带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折术后骨不连

吴迪 赵殿鹏

带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折术后骨不连

吴迪 赵殿鹏

目的探讨股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的原因及预防、治疗方法。方法对21例股骨干骨折术后内固定断裂骨不连患者采用带锁髓内钉加植骨治疗。结果21例患者进行12～24个月随访, 骨折均愈合。结论带锁髓内钉加植骨术是治疗股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的首选方法,可在临床广泛应用。

带锁髓内钉；植骨；股骨干骨折；内固定断裂；骨不连

作者2005年12月～2012年12月对21例股骨干骨折术后骨不连患者采用带锁髓内钉固定加植骨术治疗, 取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者中男17例, 女4例；年龄19～60岁, 平均年龄32岁。肥大性骨不连15例, 萎缩性骨不连6例；均为钢板固定, 其中加压钢板18例, 锁定钢板2例,普通钢板1例；距前次手术时间16～43个月, 平均22个月；经两次手术者3例；均存在内固定断裂及不同程度的畸形；关节功能正常者14例, 髋膝关节功能轻度受限者5例, 关节功能较差者2例。

1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下进行, 取平卧位, 于原切口进入, 取出钢板及影响髓内钉插入的断钉, 处理骨折端, 切除骨痂, 咬除硬化的骨质, 修整两端以利对位, 萎缩性骨不连于骨折周围用骨刀切除表层皮质见渗血；骨质硬者可用电钻钻多个孔, 利于骨折愈合, 逐号扩髓至最大号, 选择合适长度, 直径小于最大号髓腔锉1 mm的髓内钉插入髓腔, 钉尖达髌骨上缘, 瞄准器指引下植入锁钉, 活动伤肢检查内固定是否牢固, 稳定性差者需植入2枚阻挡钉加强固定, 取自体髂骨植骨, 骨折线植入小骨屑, 外周植入骨条, 植骨充分。

2 结果

本组21例全部获得12～24个月随访, 平均随访16个月。骨折均愈合, 愈合时间5～8个月, 平均愈合时间6.4个月。肢体短缩在2 cm以内, 髋膝关节功能与术前无明显差异, 无跛行。术后15～26个月取出内固定, 无内固定断裂及再骨折发生。

3 讨论

3.1 内固定断裂的原因分析 患者的依从性差, 未按医嘱定期复诊, 在骨折未愈合前不恰当的功能锻炼及过早负重行走, 导致内固定断裂, 这是最主要的原因；内固定选择错误,股骨干骨折选用普通钢板固定, 钢板长度过短, 而未进行有效的外固定, 由于内固定强度不够而发生断裂, 简单骨折选择锁定钢板固定, 不符合骨折愈合的力学要求, 骨折愈合延迟或不愈合, 最终内固定断裂；钢板对侧有骨折块而未植骨。

3.2 内固定断裂的预防 除正确的固定物选择、细致的术中操作如避免过多的软组织剥离、注意保护血运、良好的复位、稳定的固定外, 指导患者进行正确有序的功能锻炼也十分重要。锻炼要在有保护性措施下循序渐进, 还要根据不同年龄不同体质进行不同的功能锻炼。再坚强的内固定也代替不了骨折愈合, 在骨未愈合前进行不恰当的功能锻炼或过早负重必然造成内固定断裂。因此, 告知患者定期复诊, 提高患者的依从性十分重要。

3.3 钢板断裂骨不愈合的治疗 髓内钉治疗负重骨的骨折,优于钢板或外固定等方法[1]。带锁髓内钉固定是治疗股骨干骨折的金标准。具有以下优点：①中心性固定, 固定的牢固性远优于钢板的偏心性固定, 更符合力学原则；②弹性固定更符合生物力学固定原则, 刺激内外骨痂生长, 提高了骨折愈合率[2]；③扩髓过程中释放成骨活性物质, 利于骨折愈合,产生骨屑相当于植骨；④锁定锁钉可控制旋转和短缩, 增强骨折稳定性, 当骨折愈合不良时可去除锁钉动力化, 利于骨折愈合；⑤自体髂骨是最好的植骨材料, 取髂骨植骨起到骨诱导和爬行替代的作用, 增加愈合的几率和速度。

3.4 带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折骨不连的应用前景 带锁髓内钉加植骨治疗股骨干骨折骨不连已被广大学者所认可。虽然加压钢板可提供骨折端的加压刺激皮质骨的哈佛氏系统的骨单位重建实现骨折的愈合, 但取出原固定物后钢板的帖服问题以及钢板下骨质疏松都难以保证内固定的稳定, 加上钢板的应力遮挡和板源性骨吸收增加了取出内固定后再骨折的风险。有学者主张使用外固定架固定, 认为固定较稳定断端可实现加压, 但外固定架给患者生活带来不便,有针道感染的风险, 而且大腿肌肉丰富操作困难。有人认为扩髓破坏髓内的血运, 加重骨折端缺血的情况；有学者研究显示如果在髓内钉与皮质之间有血管生长的空间, 则在扩髓术后6～8周后髓内血供可获得重建[3]。髓内钉固定稳定性好,允许也方便患者早期功能训练, 关节功能恢复多满意。通过以上分析在治疗股骨干骨折上带锁髓内钉优于其他固定器。术中充分扩髓, 使髓内直径更大, 选择更粗的髓内钉, 增加骨与主钉的接触面积, 增加骨与钉的摩擦力, 提高骨折处的稳定性[4], 骨折端的处理要去除硬化骨, 骨折周围骨质要修出粗糙面, 植骨要充分。有的观点认为肥大性骨不连是内固定不稳造成的, 故不必植骨, 但为保险起见大多主张植骨。

总之, 带锁髓内钉加植骨术是治疗股骨干骨折术后内固定断裂骨不连的首选方法, 可在临床广泛应用。

[1]罗先正, 邱贵兴, 梁国穗.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社, 2008:31-36.

[2]孔祥如, 朱裕成, 郑红兵, 等.逆行股骨交锁髓内钉内固定治疗峡部以远股骨干骨折内固定术后骨不连.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(7):620-621.

[3]冯传汉, 张铁良.临床骨科学.北京:人民卫生出版社, 2004: 1098-1121.

[4]李良, 李海波, 陈运庆, 等.交锁髓内钉内固定治疗股骨多节段骨折38例. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(12):1118-1119.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.022

2015-06-03]

125100 辽宁省核工业总医院骨科(吴迪), 骨二科(赵殿鹏)

吴迪