217例脑干梗死患者血管病变分析

熊 静 张 婕 韩剑虹 贾文姬 李春艳 李佳敏 朱榆红

昆明医科大学第二附属医院神经内科，云南昆明650101

217例脑干梗死患者血管病变分析

熊 静 张 婕 韩剑虹 贾文姬 李春艳 李佳敏 朱榆红▲

昆明医科大学第二附属医院神经内科，云南昆明650101

目的探讨脑干梗死患者的血管病变特点。方法回顾性分析2011年8月～2014年3月于昆明医科大学第二附属医院住院的217例脑干梗死患者的临床资料，所有患者均给予了256层螺旋CT进行头颈部动脉三维成像检查，比较分析中脑、脑桥及延髓梗死患者的血管病变特点。结果217例患者中，181例（83.41%）存在椎-基底动脉狭窄，其中91.71%的患者合并动脉粥样斑块，8.84%的患者合并椎动脉发育不良，45.30%的患者合并前循环血管狭窄。中脑和脑桥梗死患者，椎-基底动脉狭窄主要为轻度狭窄（P＜0.01），其中大脑后动脉狭窄发生率最高（P＜0.01）。脑桥梗死患者，合并前循环动脉狭窄率明显高于中脑和延髓梗死者（P＜0.01）。延髓梗死患者中，椎-基底动脉重度狭窄率明显高于中脑和脑桥梗死者（P＜0.01），其中椎动脉狭窄发生率最高（P＜0.01），椎动脉发育不良发生率也明显高于中脑和脑桥梗死患者（P＜0.05）。结论脑干不同部位梗死的患者，椎-基底动脉病变存在差异，要区别对待，这对于脑干梗死患者的药物或血管内治疗和预后评估有重要意义。

缺血性卒中曰脑干病变曰CT血管造影

脑干梗死占脑梗死9.0%～21.9%[1]。脑干内部有Ⅲ～Ⅻ对颅神经核，重要的上下行传导束和网状上行激活系统，脑干梗死具有复杂的解剖生理机制，对于脑干梗死部位的动脉病变、脑干梗死的发病机制、药物和血管内治疗等多个方面的研究远远少于前循环梗死。脑干梗死是由于椎动脉-基底动脉及其分支血管狭窄、闭塞，导致局部组织急性缺血坏死。脑干所包括的三个部分，即延髓、脑桥和中脑的血液供应大致为：延髓为椎动脉供应，脑桥段为基底动脉供应，中脑段为大脑后动脉、脉络丛前、后动脉供应。目前，针对脑干不同部位梗死与椎-基底动脉病变关系的研究的报道极少。本研究采用256层螺旋CT，对不同部位（中脑、脑桥、延髓）梗死患者进行头颈部动脉三维CT血管成像（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA），分析椎-基底动脉和主要分支动脉病变的部位、严重程度和病因。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2011年8月～2014年3月昆明医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）神经内科住院且经头部MRI检查确诊为急性脑干梗死（病灶仅累及中脑、脑桥或延髓）患者217例的临床资料，所有患者均为首次发病，有相应的脑干梗死的症状和体征，均完成头颈血管3D-CTA检查。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 头部MRI扫描采用1.5超导型MR扫描仪（Siemens TrioTim）和头部12通道线圈，梯度场强度为45 mT/m。行常规MRI平扫和DWI检查，包括常规矢状和横轴位T1WI，横轴位T2WI横轴位T2 FLAIR，扫描层数20，层厚5 mm，层间距1.5 mm。DWI扫描使用SE-EPI序列层厚3 mm，层间距1.5 mm。DWI确定患者为急性脑干梗死和并明确梗死部位。

1.2.2 头颈部动脉3D-CTA采用Phlips Brilliance 256层螺旋CT机（Phlips公司，荷兰）。3D-CTA扫描基线平行听眦线。扫描条件：电压120 kV，电流250 mA，扫描层厚1.0 mm，螺距1.0 mm，扫描速度每转0.27 s；扫描范围：主动脉弓至颅顶。将图像原始数据传至HOST-100078工作站（Philips公司，荷兰），经后处理得到头颈部动脉的三维图像。重点观察椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、颈内动脉、大脑前、中动脉，分析血管狭窄部位、程度、是否伴有动脉粥样斑块。狭窄血管测量采用NASCET标准[2]，血管狭窄率=（正常血管直径-血管最狭窄部分直径）/正常血管直径×100%，狭窄率≤29%为轻度狭窄，＞29%～69%为中度狭窄，＞69%～＜100%为重度狭窄，狭窄率达100%为闭塞。动脉粥样斑块类型：依据影像学中斑块的显像密度分为软斑（呈低密度影）、硬斑（呈高密度影）、混合斑块（呈混合密度影）。

1.2.3 图像判读MRI图像和3D-CTA图像分别由2名具有5年以上工作经验的影像医师盲法独立判读。

1.3 观察指标

收集患者龄、性别等基线资料，根据梗死部位，分析血管病变特点。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x依s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别尧年龄分布

共纳入脑干梗死患者217例，其中男128例（58.99%），平均（61.55±14.94）岁；女89例（41.01%），平均年龄（64.19±13.12）岁。其中，中脑梗死患者平均年龄（72.37±5.95）岁，脑桥梗死患者平均年龄（65.98± 10.4）岁，延髓梗死患者平均年龄（57.23±18.32）岁。延髓梗死的患者年龄明显低于中脑和脑桥梗死患者（P＜0.01），中脑与脑桥梗死患者年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 病变部位分析

中脑梗死24例（11.06%），脑桥梗死156例（71.89%），延髓梗死37例（17.05%），脑桥梗死率明显高于中脑（χ2=96.80，P＜0.01）和延髓梗死（χ2=73.37，P＜0.01），中脑和延髓梗死发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.77，P＞0.05）。

2.3 头颈部动脉3D-CTA分析

217例患者中，头颈部动脉3D-CTA检出181例患者存在后循环动脉狭窄，36例患者3D-CTA检测结果未见异常。181例检出后循环动脉狭窄的患者中，166例（91.71%）合并动脉粥样硬化斑块，但脑干不同部位梗死患者间的斑块发生率比较，差异无统计学意义（P=0.725）。181例后循环动脉狭窄的患者中，共检出318处狭窄部位，其中椎动脉狭窄占40.57%（129/318），大脑后动脉狭窄占41.82%（133/318）；基底动脉狭窄占17.61%（56/318），椎动脉和大脑后动脉狭窄发生率明显高于基底动脉（χ2=10.95，P＜0.01）。见表1。

中脑和脑桥梗死患者，椎-基底动脉狭窄主要为轻度狭窄（χ2=31.409，P＜0.01），其中大脑后动脉狭窄发生率最高（χ2=26.722，P＜0.01）。脑桥梗死患者，合并前循环动脉狭窄发生率明显高于中脑和延髓梗死患者（χ2=14.776，P＜0.01）。延髓梗死患者中，椎-基底动脉重度狭窄率明显高于中脑和脑桥梗死者（χ2=33.808，P＜0.01），其中椎动脉狭窄发生率最高（χ2= 27.821，P＜0.01），椎动脉发育不良发生率也明显高于中脑和脑桥梗死患者（χ2=7.000，P＜0.05）。见表1。

2.4 危险因素分析

217例脑干梗死患者中，高血压、糖尿病、吸烟、高同型半胱氨酸、高脂血症仍是脑干梗死的常见危险因素。常见危险因素在不同部位梗死患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但高血压和高同型半胱氨酸比率在中脑梗死和脑桥梗死有更高的趋势。见表2。

3 讨论

对后循环梗死在发病机制、治疗和预后等多个方面的研究，远远少于前循环梗死。脑干梗死是后循脑梗死的重要组成部分，对脑干梗死患者血管病变进行更为细致的评价，有利于选择治疗方案、评估脑干梗死患者的复发和预后。

本研究采用256层螺旋CT对脑干梗死患者进行头颈部动脉3D-CTA检查，分析脑干不同部位梗死（中脑、脑桥、延髓）患者血管病变特点。256层螺旋CT可以无创、快速、敏感地显示头颈部动脉，识别病变部位、严重程度。由于能够很好地显示狭窄动脉与周围组织的空间关系，3D-CTA对椎-基底动脉的全程（包括椎动脉颅外段）的病变都很敏感，这是MRA和DSA无法与其相比的优点。同时，256层CTA可以动脉粥样斑块大小、性质进行显示，对钙化性斑块显示有独特优势，对于动脉夹层病变也有很好的显示，可以帮助对动脉病变进行病因分析[3]。

本研究217例脑干梗死患者中，181例患者头颈部动脉3D-CTA检出后循环动脉狭窄，其中91.71%的患者存在动脉粥样硬化斑块。既往研究发现，症状性椎-基底动脉狭窄，尤其是颅内段动脉狭窄是后循环卒中复发的一个强有力独立预测因子[4]，特别是发病后第1个月[5-6]。既往有研究认为椎-基底动脉系统有症状的粥样硬化病变比颈内动脉系统少[7]。本研究中，有血管狭窄的脑干梗死患者中，高达91.71%的患者存在动脉粥样硬化斑块。有研究显示，椎-基底动脉狭窄伴有动脉粥样斑块的患者中，缺血性卒中后第1周复发率高达8%～10%[5]，而斑块位置与穿支动脉闭塞风险相关[8]。因此，本研究结果支持，和前循环梗死治疗一致，抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块治疗适用于脑干梗死患者，血管内治疗对脑干梗死患者也应考虑。但本研究结果发现，脑干不同部位的梗死，其椎-基底动脉狭窄的部位和程度并不相同，提示脑干不同部位梗死的患者，其缺血机制、治疗和预后可能不同。

本研究头颈部动脉3D-CTA显示，中脑和脑桥梗死患者，椎-基底动脉主要为轻度狭窄。分析原因，椎-基底动脉穿支小动脉病变，包括小动脉起始部的粥样硬化病变、微动脉瘤和玻璃样变，好发于桥脑、中脑和丘脑[9]。与此结果一致，本研究中，脑桥梗死是脑干梗死最常见的部位。脑桥主要为旁中央支供血，其供血动脉直径多40～50 μm，属于终末动脉，缺乏侧支循环。对脑干梗死危险因素分析结果也表明，和既往的研究一致，高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸、吸烟是脑干梗死的常见危险因素[10]。高血压引起深穿支血管弥漫性玻璃样变[11]，脑干穿支小血管内膜也是糖尿病最易侵及的部位之一[12]，高同型半胱氨酸引起内皮功能障碍，对细小血管的透明样变及粥样硬化作用更强[13]。脑桥梗死患者中，椎-基底动脉以轻度狭窄为主，提示血管狭窄后低灌注并非脑桥梗死的主要机制，椎-基底动脉穿支小血管闭塞是引起脑桥梗死的主要原因。另一方面，本研究也发现脑桥梗死患者合并更高的前循环动脉狭窄发生率，提示和中脑和延髓梗死患者相比，脑桥梗死患者可能有更广泛的脑动脉受累。合并前循环动脉狭窄的脑桥梗死患者中，以颈内动脉和大脑中动脉狭窄最常见，提示来自前循环的侧支供血可能进一步减少，促进了脑桥梗死的发生。本研究中，中脑梗死发生率较脑桥梗死低，分析原因可能为中脑可以由Willis环沟通，侧支循环丰富。

不同的是，本研究发现，延髓梗死患者的椎动脉重度狭窄的发生率明显高于中脑和脑桥梗死患者，既往的研究也表明椎动脉颅内段或其分支动脉狭窄或闭塞最常出现延髓梗死的症状和体征，其机制包括血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄或闭塞引起低灌注等[14]。此外，椎动脉发育不良在延髓梗死患者中的发生率明显高于脑桥和中脑梗死患者。一般认为，椎动脉发育不全是指椎动脉全程均匀一致血管变细，血管管径小于2 mm。椎动脉发育不全有更高的动脉粥样硬化易感性，椎动脉血流缓慢，导致易患血栓形成和血栓的清除受阻，引起动脉远端闭塞。椎动脉发育不全可能会降低后循环的储备能力。当对侧椎动脉也出现病变时，代偿能力下降，后循环卒中的风险增加[15-18]。值得注意的是，尽管延髓梗死患者的椎-基底动脉狭窄程度高于脑桥梗死，但延髓梗死的发生率却低于脑桥梗死患者，分析原因可能为延髓可以由脊髓前动脉沟通侧支循环。另外，延髓梗死合并前循环血管狭窄率明显低于脑桥梗死患者，提示延髓梗死后，更容易获得通过Willis环的前循环代偿性供血。目前，血管内治疗等手段在椎动脉狭窄患者中的临床应用广泛程度远远低于颈内动脉系统，与颈内动脉系统不同，对于椎动脉狭窄的血管内干预治疗的收益并不明确，但伴随更高的操作风险[4]。因此本研究结果也提示，对脑干梗死患者的血管内治疗需要个体化，需要对患者进行有效的血管评价，分析椎-基底动脉病变特点和患者症状和梗死部位的相关性。

本研究存在的不足：研究未纳入没能完成头部MRI和CT血管检查的患者，对于起病后迅速死亡和症状轻的患者很可能错过，可能会导致在一定程度上选择偏倚。此外，影像学的判断误差也不可避免。但是本次研究结果表明，脑干不同部位梗死的患者，椎-基底动脉病变存在差异性，要区别对待，这对于脑干梗死患者的药物或血管内治疗和预后评估有重要意义。

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Analysis of vascular lesions in 217 cases with brainstem infarction

XIONG JingZHANG JieHAN JianhongJIA WenjiLI ChunyanLI JiaminZHU Yuhong▲
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the cerebrovascular features in patients with acute brainstem infarction.MethodsClinical data of 217 patients with brainstem infarction from August 2011 to March 2014 in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University were retrospectively analyzed and all the patients were given the detection of 256 layers spiral CT three-dimensional imaging of head and neck artery.Characteristics of vascular lesions of patients with vascular lesions in midbrain,pons,medulla oblongata were compared and analyzed.ResultsOf the 217 patients,181 cases(83.41%)were found vertebral-basilar arteries stenosis.Of the 181 patients,91.71%cases were combined with atherosclerotic plaques,8.84%cases were combined with vertebral artery hypoplasia and 45.30%cases were combined with vascular stenosis involved the anterior circulation.Mild stenosis in vertebral-basilar arteries were significantly higher in patients with midbrain and pons infarction(P＜0.01),while the incidence of posterior cerebral artery stenosis was the highest(P＜0.01).The involvement of the anterior circulation stenosis was significantly higher in patients with pons infarction than that of patients with midbrain and medulla(P＜0.01).Severe stenosis in vertebral-basilar arteries were significantly higher in patients with medulla oblongata infarction than those patients with midbrain and pons infarction(P＜0.01).The stenosis of the vertebral artery was most prominent in medulla infarction(P＜0.01).The incidence of vertebral artery hypoplasia was significantly higher in medulla oblongata infarction than those patients with midbrain and pons infarction(P＜0.05).ConclusionVertebral-basilar artery lesions are different in patients with different distribution of brainstem infarction,so these patients should be treated separately.The results indicate important significance in drug or endovascular treatments and prognosis assessments for the patients with brainstem infarction.

Ischemic stroke;Brainstem disease;CT angiography

R743

A

1673-7210（2015）04（b）-0080-05

2014-12-22本文编辑：任念）

云南省科技惠民计划项目（编号2013CA008）。

熊静（1976.3-），女，博士，主要从事脑血管病的基础和临床研究工作。

▲通讯作者