《金匮要略》立足阴阳论病机※

●张志峰

《金匮要略》继承《内经》阴阳理论，有所发挥，但该书专论杂病，结合诸多病证对阴阳理论的应用，则更显得生动而具体，也可以说是对《内经》阴阳学说重理论阐释、少病证应用的深入拓展。

1 论杂病总病机

首篇:“问曰:经云厥阳独行，何谓也?师曰:此为有阳无阴，故称厥阳。”［1］阴气虚竭，阳气盛极，甚则有阳无阴，致使孤绝之阳上逆，有升无降而成厥阳之证。

第四篇:“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”［1］脏腑阴虚至极，阴不潜阳，阳盛亦至极，故形成但热不寒的瘅疟之病。

《灵枢·口问》认为“阴阳破散，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”致“百病之始生”［2］，阴阳不调，经络不通，气血失和，是百病由生的病机。此亦借讨论“厥阳独行”、“瘅疟”从而揭示了杂病的总病机——阴阳失和。

2 论脏腑病机

《金匮要略》论脏腑病机，多以阴阳理论阐发之。或论单一脏腑阴阳盛衰致病，或论一脏腑波及它脏腑致病，如子病累母或母病及子，均不离阴阳，体现出了《金匮要略》脏腑辨证的特色。

2.1 肝阴阳盛衰

2.1.1 肝气(阳)上逆 第八篇:“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”［1］病由惊恐恼怒，肝气(阳)郁结化热，形成冲气上逆。肝病及脾，故腹痛;脏病及腑，故往来寒热。奔豚汤中李根白皮、黄芩、葛根、当归、川芎、芍药以治肝，生姜、甘草、半夏以治脾，可谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的具体运用。

2.1.2 肝阴血虚及阳 第十篇:“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”［1］;第二十一篇:“产后腹中 痛，当归生姜羊肉汤主之”［1］;当归生姜羊肉汤所主寒疝和产后腹痛均为肝血亏虚，阴损及阳，阳虚而生内寒，以腹中寒痛为主症，故以羊肉、当归补血以生气(阳)，阳生则寒祛痛除。

2.1.3 肝阴血虚及心 第六篇:“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”［1］肝血不足，阴虚内热，母病及子，热扰心神，故心烦不得眠。酸枣汤重用枣仁酸以补肝之阴血，并用苦寒的知母以泻热，还用甘草、茯苓甘淡之品以调脾，符合《金匮要略》首篇“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”［1］所立肝虚之治则。

2.2 心阴阳盛衰

2.2.1 心阴虚及阳 第八篇:“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，……与桂枝加桂汤主之。”［1］误发其汗，汗出多而心阴大损，阴损及阳，心、肾阳虚，寒邪从针处入侵，阴寒内盛，上凌心阳，以致气从少腹上冲，直至心下。故外用灸法，温经散寒，内服桂枝加桂汤，调和阴阳，平冲降逆。

2.2.2 心阴虚及肺 第四篇:“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”［1］情志不遂，日久郁结化火，扰乱心神，灼伤心阴，心病传肺，肺阴受损，心肺阴虚内热，故症见“口苦”、“小便赤”、“脉微数”等。百合地黄汤中百合色白入肺经滋肺阴、清肺热，地黄汁色黑入肾经滋肾水以清心火，程门雪先生认为该方体现了“见心之病，知心传肺，当先实肺”的治则。

2.2.3 心肺阳虚 第九篇:“……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”［1］“阳微”主心肺阳虚，上焦阳气不足，胸阳不振;“阴弦”主居于中、下焦的阴寒、痰饮之邪。正由于上焦阳微，居于中、下焦的阴弦之邪趁虚而上，故见“喘息咳唾，胸背痛，短气”的主症，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”的主脉，并以瓜蒌薤白白酒汤的主方治之，方中薤白辛温通阳散结以止痹痛，瓜蒌苦寒豁痰下气宽胸，白酒辛温通阳助药势。

2.3 脾阴阳盛衰

2.3.1 脾胃阴阳两虚 第六篇:“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”［1］脾胃为气血生化之源、一身气机升降之枢，如其阴损及阳、阳损及阴，甚而阴阳两虚，可致寒热错杂之证。脾胃阳虚及肝，故里急;子病累母，故心悸、梦多;脾胃阳虚有寒，故腹痛、四肢酸疼;脾阴虚及肾，故手足烦热、梦失精;母病及子，故咽干口燥。故以小建中汤从阴引阳、从阳引阴，则中气自建。《心典》:“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”［3］

2.3.2 脾胃阳虚及心肺 第十篇:“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”［1］脾胃阳衰，阴寒肆虐，上及于心肺，则心胸中大寒痛;下及于腹，则腹中寒痛;三焦上下寒邪内盛，阻滞气机，寒气攻冲，则腹皮起有头足而痛不可近。故以大建中汤温阳建中，祛寒止痛。

2.3.3 脾阴虚及阳 第十七篇:“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”［1］趺阳脉候脾胃之气，胃宜降则和，其脉浮为胃阳虚浮;脉涩为脾阴不足，阴虚及阳，中阳亏虚，脾失运化，故见胃反之证。同篇:“胃反呕吐者，大半夏汤主之。……上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服。”［1］大半夏汤以人参、白蜜补脾气、益脾阴，以半夏和降胃气，“和蜜扬之二百四十遍”，其目的在于蜜、水混合均匀，药液可较久留于胃脘，利于滋补脾阴以复其阳。

第十一篇:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”［1］与上不同，此处趺阳脉浮主胃热气盛，涩亦主脾阴不足，阴不足则阳偏亢，脾气升清太过，升极而降，故小便频数;胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，肠道失润故大便干结。麻子仁丸既清泄阳明之燥热以抑胃强，又滋润太阴之津液扶助脾弱，达到润下通便之目的。

2.3.4 脾阴阳两虚及肺 第十篇:“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”［1］脾阳亏虚，阴寒内生，故腹中痛、手足厥冷;脾阴虚，筋脉、肌肉失养，故手足不仁。母病及子，肺卫气虚，若兼风寒外袭，内、外寒合邪，又见身疼痛。抵当乌头桂枝汤以大乌头煎温阳起沉寒缓急痛，桂枝汤既和营卫解表寒又调阴阳和脾胃，正如徐彬所说:“桂枝汤者，……表证得之，为解肌和荣卫，内证得之，为化气调阴阳”［4］，此处两方面功效兼而有之。

2.3.5 脾肾阳虚 第十篇:“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”［1］脾肾阳虚，阴寒内生，水湿内停，寒气相搏则腹中雷鸣切痛;寒饮上干心肺，脾病反侮肝木则胸胁逆满;肾水反侮胃土，水寒上逆于胃则呕吐。本方脾肾并补，炮附子温肾散寒止痛，半夏、甘草、大枣、粳米调补脾胃缓急降逆，诸药合用可振复阳气，散寒化湿。

第十六篇:“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”［1］脾肾阳虚，脾失统摄，血渗于下故便血;肾阳不足，虚寒内生故腹痛、手足不温甚则肢冷神倦。黄土汤以灶心黄土温脾涩肠止血，制附子温肾阳散寒并助中阳恢复，二者为方中主药。

第二十篇:“妇人怀娠六七月，……腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”［1］脾肾阳虚，阴寒内盛，寒凝气滞，故胎胀、腹痛;胞宫失于温煦，故少腹疼痛、恶寒如扇。附子汤虽有方名而无药，徐彬等认为应是《伤寒论》的附子汤(炮附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两)，该方脾肾并补，暖宫安胎。

2.3.6 脾阳虚及肾 第十一篇:“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”［1］脾阳亏虚，失于运化，身劳汗出，湿衣附身，寒湿不化，痹阻阳气，着于腰部，日久及肾，致肾阳亦虚，故成肾着之病。甘姜苓术汤温中散寒，健脾燥湿，取“见肾之病，知脾所传，当先实脾”之义，亦是治病求本的体现。

2.4 肺阴阳盛衰

2.4.1 肺阳虚 第七篇:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，……以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”［1］虚热肺痿失治，日久阴损及阳，可致肺中虚冷;素体阳虚，肺阳虚衰，亦致肺寒清冷。肺阳虚，通调水道失司，母病及子，肾、膀胱主水液失职，故口不渴而遗尿、小便数。甘草干姜汤培土生金以温复肺阳。

2.4.2 肺气虚及脾 第十篇:“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，……其脉沉紧者，大乌头煎主之。”［1］肺卫气虚，卫外不固，外寒入中，故恶寒;寒邪由肺及脾、胃，损伤脾胃阳气，外寒与里寒相合，故不欲食、腹痛;甚者见白汗出，手足厥冷，脉沉紧。大乌头煎以大辛大热的乌头起沉寒痼冷，温通经脉，缓急止痛。

2.4.3 肺阴虚 第七篇:“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”［1］津液耗伤，肺胃阴虚，虚火上炎。肺失宣降，故咳、喘;热灼津伤，故咽喉不利。麦门冬汤重用麦门冬养阴润肺，清虚热;人参、甘草、粳米、大枣、半夏则养胃益气降逆，气能生津，津液充沛，虚火自敛，亦有培土生金之意。

2.5 肾阴阳盛衰

2.5.1 肾气不足 第五篇:“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁”［1］;第六篇:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”［1］;第十二篇:“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”［1］;第十三篇:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”［1］;第二十二篇:“问曰:妇人病，饮食如故，……但利小便则愈，宜肾气丸主之”［1］。八味肾气丸在《金匮要略》中凡五见，无论小便利与不利，其病机均为肾气不足，该方在大队滋阴药中少予温阳之品，意在“阴中求阳”、“少火生气”，以补肾气之不足，可谓“异病同治”之典范。

2.5.2 肾阴阳两虚 第六篇:“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”［1］失精家，阴精损耗难复，精血不能上荣头目，故目眩、发落;遗精日久，阴损及阳，肾阳亏虚不能温煦，肾虚及肝，故少腹弦急、阴头寒;脉极虚芤迟亦为肾阴阳两虚之征。是方调和阴阳，潜镇摄纳，则阳能固涩，阴能内守，诸症可愈。

2.5.3 肾阳虚及心肺 第九篇:“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”［1］胸痹病机为“阳微阴弦”，“阳微”即“今阳虚知在上焦”，指上焦心、肺阳虚;但胸痹重证也有“阴微阴弦”者，本条所述即是。“阴微”即下焦肾阳亏虚，累及上焦，致心肺阳虚，肾阳虚则阴寒内盛，上乘阳位，痹阻阳气，故胸痹痛剧而势急。治当急以“大附子十枚(炮)”温阳通痹止痛以缓急。

2.5.4 肾阳虚及心 第九篇:“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”［1］如上所述，心痛病机为“阳微阴弦”，但心痛重证也有“阴微阴弦”。肾阳亏虚，累及于心，致心阳亦虚。下焦水饮、阴寒之邪趁机凌心，故“心痛彻背，背痛彻心”，如《灵枢·厥病》言:“真心痛，手足清至节，……，心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”［2］。须以乌头、附子、蜀椒、干姜等大辛大热之品协同使用，才可挽救此阳衰欲绝、阴寒极盛之危候。

［1］张家礼主编.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2004:27、84、162、200、435、133、19、163、65、167、128、194、368、369、219、199、191、346、418、221、143、197、142、113、131、236、270、465、126、174、177.

［2］清·陈梦雷.古今图书集成医部全录(点校本)·第二册·医经注释(下)［M］.北京:人民卫生出版社，1988:235、217.

［3］清·尤在泾集注.金匮要略心典［M］.上海:上海科技出版社，1963:44.

［4］清·徐忠可著.金匮要略论注［M］.北京:人民卫生出版社，1993:296.