腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌的效果

赵运平 谭智明

重庆市开县人民医院普外科，重庆405400

腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌的效果

赵运平 谭智明

重庆市开县人民医院普外科，重庆405400

目的探讨腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌的效果观察。方法选取2012年1月～2014年1月重庆市开县人民医院收治的直肠癌患者122例，60例患者行开腹直肠癌切除术，作为对照组；62例患者行腹腔镜下直肠癌前侧切除术作为观察组。对两组患者治疗效果及并发症、预后进行统计分析。结果观察组完全缓解21例，部分缓解25例，对照组完全缓解11例，部分缓解14例；对照组的总有效率为41.66%，显著低于观察组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术中出血＞60 mL者12例，切口感染5例，吻合口瘘1例，无腹腔粘连者；对照组患者术中出血量＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘连5例，吻合口瘘9例，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者3年生存率及复发率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜下直肠癌前侧切除术具有创伤小、恢复快、并发症少、生存率高及复发率低等众多优势，治疗效果优异，值得临床大力推行。

腹腔镜；直肠癌前侧切除术；疗效

在临床上，直肠癌是比较常见的消化道恶性肿瘤，目前，该病已经成第三大胃肠道肿瘤之一，已经严重危害到患者的正常学习和生活，其位置及解剖关系复杂，手术治疗不彻底，复发率较高[1]。我国直肠癌发病年龄为45岁左右，但近年青年人群发病率逐年升高[2]。对于直肠癌手术方式的选择一直是一个存在争议的难题，主要在于肛门及功能的保留，一直以来，采用传统开腹治疗，这种方法存在一定的弊端，如创伤较大、术后并发症较多、不能完全保证在术后患者生活质量等，近年来随着微创技术的发展，腹腔镜下直肠癌前侧切除逐渐被广泛地应用，采用腹腔镜下行直肠癌前侧切除术治疗直肠癌临床效果显著，具有创伤较小、术后并发症相对较少、出血量少等优点[3-4]。本次研究中对腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌，取得了一定的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年1月重庆市开县人民医院（以下简称“我院”）收治的直肠癌患者122例，60例患者行开腹直肠癌切除术，作为对照组，其中男37例，女23例，年龄30～72岁，平均（52.15±7.51）岁；62例患者行腹腔镜下直肠癌前侧切除术作为观察组，其中男41例，女21例；年龄33～71岁，平均（53.21± 8.48）岁。所有患者均表现为不同程度的便血，术前经肠镜及活检确诊为直肠癌，所有肿瘤直径均＜6 cm，排除远处转移及盆腔淋巴结转移的患者，排除血液疾病及肝肾等重要器官疾病。其中A期25例，B期48例，C期49例，高分化52例，中分化63例，低分化7例，其中合并胆囊结石5例，高血压22例，糖尿病11例，甲状腺功能亢进2例。两组患者年龄、性别比等一般资料比较，差异无统计学意义均（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取经腹直肠癌切除术：术前静吸复合全麻，截石位，取左下腹旁正中切口。首先腹腔探查有无肿瘤转移、结节。分离血管、清扫淋巴结，锐性游离直肠背侧至盆底越过尾骨尖，在距离肿瘤远端5 cm以下切断直肠，聚乙烯吡咯烷酮消毒，切断乙状结肠端，直肠上段与乙状结肠远端吻合。

观察组采用腹腔镜下直肠癌前侧切除术：患者在术前实行静吸复合全麻，取截石位，从脐部置入10 mm观察孔在腹腔镜中，然后根据4个穿刺孔安置吸引器、抓钳、腹腔镜及超声刀对患者的脐下、左侧、右下腹、左下腹，右下腹穿刺，腹腔镜对患者实施腹腔探查，利用乙状结肠用纱布带进行结扎，并且牵引。在直肠系膜上利用超声刀游离，行超声固化对细小血管处理，夹闭、切断大血管。在肿瘤下2 cm处利用直线切割器切断直肠下段，从左下腹穿刺孔处拉出无菌袋包裹的游离切断的直肠组织，采用传统方法切断在体外进行移除切断组织，切断乙状结肠，待大约半个小时后将吻合器头在近端结肠处，采用固定荷包放回腹腔，体内行吻合操作。在腹腔镜操作下，如果发生以下几种情况可能行开腹：肿瘤侵蚀非常严重；肿瘤腹腔广泛转移或者肿瘤直径＞6 cm；腹腔严重粘连，腹腔镜不能清晰分离。术后所有患者接受3～4 d的抗感染治疗。

1.3 评价标准

疗效根据治疗1个月内肿瘤标志物及CT检查，依据国际卫生组织制订的肿瘤评价标准[5-6]评定：完全缓解（CR）：患者的病灶全部消失，或者维持4周；部分缓解（PR）：大部分病灶消失或者乘积缩小50%维持4周；疾病稳定（SD）：部分病灶消失，除外PR及疾病进展（PD）；PD：病灶没有消失，垂直经乘积增加25%，增加前除外CR、PR、SD。总有效=CR+PR。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组CR 21例，PR 25例，对照组CR 11例，PR 14例，对照组的总有效率为总有效率为41.66%，显著低于观察组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者出血及并发症情况

观察组患者术中出血量＞60 mL者12例，切口感染5例，腹腔粘连0例，吻合口瘘1例，对照组患者术中出血＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘连5例，吻合口瘘9例，两组4项指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者生存率及复发率比较

观察组患者治疗后3年内有10例患者死亡，生存率为83.87%，其中12例发生转移，复发率为19.35%；对照组患者治疗后3年内23例患者死亡，生存率为61.67%，其中26例患者出现转移，复发率为43.33%。3年内两组患者生存率与复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着微创技术的发展，腹腔镜下直肠癌前侧切除逐渐被越来越广泛的应用，采用腹腔镜下行直肠癌前侧切除术治疗直肠癌临床效果显著，本次研究针对我院收治的直肠癌患者122例进行治疗直肠癌。近年来，人口老龄化的比重越来严峻，研究显示，直肠癌呈现逐年上升的趋势，在临床上，直肠癌是比较常见的消化道恶性肿瘤，目前，该病已经成第三大胃肠道肿瘤之一，因其位置及解剖关系复杂、手术治疗不彻底、复发率较高等特点，已经严重危害到患者的正常学习和生活。目前我国直肠癌的发病率正在呈现逐年上升的趋势，其中以中年人多发，同时直肠癌在胃肠道肿瘤中占比也非常高。治疗直肠癌手术的根本目的是切除肿瘤，保留患者肛门功能，让患者能够恢复健康。以往临床上常采用传统的开腹手术，这种手术切口较大，给患者造成的实际创伤更大，术后还较容易发生并发症。传统方法存在一定弊端，对淋巴清扫不彻底，给患者造成很大的痛苦和不便，术后患者生活质量难以得到保障。因此寻找一个有效的治疗的方案尤其重要。近些年来，在临床外科治疗直肠癌上，采用腹腔镜下直肠癌前侧切除手术是其一种积极有效的方法，但是该方法在术后容易发生切口感染、吻合口出血及肠梗阻等并发症，而且预后情况也不容乐观，这些弊端均对患者术后康复造成一定影响，Jacobs在1991年报道结直肠切除术采用腹腔镜辅助操作，大量的医疗研究人员对于该项手术操作观察及分析，发现该方法对手术者的要求非常高，不仅要掌握专业技术而且该手术的时间也比较长，对医生的身体素质也提出了更高的要求。腹腔镜辅助操作的创伤切口比较小、机体创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症较少等诸多优势使其逐渐取代了传统开腹手术。有研究发现，在手术者高水平操作下，采用腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗病理分期A、B、C期的直肠癌是行之有效的[7-8]。

近年来，随着微创技术不断发展及广泛应用，腹腔镜直肠癌手术得到了迅速发展，腹腔镜作为一种新的微创外科技术已经逐渐在直肠癌手术治疗中被广泛应用，并且技术也是相当成熟，在一些大医院中，该术式已作为治疗直肠癌的首选。采用微创技术腹腔镜下切除术，不仅治疗效果较传统更加显著，而且并发症发生率也得到大大的降低，而在手术之后进行的疗效检测也是必不可少的，检验腹腔镜下Dixon手术的近期疗效主要是观察患者术后并发症发生情况，其中包括吻合口出血、感染及肠梗阻、吻合口瘘。三者中吻合口瘘是最常见的。研究显示，腹腔镜下直肠癌手术吻合口瘘的发生率为1.61%，与同期开腹手术比较差异有统计学意义（P＜0.05）。近年来，临床对直肠癌展开治疗常采用腹腔镜下直肠癌前侧切除手术，术后伤口感染或者肠梗阻等并发症发生是难以避免的。根据以往的临床经验概括出能够尽量避免吻合口发生出血的方法：①对吻合器要拧紧，对肠壁厚度还是要进行适当的调整，但不能切割肠壁；②设备必须完善，才能保证腔镜下裸化肠管要以便切割、闭合及吻合到位，③及时检查吻合后是否发生出血，一旦出血及时处理，术后也较容易产生感染，包括尿路、肺部及盆腔感染等，如果发生尿路感染，可能与术后留置导尿管有关；发生肺部感染，可能与腹腔镜术后患者疼痛以及咳嗽等相关，患者可下床活动，经过及时治疗瘘口愈合，感染可被控制。有报道显示现腹腔镜下Dixon手术后肠梗阻发生率为3.3%[8]。本研究中发现腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗总有效率高达74.19%，且术中出血较少，效果完全超越了传统开腹手术。且术后出现5例切口感染及1例吻合口瘘，而传统开腹手术组出现19例切口感染、5例腹腔粘连及9例吻合口瘘，给予胃肠减压、禁食、完全胃肠外营养等方法，梗阻解除；其中2例患者因为手术效果不显著，可能发生肠坏死，但没有发生肺部感染，可能与腹腔镜手术后患者疼痛不明显，能够早期下地活动，对于咳嗽及排痰有利相关，采用腹部检查，是小肠盆腔粘连扭转梗阻。因此，为了减少术后并发症的发生，术中尽量保持视野开阔，在放置切口吻合器头座时，应根据肠壁的厚度进行适当调整，尽量避免肠壁受到切割。直肠癌术后并发症是评判手术的一个重要指标，而切口感染、腹腔粘连及吻合口瘘则是最见的并发症，传统开腹手术因切口大、创伤大易造成切口感染，导致腹腔内的粘连或吻合口瘘及出血[9-10]。腹腔镜下直肠癌前侧切除术能够有效降低了此类并发症的出现概率，对患者术后的恢复提供了良好的保证。本次研究对术后患者的随访中发现腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗的患者3年生存率可达到83.87%，复发率仅为19.35%，明显优于传统开腹手术。

COST和CLASICC的研究显示，腹腔镜下直肠癌手术的疗效不低于开腹手术，同时调查还表明，采用腹腔镜下直肠癌手术的疗效不低于开腹手术[11]。相关研究还显示，腹腔镜和开腹直肠癌手术后5年总生存率分别为60.3%～81.0%和52.9%～76.5%，局部复发率分别为1.4%～12.5%和3.3%～12.6%[12]，为了降低术后并发症，提高术后生存率，对术中的操作方式的改进非常有必要，术中要最大程度地保证腹腔镜视野够大，争取切割到位尧长度适宜及吻合细致，探查腹腔时全面、有序，在切割、吻合过程中根据肠壁厚度进行调整，在放置切口吻合器头座时，避免损伤正常肠壁，在从穿刺孔取出病变肠腔组织时做好保护工作，对于容易多发肠壁要针对性的治疗，以免发生切割，在吻合后对患者进行检查，发生出血及时处理，并进行常规引流和预防并发症的发生，严格分析切端长度[13]。要注意患者的疾病是否符合，手术之前要明确肿瘤下缘距肛缘的距离和周围的关系，采用保守的方式是否适用，并且还要根据患者的自身情况，如肥胖、骨盆狭窄等[14]。总结腹腔镜手术优点如下：建立气腹，最大限度地扩大视野，也便于医师在操作中病灶清晰可见，而且能够很好地避免附近的脏器受损，该方法切口较小，术后容易恢复，减少了丢失体液和渗出曰腹壁，降低患者肠粘连等术后并发症的发生[15]。对于手术者要求做到远端长度足够，总结点需要注意：①及时对患者的自身情况进行了解，肥胖、骨盆狭窄等对于手术操作都将会受到影响；②术前必须明确肿瘤下缘距肛缘的距离以及肿瘤与周围的关系，保守评估是否符合治疗方式；③术中医师助手也可以检查肛门进行定位，不仅能够引导裸化肠管，而且还能确定肿瘤下切线位置[16-18]；④对于定位困难的患者可以在术前采用肛门镜下距肿瘤下缘2.0 cm处注射亚甲兰便于腹腔镜手术时确定位置。

综上所述，腹腔镜下直肠癌前侧切除术具有创伤小、恢复快、并发症少、生存率高及复发率低等众多优点，治疗效果优异，值得临床大力推行。

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Curative effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer

ZHAO YunpingTAN Zhiming
Department of General Surgery,Kaixian People's Hospital of Chongqing City,Chongqing405400,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer.Methods122 patients with rectal cancer from January 2012 to January 2014 in Kaixian People's Hospital of Chongqing City were selected,60 patients underwent open resection for rectal cancer were as control group and 62 cases underwent laparoscopic anterior resection of rectal cancer were taken as observation group.The treatment effects,complications and prognosis of two groups were statistically analyzed.Results21 cases with completely relieve,25 cases was partial relieve in the observation group,and 11 cases was complete relieve,14 cases was partial relieve in the control group;the total efficiency of the observation group(74.19%)was higher than that of the control group(41.66%),the difference was statistically significant(P＜0.05).There were 12 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the observation group, 5 cases of incision infection,1 case of anastomotic fistula,no abdominal adhesion case;there were 57 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the control group,19 cases of incision infection,5 cases of abdominal adhesions,9 cases of anastomotic fistula,the differences between two groups were statistical significance(P＜0.05).3 years survival rate and recurrence rate of two groups had difference,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic anterior resection of rectal cancer has the follow advantages:less trauma,faster recovery,less complication,high survival rate and low recurrence rate and so on,its therapeutic effect is excellent,so it is worthy of clinical vigorously.

Laparoscopic;Anterior resection of rectal cancer;Curative effect

R735.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0101-04

2015-01-10本文编辑：任念）

重庆市开县科技进步三等奖（编号20131704）。