鞍区生殖细胞肿瘤的临床分析(附38例报告)

2015-01-23 21:51方陆雄俞磊彭四维朱明华徐飞漆松涛
中国神经精神疾病杂志 2015年7期
关键词:鞍区生殖细胞亚型

方陆雄俞磊彭四维朱明华徐飞漆松涛

·论 著·

鞍区生殖细胞肿瘤的临床分析(附38例报告)

方陆雄*俞磊*彭四维*朱明华△徐飞*漆松涛*

目的总结鞍区生殖细胞肿瘤的临床特点,并为提高诊治水平提供参考和建议。方法对38例鞍区生殖细胞肿瘤的临床资料和随访结果进行回顾性分析。结果男23例,女15例。年龄7~30岁,平均(15.2± 6.1)岁。平均病史约12.6个月。尿崩发生率89.5%,视力改变占60.5%。血浆肿瘤标志物增高14例。24例为生殖细胞瘤,14例为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。2例死于手术后相关并发症,4例死于肿瘤进展,后者均为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。余患者存在不同程度的内分泌功能不全及生长发育障碍。结论鞍区生殖细胞肿瘤临床特性不明显,如肿瘤标志物正常,确诊多较困难。鞍区肿瘤并非完全是生殖细胞瘤,需依据病理亚型进行分层治疗。

鞍区 生殖细胞瘤 生殖细胞肿瘤

鞍区生殖细胞肿瘤(germ cell tumors,GCTs)约占颅内GCTs的20%~30%,好发于儿童和青少年。受发病率低、诊断困难等因素的影响,至今,有关鞍区GCTs的大宗报道并不多。本文对2004年1月至2014年10月我院38例鞍区GCTs患者的临床资料进行总结,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料38例均为在南方医院住院治疗的患者,包括鞍区单灶性肿瘤和以鞍区为原发部位的多灶性肿瘤患者。排除标准:最大病灶不在鞍区的多灶性肿瘤患者,以及前期曾在外院进行过治疗的患者。男23例,女15例,男女之比1.5: 1.0。年龄7~30岁,平均(15.2±6.1)岁。年龄分布情况为:6~10岁10例,11~15岁13例,16~20岁7例,21~25岁4例,26~30岁4例。病史1个月至8年,平均约12.6个月。就诊原因为:多饮多尿22例,头痛、头昏伴呕吐8例,视力下降7例,一侧肢体无力1例。入院检查:34例有尿崩表现,23例有视力、视野改变,8例有颅高压征象,4例伴有中枢性发热。

1.2 辅助检查36例患者进行了血浆GCTs标志物检测,其中,35例在治疗前,1例在手术后进行。随后,血浆标志物水平在正常范围的患者中,14例进行了脑脊液肿瘤标志物检测。GCTs标志物检测指标主要为β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和甲胎蛋白(AFP)。31例患者还进行了垂体前叶功能检测。所有患者均进行了头部CT及MRI检查,9例同时进行了脊髓MRI检查。

1.3 确诊方法本组患者经下列方法之一确诊:①肿瘤组织学检查,共12例,10例开颅手术、1例内镜下经蝶手术、1例内镜下经颅活检获取肿瘤标本;②依据GCTs肿瘤标志物检测结果,11例;③诊断性放化疗的结果,13例,包括诊断性放疗3例、诊断性化疗10例[1,2];④依据X-刀治疗后肿瘤快速反应的结果,2例。

1.4 治疗方法手术治疗11例,包括前纵裂入路8例,额颞入路2例,经蝶入路1例。肿瘤全切除6例,大部分切除5例。1例术后因严重下丘脑功能障碍死亡,1例术后颅内出血致昏迷因而未再针对肿瘤进行治疗。另有2例确诊后放弃进一步治疗。余34例均进行了放疗,放疗方式为:全中枢神经系统+肿瘤灶局部追量放疗30例,全脑+肿瘤灶局部追量放疗2例,全中枢神经系统放疗2例。9例患者放疗后进行了辅助化疗,是否实施化疗主要依据肿瘤病理类型、患者放疗后身体状况,特别是骨髓功能抑制程度、以及患者意愿确定。化疗方式:生殖细胞瘤患者7例,采用顺铂+依托泊苷方案,非生殖细胞瘤性GCTs2例,采用顺铂+依托泊苷+博来霉素方案。依据患者反应程度和身体状况,分别实施2~4个周期。

2 结果

2.1 影像学检查结果肿瘤位于鞍上37例,位于鞍内并向一侧海绵窦侵犯1例。肿瘤最大径0.6~5.5cm,鞍上肿瘤较小时,可见中心部位位于垂体柄上段,形态规则,肿瘤较大时,则形态多欠规则,并可沿三脑室壁生长,或突向三脑室内。CT上,生殖细胞瘤多表现为略高密度,边界基本清楚,4例有瘤内散在小钙化,均无囊变、坏死。非生殖细胞瘤性GCTs可有囊变或钙化,但囊变多较小,囊变或钙化均位于瘤内。MRI上,生殖细胞瘤边界清楚,信号多较均匀,在T1上略低信号,T2上高信号,强化明显,肿瘤较大时,则强化欠均匀。非生殖细胞瘤性GCTs影像差异较大,5例类同生殖细胞瘤,7例肿瘤多种信号混杂,易与颅咽管瘤相混淆,但囊变较小,位于瘤内,强化更加明显。

2.2 垂体前叶功能监测结果进行了检测的31例患者中,28例存在一项或多项血浆垂体前叶激素水平低下,以黄体生成素或卵泡刺激素降低最为常见。24例同时存在泌乳素轻度增高,提示垂体柄或下丘脑功能障碍。

2.3 肿瘤标志物检测结果进行了GCTs标志物检测的36例患者中,血浆标志物水平正常22例,β-HCG和AFP均增高4例,仅β-HCG增高6例,仅AFP增高4例。14例血浆标志物正常的患者中,8例脑脊液β-HCG轻度增高,为6.4~21.8mIU/mL,而AFP均在正常水平。

2.4 肿瘤病理构成单灶性肿瘤29例、多灶性肿瘤9例。综合手术后组织学检查结果、肿瘤标志物检测结果和肿瘤对放、化疗反应情况,本组肿瘤的病理构成为:生殖细胞瘤24例,非生殖细胞瘤性GCTs14例。14例非生殖细胞瘤性GCTs中,成熟畸胎瘤1例、未成熟畸胎瘤1例、绒毛膜癌1例,含5种基本亚型的混合性肿瘤1例,其余10例肿瘤标志物水平均明显增高,提示为含有绒毛膜癌、或内胚窦瘤、或未成熟畸胎瘤的肿瘤。

2.5 治疗及随访结果本组采用门诊就诊系统检索、影像检查系统检索,结合电话访问、查询等方式随访。最长随访时间10年,最短1个月。死亡6例,其中2例死于手术相关并发症,4例死于肿瘤进展,后者均为非生殖细胞瘤性GCTs。放弃治疗或失随访5例。其余27例病情稳定,肿瘤无进展,但大多存在不同程度内分泌功能不全及生长发育障碍。

3 讨论

鞍区是颅内GCTs第二好发部位,仅次于松果体区,但与松果体区GCTs比较,鞍区GCTs的诊断更为困难,延误诊断、延误治疗的情况时有发生,因此,有必要进一步提高对其临床特性的认识[3,4]。

总体上,颅内GCTs有男性好发的倾向,其中,松果体区GCTs男女发病率的差别尤为明显,患者多为男性。至于鞍区GCTs,是否也存在男女发病率的差异及差异程度如何,文献报道的结果并不完全一致。宫剑等报道了鞍区生殖细胞瘤23例,其男女之比为1:2[5]。而国外数据库统计的结果则显示鞍区GCTs以男性更为多见[6]。本组男女患者的比例为1.5:1,结果与数据库统计的结果基本一致,证明鞍区GCTs也好发于男性,但男性好发的倾向远不如松果体区的明显。

如同颅内其他部位的GCTs,鞍区GCTs也主要发生于儿童和青少年,本组的发病高峰期为11~20岁,值得注意的是,本组没有5岁以下和30岁以上的患者,提示5岁以下或30岁以上的鞍区肿瘤患者,GCTs的可能性很小,不应成为首要考虑的诊断。

鞍区GCTs多起源于垂体柄,并向下丘脑、三脑室侧壁方向侵润生长,肿瘤较大时可压迫视交叉。患者早期最主要的症状是多饮,多尿,但多饮、多尿的表现可先于影像学表现,患者常会因此被诊断为特发性尿崩症[7]。入院检查发现约60%的患者有视力、视野的改变,但因视力下降、视野缺损而就诊的比例较低。内分泌检查大部分患者有一项或多项垂体前叶功能不足,部分患儿性征发育,或生长发育迟缓,但多被忽视。儿童和青少年鞍区肿瘤类型较多,除GCTs外,还有颅咽管瘤、胶质瘤、朗格罕氏组织细胞增生症等,而GCTs并不是鞍区常见的肿瘤[8]。因此,鞍区GCTs患者的病史多较长,延迟诊断,甚至误诊的情况并非少见,应引起重视。对儿童、青少年尿崩患者、发育迟缓患者、视力下降无法纠正的患者,应警惕鞍区GCTs的可能[7]。除详细的影象学检查外,还应该进行血浆、脑脊液肿瘤标志物检测。如肿瘤标志物增高,基本可确诊[9]。如肿瘤标志物无异常,则应争取组织学检查。但有时因病变很小,肿瘤仅限于垂体柄,活检难度大,风险高,实施困难,在这种情况下,可考虑诊断性放疗、或诊断性化疗[1,2]。

依据WHO中枢神经系统肿瘤分类方法,GCTs包括生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌五种亚型,以及由两种或两种以上亚型构成的混合性肿瘤。临床上从治疗的角度考虑,把GCTs分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性GCTs两大类,两者的治疗方案、治疗强度不同,预后也有明显差异。本组随访期内死亡的患者均为非生殖细胞瘤性GCTs,是为例证。既往认为,鞍区GCTs多为生殖细胞瘤,但本组肿瘤病理构成分析的结果不支持这种观点。38例中,生殖细胞瘤24例,占63.2%,非生殖细胞瘤性GCTs14例,占36.8%。14例非生殖细胞瘤性GCTs中,既有单一病理亚型的肿瘤,如绒毛膜癌、成熟畸胎瘤等,也有混合性肿瘤,甚至有同时包含所有5种亚型的混合性肿瘤。结果说明,在病理亚型构成比例和混合性肿瘤所占比例上,鞍区GCTs与其他部位的GCTs无明显差异,而并非都是单纯的生殖细胞瘤,提示在制定治疗方案前,明确病理诊断非常重要[10]。如无法获得组织学检查标本,则应更加仔细地研究各种临床资料,特别是影像学表现,以及血浆、脑脊液肿瘤标志物检测结果[9]。如把非生殖细胞瘤性GCTs按生殖细胞瘤治疗,则存在治疗不充分的缺陷[11]。

鞍区GCTs的治疗结果与肿瘤病理亚型有密切的关系,目前,联合应用放疗、化疗及手术,非生殖细胞瘤性GCTs的5年生存率有明显的提高,进一步改善治疗效果、降低复发率是今后临床努力的方向[12]。经规范的放疗,或联合化疗,生殖细胞瘤预后良好,但仍存在包括尿崩在内的内分泌功能不全以及生长发育障碍等难题,为提高患者的生活质量,需与内分泌科医生协作,给予患者充分的激素替代治疗[13,14]。

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R651

A

2015-01-22)

(责任编辑:甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.009

* 南方医科大学南方医院神经外科(广州510515)

△ 广东省第二人民医院神经外科

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