1例2型糖尿病患者使用抗抑郁药物的药学监护

汤智慧，朱 曼，郭代红

（中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853）

糖尿病是常见的内分泌疾病，其发生不仅与生物学因素有关，也与心理、社会因素有关。糖尿病患者合并精神疾病的几率较高，常见的有抑郁症、焦虑症、进食障碍等，且往往易被人忽视，认为只是“情绪不佳”，只有当其发展严重、出现自残自杀现象时，才会被重视。这不仅给患者带来了巨大的痛苦，抑郁、焦虑等症状还会引起血糖升高，不利于血糖的控制。为了改善患者血糖，预防并发症，正确诊断糖尿病患者是否患有抑郁症或焦虑症，并及时给予抗抑郁药物干预尤为重要。由于抗抑郁药物作用受体及与受体亲和力的差异，使用过程中不仅会引起血糖升高也会引起低血糖。笔者对1例2型糖尿病患者因焦虑症使用抗抑郁药物出现反复低血糖的病例进行了分析，并探讨了该患者引起低血糖的原因及糖尿病患者使用抗抑郁药时的药学监护要点，现报道如下。

1 基本情况

患者，女，52岁，主因“发现血糖升高6年”于2013年4月23日入院。患者于2007年体检时发现血糖升高，测空腹血糖（FBG）为 6.8 mmol／L，偶有口干、多饮、多尿症状，未进一步诊治。2008年在我院行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断为2型糖尿病，予口服降糖药物（具体不详）控制血糖，治疗3个月后患者自行停药，经饮食、运动等生活方式干预，FBG在6～7 mmol／L波动，餐后血糖未监测。2013年3月28日因周身不适就诊，FBG为14.26mmol／L，餐后 2 小时血糖（2 h PBG）为 18.86 mmol／L，糖化血糖红蛋白（HbA1C）为14.0%。4月3日因血糖高住院治疗，予重组人胰岛素，早上14 U、晚上8 U联合二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，住院期间诊断“焦虑症”，给予盐酸氟西汀分散片20 mg，口服，每日1次。4月14日患者反复出现心慌、手抖、出汗等症状，同时测血糖最低为2.3 mmol／L，进食后可缓解，先后停用胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖，4月21日患者停用所有降糖药物，血糖在4～15 mmol／L波动。患者目前精神状态良好，体力、食欲、睡眠、大便、排尿均正常。

患者既往体健，家族史无特殊；无吸烟、饮酒史；否认药物、食物过敏史。入院体格检查示体温36.5℃，脉搏为84次／分，呼吸为18 次 ／分，血压为 110 ／88 mmHg，身高为 152 cm，体重为 54 kg，身体质量指数（BMI）为23.4kg／m2。入院诊断为2型糖尿病、血脂紊乱。

2 治疗过程

患者为中年女性，血糖升高6年，既往生活方式干预，未使用降糖药物，入院20 d前开始使用口服降糖药物联合胰岛素治疗，入院前10 d患者频繁出现心慌、手抖等低血糖症状，自测血糖最低为2.3 mmol／L，进食后可缓解。根据《中国2型糖尿病防治指南（2010 版）》［1］，该糖尿病患者血糖少于 3.9 mmol／L，低血糖诊断明确。停用降糖药物，密切监测患者血糖变化，同时进一步完善相关检查明确低血糖的原因。入院随机血糖为8.7 mmol／L，HbA1C为10.7%。入院第2天，患者目前已停用所有降糖药物，空腹血糖为 6.9 mmol／L，餐后血糖波动在 6.6 ～14.3 mmol／L。入院第 4天，患者近 3 d FBG 波动在 5.8～6.9 mmol／L，2 h PBG 波动在 6.6 ～15.2 mmol／L，未再出现低血糖。由于患者餐后血糖较高，给予阿卡波糖50 mg口服、每日3次，继续监测患者血糖，避免出现低血糖。心理科会诊诊断为适应障碍，建议继续口服盐酸氟西汀分散片 20 mg、每日1次，联合服用盐酸曲唑酮片 50 mg、每晚1次，嘱患者自我调节情绪，继续观察病情变化。入院第6天，患者昨日 FBG 为 6.2 mmol／L，餐前血糖波动在 5.8 ～8.3 mmol／L，2 h PBG 波动在 6.7 ～8.8 mmol／L，血糖控制平稳，未再出现低血糖。患者出院。

3 药学监护要点

3.1 反复出现低血糖的原因

一般认为，最常引起低血糖的降糖药物是胰岛素，其次磺脲类，再次列奈类，其他降糖药如α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍等不直接刺激胰岛素分泌低血糖风险较小［2］。该患者糖尿病病程6年，未规律降糖药物治疗，1个月前发现血糖升高，FBG为14.26 mmol／L，2 h PBG为血糖18.86 mmol／L，住院给予胰岛素联合2种口服降糖治疗，同时给予盐酸氟西汀治疗。该药是新一代的5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs），可通过减轻体重，增加胰岛素敏感性来改善糖尿病患者的血糖情况［3］。该药说明书中提到糖尿病患者服用氟西汀期间可能会出现低血糖，且Deeg等［4］报道1例52岁的2型糖尿病患者在服用氟西汀治疗4个月后出现低血糖。该患者入院前反复出现低血糖，考虑是高糖毒性解除后血糖明显改善，且使用盐酸氟西汀可增加胰岛素敏感性，因此在降糖药物和盐酸氟西汀的协同作用下出现的低血糖。该患者出院时仅给予阿卡波糖50 mg口服、每日3次降糖治疗，血糖控制良好，也充分说明糖尿病伴焦虑或抑郁患者及时给予抗抑郁治疗，可有效改善其血糖。

3.2 抗抑郁药物对血糖的影响

抗抑郁药物不仅会引起高血糖，也会引起低血糖。Derijks等［5］的研究显示，与5-HT2c和H1以及去甲肾上腺素受体亲和力强的抗抑郁药物易出现高血糖，而与SSRIs受体亲和力高的抗抑郁药物更易出现低血糖。根据引起血糖异常的情况，可将抗抑郁药物分为4类，第1类不仅可引起高血糖还可引起低血糖，主要包括氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、去甲替林以及舍曲林；第2类可引起低血糖，主要包括多塞平和丙咪嗪；第3类可引起高血糖，主要包括马普替林、米安色林、米氮平；第4类目前尚未明确其与血糖的关系，如奈法唑酮。

3.3 抗抑郁药物引起血糖异常

Khoza等［6］研究结果显示，17例抗抑郁药物引起的血糖异常中，8例是低血糖（47%），9例是高血糖（53%）；14例患者是女性（82%），10例患者既往有糖尿病病史（59%），服用抗抑郁药后出现血糖异常的时间为4 d至5个月。大多数患者在停用抗抑郁药物1～7 d，血糖异常会逆转。此例患者是服用抗抑郁药物10 d后出现了反复低血糖，入院后停用降糖药物，继续服用盐酸氟西汀、每日20 mg，未再出现低血糖，且2 h PBG偏高，给予加用降糖作用温和的阿卡波糖控制血糖。该患者出院后又加用了盐酸曲唑酮治疗，嘱其应密切监测血糖，避免再次出现低血糖。

3.4 糖尿病患者使用抗抑郁药物的药学监护

药物选择［4，7-8］：流行病学调查结果显示，糖尿病约有30%的患者存在不同程度的抑郁症状，基于2种疾病的相关生物学基础，及时给予心理干预和药物治疗，可有效改善抑郁状态和血糖水平。而目前抗抑郁药物品种繁多，主要包括三环类（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、SSRIs及新型抗抑郁药物选用时应考虑其安全性和有效性，要选择干扰或减少影响糖尿病治疗的抗抑郁药。糖尿病患者服用TCA的不良反应是升高血糖和糖化血红蛋白，增加食欲和体重。MAOI则可增加胰岛素和口服降糖药物的敏感性，导致严重的突发低血糖。目前主张，糖尿病患者选用SSRIs和其他新型抗抑郁药物，主要包括氟西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛、曲唑酮等。

用药注意事项：糖尿病患者给予抗抑郁治疗后，应密切监测血糖，及时调整降糖药物，避免血糖波动。对于使用胰岛素或磺脲类药物降糖药物的患者，更应密切监测血糖，避免出现严重低血糖，引起严重的不良后果。另外，糖尿病患者在服用氟西汀后会出现震颤、恶心、出汗和焦虑等不良反应，易被误诊为低血糖反应，建议在出现症状的同时监测血糖。抗抑郁药物在减量、停药或联合用药时，应加强血糖监测。

参考文献：

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：33-34.

［2］韦艳玲.降糖药物低血糖风险评估及其使用分析［J］.临床合理用药，2012，5（1C）：36-37.

［3］唐 莹.2型糖尿病并发抑郁症的探讨及治疗［J］.临床合理用药，2010，3（3）：116-117.

［4］Deeg MA，LipkinEW.Hypoglycemia associated withthe use offluoxetine［J］.West J Med，1996，164（3）：262-263.

［5］Derijks HJ，Meyboom RH，Heerdink ER，et al.The association between antidepressant use and disturbances in glucose homeostasis：evidence from spontaneous reports［J］.Eur J Clin Pharmacol，2008，64（5）：531-538.

［6］Khoza S，Barner JC.Glucose dysregulation associated with antidepressant agents：an analysis of 17 published case reports［J］.Int J Clin Pharm，2011，33（3）：484-492.

［7］杨 坤.糖尿病患者抑郁综合征的药物治疗［J］.药品评价，2008，5（10）：400-403.

［8］王步军.蓝长安.2型糖尿病与抑郁症的相关性［J］.中国临床康复，2006，10（46）：149-151.