谢旭善治疗腹泻主导型肠易激综合征经验

●徐丽娜 谢旭善 张 燕

肠易激综合征在临床多见，病因复杂，病程迁延，持续或间歇发作，是肠动力学异常引起的肠功能障碍，无结构及器质性改变，与心理、饮食等因素相关。西医根据症状分为腹泻主导型、便秘主导型、腹泻便秘交替型。腹泻主导型肠易激综合症以腹胀腹痛反复发作、腹泻、质稀量少等为主症，伴焦虑、紧张等全身症状。导师谢旭善对治疗本病有多年临床经验，笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将导师经验总结如下。

1 病因病机

导师认为腹泻主导型肠易激综合征属于祖国医学“泄泻”范畴，病因主要有4条。

1.1 湿邪蕴结 “无湿不作泻”，脾主运化津液，脾虚日久，对水液的吸收和输散作用受损，内生湿浊，或外感暑湿或寒湿，内袭脾胃，脾失升清，“清气在下，则生飧泄”。

1.2 肝疏泄失职 肝属木［1］，喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅情志，促进脾胃的运化。导师认为肝失疏泄，非郁即逆。“郁”为肝郁证，肝疏泄不及，症见抑郁不舒，胸胁苦满，善太息，木郁不能疏土，出现腹泻，数欲便，或便而不爽等症。“逆”为肝气证，属肝疏泄太过，气逆作乱，木强乘土，表现为烦躁易怒，胸胁胀痛，呃逆，腹泻，泻下急迫，每因情绪激动、紧张时发生。

1.3 脾胃气虚 脾主运化和升清，胃主受纳腐熟水谷，脾与胃保障后天之精的来源。张景岳谓“泄泻之本无不由于脾胃”，脾胃气虚，胃失和降，脾失于升清，故发为泄泻。

1.4 脾肾阳虚 肾为阴阳之本，命门所附，主二便。肾阳虚，命门火衰，脾阳失于温煦，脾运化推动功能减退，虚寒内生，下利清谷，伴脘腹冷痛，肢冷喜温。

2 辨证论治

根据本病病因和导师多年临床心得，将本病主要分为以下3型。

2.1 脾胃虚弱证 症见肠鸣做泻，泻下质稀量少，纳少，食后脘腹痞闷不舒，面黄神疲，舌淡苔白，脉细弱，治以健脾益气，燥湿止泻，方选黄芪建中汤合四君子汤加减。

2.2 肝脾不和证 症见腹痛后泻，肠鸣漉漉，泻急，舌淡红，脉弦，若兼郁闷，善太息，治以敛肝和胃，方选痛泻要方加减;若兼暴躁烦怒，胸胁满痛，治以舒肝健脾，方选四逆散合四君子丸加减。

2.3 脾肾阳虚证 症见晨起脐腹作痛，肠鸣泄泻，泻后痛减，形寒肢冷，脘腹喜暖，舌淡，苔白，脉沉细，治以温肾补脾，固涩止泻，方选附子理中丸合四神丸加减。

3 验案举隅

案1 滕某，女，34岁，2014年9月20日初诊。患者平素易腹泻，食寒凉后泄泻，泻前腹痛，日2～4次，食生冷后胃脘痛，无烧心，脐周凉，畏寒肢冷，体形消瘦，舌暗淡，苔白，脉滑，曾行结肠镜检查未见器质性病变。辨证当属脾肾两虚证，以脾虚为主，治以健脾温肾，消食止泻为法，予四君子汤加减，处方:党参 9g，白术 15g，云苓 15g，枳实 12g，桂枝 12g，木香 12g，焦三仙各 9g，鸡内金 6g，炮姜 12g，升麻6g，炙甘草6g。上方7剂水煎，分2次温服。二诊:腹泻明显减轻，上方加高良姜12g，香附12g，肉桂6g。7剂继服。服后患者大便成形，胃痛少发，嘱服六君子丸合香砂养胃片巩固疗效，注意饮食节制。

按 患者平素易腹泻，属脾胃素虚;食寒凉后泻，脐周凉，畏寒肢冷，体形消瘦，属肾阳虚。患者脾虚为本，肾阳有耗伤之象但尚轻，仍以脾虚为主，治宜补脾温阳兼利湿。此案以四君子汤加减，方中党参、白术、茯苓健脾益气燥湿;焦三仙、鸡内金消食助运，《时病论·食泻》云:“食泻者，即胃泻也。缘于脾为湿困，不能健运……遂成便泻”，故用消食药也能起到“通因通用”之效。木香行气助消食;桂枝、炮姜通阳化气又温下焦;枳实下气，寓补中以泻;升麻升脾气。全方益气温补为主，消食理气为辅，兼理气与升清，补中寓消，脾运化之功得以正常行使，痛泻乃止。二诊时加良附丸散寒理气，肉桂加强温下焦之力。导师认为炮姜温下焦效好，又固涩止泻，《本草正义》云:“下元虚冷，而为腹疼泻痢，专宜温补者，当以干姜炒黄用之。”凡湿象不明显之虚寒证可大量用之。

案2 林某，男，24岁，2015年3月12日初诊。患者频欲便，少腹坠胀，大便稀，便而不爽，日2－3次，量不多，平素闷闷不乐，夜寐不安，寐时自觉发热，而后汗出，手心热，口干苦，嗳气，胁满胸闷，舌暗红苔薄黄脉弦滑，行结肠镜检查无明显异常。辨证当属肝脾不和证兼肝郁化热，治以疏肝健脾，佐以清热，予丹栀逍遥散加减，处方:丹皮 15g，山栀子 15g，当归 30g，白芍15g，赤芍 24g，柴胡 15g，云苓 12g，白术 15g，枳实 15g，生大黄 6g，地骨皮30g，焦三仙各9g，槐米12g，甘草6g。上方7剂水煎，分2次温服。二诊:患者大便成形偏细，日2次，腹痛减轻，嘱服舒肝颗粒加六君子丸，保持心情舒畅。

按 患者泄泻，闷闷不乐，导师认为当属“肝郁证”，《类症治裁》曰:“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”肝郁而气逆故嗳气口苦，胁满胸闷;频欲便、便不爽，是肝气疏散不及，不能疏土;气郁化热则口干、手心热;热伏于内耗气伤血则夜寐不安、盗汗。此案以丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝气;当归、白芍养血柔肝助肝用;云苓、白术、焦三仙健脾利湿;赤芍、丹皮、栀子、地骨皮清血中伏热;白芍“于土中泻木”，赤芍“于血中活滞”;枳实配大黄降气泻浊;槐米清肝火、凉肠热、消肠风。全方顺肝达之性，养肝用之血，清肝郁之热，兼培土，使肝脾、气血各司其职。二诊改舒肝颗粒舒肝散郁，六君子丸健脾祛湿，诸证可消。

导师认为本病以脾虚湿滞，下趋大肠为基，与精神及饮食因素密切相关。患者可能对某类食物耐受程度低，肠道敏感，植物神经诱导下结肠粘膜分泌粘液增多，肠道运动加速，故发泄泻。“舌为天然胃镜”，导师在临床辨证时注重舌诊，以舌体大小及齿痕协助判断脾虚程度，以苔色等协助判断寒热，结合心理疏导及饮食习惯的纠正，少食海鲜等肠道高致敏性食物，可取得满意的临床疗效。

［1］谢旭善.消化病经方论治［M］.北京:人民卫生出版社，2007:262－263.

［2］刘 清，李俊达，何剑琴.广东深圳地区肠易激综合征的临床调查研究［J］.临床医学，2006，6(26):60 －61.