治作用；钙拮抗剂适用于各种类型糖尿病合并高血压, 特别是老年糖尿病合并血管硬化患者；利尿剂吲达帕胺具有利尿和钙拮抗的作用, 对糖、脂代谢无不利影响, 可以作为首选[8]。β受体阻滞剂可抑制胰岛素分泌, 降低机体对胰岛素的敏感性, 降低糖耐量, 同可抑制肝糖元分解, 影响脂质代谢, 加重降糖药物引起的低血糖反应, 尽量避免使用此类药物, 同时合并心绞痛或心肌梗死除外[9]。

1.4 胃肠道疾病 高血压患者一般要长期服药, 所以有胃肠道疾病的高血压患者避免使用严重损害胃肠道功能的药物。利血平易引起消化性溃疡, 阿司匹林有严重的胃肠道反应, 有胃肠道疾病的高血压患者应慎用。而可乐定除了有降压作用外还可以抑制胃肠道蠕动, 适用于伴有溃疡病的高血压患者。

2 孕妇

妊娠高血压综合征(简称妊高症)是妊娠期妇女所特有而常见的疾病, 使用药物治疗时, 会对胎儿的发育带来不良影响。研究发现β受体拮抗剂可引起胎儿宫内窘迫、低出生体质量和围生期死亡率增加；利尿剂会减少母体血容量,常伴有不良围生儿结局；ACEI卡托普利、依那普利、贝那普利等对胎儿有损害, 孕妇慎用。新应用于临床的第二代ACEI群多普利, 降压效果好, 尚未见有对胎儿不利的报道,关于群多普利用于妊高症的报道较少, 其能否用于妊高症的治疗, 还需进一步的探索。甲基多巴、硫酸镁是妊娠期常用的降压药物[10,11]。

3 绝经期妇女

女性在绝经后高血压发病率增高, 主要有雌激素减少,血管保护作用降低, 肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、交感神经过度兴奋、氧化应激增强、盐敏感性增加等升高血压, 发病机制间相互影响、互为因果作用, 增加对血压、心血管病事件危险性。单种降压药物治疗绝经后女性高血压效果不佳, 且绝经后经常出现代谢综合征, 应联合用药[12]。奥美沙坦及厄贝沙坦联合17β-雌二醇可降低女性绝经后高血压[13,14]。屈螺酮可通过对盐皮质激素受体的阻断以发挥降压作用, 其联合17β-雌二醇可降低绝经后女性的1～2级高血压患者的收缩压[15,16]。

4 老年患者

老年人高血压发病率高, 且病程较长, 有时可无症状,容易被忽略, 并发症多, 应早期联合用药控制血压。并且老年人各项生理功能低下, 在应用降压药物的同时要考虑对靶器官的保护。临床上常选择长效钙拮抗剂, 其次是ACEI[17]。对于老年人高血压, 常采用联合用药, 包括：①利尿剂+ACEI或ARB；②β受体阻滞剂+α受体阻滞剂；③利尿剂+β受体阻滞剂；④二氢吡啶类钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂；⑤钙离子拮抗剂+ACEI或ARB[18]。

5 特殊职业者

司机、高空作业、精密仪器高血压患者不宜使用抗高血压药物中的交感神经抑制药物。因为使用此类药物可出现头晕、嗜睡、影响患者注意力等不良反应。

抗高血压药物种类较多, 适应证不同, 发病人群多样,临床必须根据疾病类型并结合药物特点合理选用降压药物。患有高血压的特殊人群在使用药物时更容易发生不同程度的不良反应, 临床医生应充分权衡利弊, 做到个体化治疗。

[1]陈庆英, 刘国树.常用抗高血压药物的不良反应及处理.药物不良反应杂志, 2004(1):22-27.

[2]焦艳会, 高玉霞, 刘丽丹.抗高血压药不良反应及处理对策的研究进展.医学与社会, 2009, 22(11):22-23.

[3] 曾力伟.高血压药物的合理选择.中国民族民间医药, 2012, 21(13):100.

[4] 曹锦秀, 张丽萍, 高春林, 等.高血压与肾脏疾病中肾脏局部肾素-血管紧张素系统的激活及病理生理作用.中国临床药理学与治疗学, 2009, 14(12):1436-1439.

[5] 杨春敏.厄贝沙坦治疗高血压肾病的临床疗效.中国医药指南, 2012, 10(1):198-199.

[6] 郝敏.肾实质性高血压的诊治新进展.医学综述, 2013, 19(16): 2953-2955.

[7] 杨光.慢性肾脏病合并高血压的病理生理基础及治疗.肾脏病与透析肾移植杂志, 2006, 15(2):152-155.

[8] 王有德.糖尿病合并高血压的治疗研究.当代医学, 2010, 16(4):7-9.

[9] 安国华, 耿晓芳, 季闽春. 2型糖尿病高血压门诊患者药物治疗现状分析.药物流行病学杂志, 2003, 12(2):80-82.

[10] 蒙菲, 苏国生.妊娠高血压患者199例疾病监测与预防临床分析. 现代中西医结合杂志, 2012, 21(20):2211-2212.

[11] 狄海红. 49例妊娠高血压疾病临床疗效分析.中国实用医药, 2011, 6(18):127.

[12]胡哲, 高平进.绝经后女性高血压.中华老年心脑血管病杂志, 2012, 14(8):881-883.

[13] Shimada K, Kitazato KT, Kinouchi T, et al. Activarion of estrogenreceptor-a and of angiotensin-converting enzyme 2 suppresses ischemic brain damage in oophorectomized rats. Hypertension, 2011(57):1161-1166.

[14] Mirza FS, Ong P, Collins P, et al. Effects of estradiol and the angiotensin Ⅱ receptor blocker irbesartan on vascular function in postmenopausal women. Menopause, 2008(15):44-50.

[15]Villa P, Suriano R, Ricciardi I , et al. Low-dose estrogen and drospirenone combination：Effects on glycoinsulinenfic metabolism and other cardiovascular risk factors in healthy postm enopausal women. Fertil Steril, 2011(95):158-163.

[16]Gambacciani M , Rosano G , Cappagli B, et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women：A prospective study. Climacteric, 201l(14):18-24.

[17] 王辉. 98例老年人高血压临床分析.中国当代医药, 2011, 18(34): 176-177.

[18] 李忠.老年人高血压的特点及临床治疗.中国医药指南, 2009, 7(15):128-129.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.218

2015-05-06]

456750 河南省淇县人民医院药剂科