腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术临床效果的Meta分析

凡 磊 杨嗣星

武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉430060

腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术临床效果的Meta分析

凡 磊 杨嗣星

武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉430060

目的系统评价腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术的临床作用。方法检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、Cochrane图书馆、EMbase 1990年～2014年10月中关于腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术的随机对照试验，同时筛检纳入文献的参考文献，并对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的研究使用RevMan5.1进行Meta分析。结果共纳入12篇文献，共1704例患者。腹腔镜肾癌根治术组手术时间、出血量、住院时间和术后并发症时间均少于开放肾癌根治术组，差异有统计学意义（MD= -26.53，95%CI：-29.17～23.89，P＜0.000 01；MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01；MD=-3.57，95% CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01；OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）。结论腹腔镜肾癌根治术可以使肾癌手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症时间得到改善，可以作为治疗肾癌的首选方法。

腹腔镜肾癌根治术；开放肾癌根治术；疗效；Meta分析

肾癌占所有恶性肿瘤的2%～3%，发生率为5.8/ 100 000[1]。据报道在过去的20年里，全世界肾癌发病率以每年2%的速度增长[2]。手术摘除是其治疗局部肾癌的有效方式，特别是对于T3期肾癌患者也是一个积极的治疗手段[3]。1991年世界上第1例腹腔镜肾切除术是由Clayman和他的同事完成的[4]。目前的研究一再表明腹腔镜肾癌根治术（LRN）的可行性和有效性[5-7]，LRN已成为治疗肾癌的常用方法。随着现代医疗技术的不断发展，腹腔镜的应用范围也逐步扩大。Meta分析常通过收集多个类似的文献，增加样本量，减少随机误差，避免假阳性结果。笔者进行了一项LRN与开放肾癌根治术（ORN）临床效果的随机对照试验，从而对LRN的应用范围做出一项循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究类型纳入比较LRN与ORN临床效果的随机对照试验。

1.1.2 研究对象经B超、CT或MRI明确诊断为肾肿瘤，术后病理证实为肾细胞癌的各种亚类型，TNM分期为T1～3a期，未侵犯肾静脉及腔静脉或癌栓形成，未侵犯肾上腺，无淋巴结及远处转移。

1.1.3 干预措施两组根据病情均给予术前支持治疗，实验组进行LRN，对照组予以传统的ORN治疗。

1.1.4 研究指标首要结局指标为术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间、术后拔管引流时间、术后住院时间、术后并发症或并发症发生率、手术时间、术后止痛药物用量、住院费用、住院总天数、术后肠功能恢复情况、术后随访时间、5年生存率等。

1.1.5 排除标准①临床病例讨论；②只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者；③研究指标报道不全且联系作者未回复者；④同一个研究内容，不同的文章来源，纳入质量更好或信息更全面的报道。

1.2 检索策略

以“腹腔镜肾癌根治术、开放肾癌根治术”检索中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）、万方数据库。以“laparoscopic radical nephrectomy、openradicalnephrectomy”检索PubMed、Cochrane图书馆、EMbase。检索时间为1990年～2014年10月。随机对照试验的检索采用Cochrane系统评价手册检索策略，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定并用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互联网上查找相关文献。

1.3 资料提取

对所获得文献进行初步的筛选，所有数据按照预先设计的标准数据表格形式进行独立提取。从各篇文献提取的数据资料包括：第一作者发表年份、试验的质量评分、患者随访情况等。另提取样本的入选标准和样本量、抽样和分组方法及过程、研究对象基本资料、研究场所、干预内容频率强度、随访期限、病例流失率和流失原因（所有失访患者或退出试验患者均算作死亡患者类别）、结局指标中连续性指标均数和标准差等（如果原文中未报道标准差，则根据Cochrane Handbook方法将所提供的可信区间和t值转换为标准差值）。

1.4 质量评价

根据Cochrane系统评价员手册推荐的质量评价方法用统一的质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价。其评价内容主要包括采用随机的方法、分配隐藏的方法、是否采用盲法、是否具有完整性报告结果、有无选择性报道结果以及其他的一些偏倚。若完全满足6条质量评价标准，则该研究存在偏倚的可能性最小为A级；若部分满足或不清楚其中任何一条或多条质量评价标准，则该研究存在偏倚的可能性中度为B级；若完全不满足其中任何一条或多条质量评价标准，则该研究存在偏倚的可能性高度为C级。

1.5 统计学方法

采用ReviewManager（RevMan）5.0软件对数据进行分析，用相对危险度（RR）对二分类资料进行评估，用计算加权均数差值（weighted mean difference，WMD）95%可信区间（CI）对单位相同的连续性变量进行评估，并进行异质性检验，当I2检验P＜0.05，I2＞50%表示有异质性，此时使用随机效应模型；无异质性，则采用固定效应模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及纳入研究基本特征

初检出662篇文献，剔除重复发表和交叉的文献及明显不符合纳入标准的文献，纳入26篇，阅读文题及摘要排除叙述性研究后，纳入18篇文献，进一步阅读全文，最终纳入12篇[1,8-18]随机对照试验，共1704例患者，其中6篇[13-18]中文文献，6篇[1,8-12]英文文献。纳入文献结果见表1、2。

2.2 腹腔镜肾癌根治术与开放肾癌根治术临床效果

2.2.1 手术时间的临床效果8项研究[9,11,13-18]统计了手术时间结果，共纳入616例患者，研究间（I2=96%，P＜0.0001）具有异质性，使用随机效应模型，Meta分析结果显示，在治疗终点时使用腹腔镜肾癌根治术组手术时间小于开放肾癌根治术组（MD=-26.53，95%CI：-29.17～-23.89，P＜0.000 01）（图1）。

2.2.2 术中出血量的临床效果8项研究[1,11,13-18]统计了BNP结果。研究间（I2=86%，P＜0.000 01）具有异质性，使用随机效应模型，Meta分析结果显示，在治疗终点时使用腹腔镜肾癌根治术组术中出血量小于开放肾癌根治术组（MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01）（图2）。

2.2.3 住院时间的临床效果7项研究[8,13-18]计了住院时间的结果。研究间（I2=93%，P＜0.000 01）具有异质性，使用随机效应模型，Meta分析结果显示，在治疗终点时使用腹腔镜肾癌根治术组住院时间小于开放肾癌根治术组（MD=-3.57，95%CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01）（图3）。

2.2.4 术后并发症的临床效果8项研究[6-9,11-13,16]统计了术后并发症的结果。研究间（I2=52%，P=0.04）具有异质性，使用随机效应模型，Meta分析结果显示，在治疗终点时使用腹腔镜肾癌根治术组住院时间小于开放肾癌根治术组（OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）（图4）。

2.2.5 发表偏倚评价和敏感性分析同时对手术时间、出血量、住院时间、术后并发症Meta分析结果行发表偏倚的漏斗图分析，都提示无明显发表性偏倚。

3 讨论

3.1 纳入研究的特点及局限性

本次纳入的12项[1,8-18]研究，6篇为英文，6篇为中文，纳入样本数量为1704例，为回顾性分析，同时各研究的基线资料没有统计学差异（P＞0.05），由于各研究指标的不同，无法进行多项指标研究，同时所研究的部分指标具有一定的异质性，可能是由于所研究的目的和统计学之间的差异所造成的。

3.2 本研究对临床的指导意义

自腹腔镜肾癌根治术提出以来，其治疗肾癌的疗效显著。开腹肾癌根治术具有临床效果明确、手术简单、直接的特点。同时也伴随着开腹肾癌根治术极易损伤血管而导致大出血，损伤胸膜、造成术后感染等并发症，同时存在术中需要切断患者较多层肌肉、创伤较大、术后恢复时间长等缺点。相对于开腹肾癌根治术，腹腔镜肾癌根治术具有非常明显的优势。腹腔镜肾癌根治术的治疗效果与开腹肾癌根治术是类似的，避免了手术过程中的对血管的损伤、对胸膜的损伤，且不易感染，而且具有非常低的术后并发症。

本系统研究对LRN与ORN临床效果进行系统分析，主要选取了腹腔镜肾癌根治术组和开放肾癌根治术组的手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症四个指标进行研究，研究表明采用LRN进行手术后，其手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症优于ORN（P＜0.01）。综上所述LRN可以安全有效地切除肾肿瘤，其可以获得与ORN相同的临床效果，在并发症方面优于ORN。

由于肾部分切除术、消融术和冷冻术的发展，LRN在治疗小肾癌和微小肾癌的应用逐渐变少[19]。伴随着腹腔镜技术的不断发展，LRN的应用范围不断扩大。同时对于较大的肾肿瘤，也为LRN的应用提出了技术和肿瘤方面的难题。肿瘤组织的增加会减少手术的空间，使相应的淋巴结肿大，出现癌症破裂出血的可能性以及手术的操作导致肿瘤侵犯别的器官的概率增加[20]。由于这些原因使得开放肾癌根治术对于较大的肿瘤治疗是一个技术上的挑战。但是LRN具有操作空间充足、解剖标志定位清楚、技术比较成熟的优点。理论上对于较大肿瘤的治疗是比较明智的选择。对于应用LRN的肿瘤大小应该有个明确的范围。Dunn等[21]报道肿瘤＜10 cm是可以选择LRN的。Hemal等[22]报道肿瘤大小适合范围在7～10 cm。然而肿瘤大小的范围并不是一个决定LRN使用的因素，腹腔镜技术的进步和外科医生经验的不断增加有助于改善LRN应用于较大肾癌的不利因素。本荟萃分析显示借助腹腔镜技术，操作简单易行，从而减少手术时间、减少术中出血、使得住院时间减少，再加上对组织的破坏较少，使得术后并发症减少，同时说明开放肾癌根治术组较行腹腔镜肾癌根治术组在处理＜7 cm的肾肿瘤方面并无很大优势，同时随着腹腔镜下操作技术的熟练和腹腔镜器械的改进，对于肿瘤（直径＜10 cm）也可以采用LRN[23]。

综上所述，LRN可以安全有效地切除肾肿瘤，其可以获得与ORN相同的临床效果，在并发症方面优于ORN。

Meta分析是基于现有的文献进行分析，属于二次分析，因此文献的质量会影响分析的准确性和客观性，本荟萃分析有以下不足：①肾癌手术是鉴于患者的基本情况所采取的手术方式，没有采取随机以及双盲的方法，然而两组间的基线水平是不具有统计学意义的，同时进行手术的医生的手术水平会引起一定的质量偏倚。②研究的时间长短不一，特别是没有长期生存率的研究，部分结果影响了分析的准确性，数据为回顾性的分析。③本次Meta分析无法从其他可能混杂因素进行进一步分层分析，本研究结论还需要更多更详实的数据证实。④Meta分析不是一种实验研究，研究过程中可能会出现发表偏倚现象，这是Meta分析固有的局限性。因此为了能得到更科学的实验结果，依然需要大样本、高质量的随机对照双盲实验，以获得高质量的循证医学证据。

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Meta analysis of efficacy on laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma

FAN LeiYANG Sixing
Department of Urology Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

ObjectiveTo review the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma.MethodsThe documents of randomized controlled trials(RCT)which related to the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma were retrieved from the databases of CNKI,CBM,VIP,PubMed,Cochrane,EMbase from 1990 to October 2014 and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time.The documents were screened,extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria,and then given a Meta-analysis by using RevMan5.1 software.ResultsThere were totally 12 RCTs (1704 patients)included.The results of Meta-analysis showed as followed:the time of operation,the amount of bleeding, the length of stay in hospital and postoperative complications in laparoscopic radical nephrectomy group were shorter than those of open radical nephrectomy group(MD=-26.53,95%CI:-29.17--23.89,P＜0.000 01;MD=-139.70, 95%CI:-145.30--134.10,P＜0.000 01;MD=-3.57,95%CI:-3.85--3.28,P＜0.000 01;OR=0.39,95%CI: 0.26-0.57,P＜0.000 01).ConclusionLaparoscopic radical nephrectomy can improve the time of operation,intraoperative blood loss,the length of stay in hospital and postoperative complications,which can be as a first choice of treating renal carcinoma.

Laparoscopic radical nephrectomy;Open radical nephrectomy;Efficacy;Meta-analysis

R737.11

A

1673-7210（2015）04（b）-0105-05

2014-11-18本文编辑：张瑜杰）

凡磊（1980.10-），男，硕士，主要从事泌尿系肿瘤研究。

杨嗣星（1962.1-），男，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，主要从事泌尿外科以及相应肿瘤的研究。