“久病入络”学说发展的历史渊源

张田仓

(张家川回族自治县疾病预防控制中心，甘肃 张家川 741500)

·学术探讨·

“久病入络”学说发展的历史渊源

张田仓

(张家川回族自治县疾病预防控制中心，甘肃 张家川 741500)

《黄帝内经》为脉络学说的形成奠定了理论基础，首次提出“经脉”及“络脉”的概念，对络脉的生理功能、病理变化进行了阐述，提出了络脉病的诊断方法及其治疗。《金匮要略》奠定脉络学说临床证治基础，首先提出了化痰通络法、辛散宣通通络法、虫蚁搜剔通络法和行气活血通络法等。汉代之后历代医家对脉络学说有了较大发展，表现为对心痹、心痛、胸痹、中风等病的研究。明清时期是“久病入络”学说的成熟期，主要表现在叶天士“久病入络”及其相关络病理论及络病治法的提出，至叶天士以后的近代及现代“久病入络”学说趋于完善，内容也更加丰富。

脉络学说；久病入络；发展

“久病入络”学说的形成及发展经历了较长的历史时期，始于《黄帝内经》，精于《金匮要略》，发展于汉代之后，成熟于明清，丰富于近代，将此学说中西并轨大力运用于临床则在于现代。“久病入络”学说为叶天士所提出，而此学说的真正完善则是历代无数医家共同努力的结果。“久病入络”学说解决了临床一大类无法解决的问题，有必要对此学说的历史渊源及发展进行探讨。

1 《黄帝内经》为脉络学说形成奠定了理论基础

《黄帝内经》首次提出了“经脉”及 “络脉”的概念。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”“络脉”进一步细分就形成了大络、浮络及孙络。经脉为气血津液运行的主干，“络脉”从“经脉”分出，共同形成了错综复杂的网络系统，发挥气血津液的渗透及灌输作用，是经脉系统的重要组成部分。同时，《灵枢·百病始生》又对络脉进行了阴阳表里之分，在里在脏为阴络，在表在腑为阳络。明确提出了络脉的生理功能。《灵枢·经脉》曰：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”说明络脉为营卫气化之场所，具有贯通营卫的作用。同时，《灵枢·邪克》曰：“荥气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以态四末，内注五藏六府。”反映了络脉在贯通营卫的同时，具有沟通表里、通行气血、津血互渗的作用。初步提出了络脉的病理变化。《黄帝内经》对于异常络脉以“结络”“盛络”“横络”“虚络”等命名，详见于诸多章节，可见络脉是气血流通的通道，也是邪气入侵人体的途径。由于络脉细小迂曲，血流缓慢，常常表现出络脉不通的独有特征，如“寒厥”“麻木”“疼痛”“拘急”“萎缩”“水肿”“出血”等。《灵枢·终始》中有“ 久病者，邪气入深”的记载，最早指出了久病可入深的发展趋势。《黄帝内经》中记载了望络、扪络的诊断方法，如《灵枢·经脉篇》曰：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中热，鱼际络赤；其暴黑着，留久痹也……”即通过观察络脉色泽来辨别寒热及气血盛衰的变化。对于治疗，《黄帝内经》提出络病重在“通”的原则，具体有“刺络放血”“缪刺”“灸络法”等，如《素问·调经论》所言：“病在脉，调之血，病在血，调之络”等。

2 《金匮要略》奠定脉络学说临床证治基础

汉代张仲景《金匮要略》在肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等病证中首先提出了化痰通络法、辛散宣通通络法、虫蚁搜剔通络法、行气活血通络法等，代表药方如鳖甲煎丸、大黄虫丸、旋覆花汤、抵当汤、下瘀血汤、土瓜根散等。《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉篇》着重阐述了“经络受邪入脏腑”等脏腑经络先后病的传变规率,即人体以经络脏腑为生理活动中心，一经一脏有病可传给他经他脏，经络受邪可传给脏腑，脏腑受邪可传给经络，经与经的互传，脏与脏的互传，经与脏的互传，一方面说明了经络的真实性，另一方面也说明了邪气在经络及脏腑之间的走窜性。张仲景提到的“脏腑辨证”“六经辨证”“络病证治”均没有忽视“络脉”这一重要环节。

3 汉代之后历代医家对脉络学说的进一步发展

两晋南北朝时期对络病所作出的贡献主要表现在脉学诊断上的进展，晋代王叔和奠定了我国脉学诊断学的基础，其所撰《脉经》整理归纳出24 种脉象名称，是我国现存最早的脉学专著，推进了独取寸口脉法在临床上的普遍运用。

西晋葛洪对胸痹急性发作症状做了细心的观察及描述，《肘后备急方》共记载治疗心痛的内服方43首，促进了络病学说的发展。

隋唐时期对络病的病机论述较为详尽，也保留了大量的络病方药，对活血通络药物及温通络脉的方剂多有研究，进一步完善了络病理论及治疗。隋代巢元方等编撰的《诸病源候论》不仅对心痹、心痛、胸痹等相关疾病做了细致分类，而且详细论述了其病因病机。唐代孙思邈撰《备急千金要方》保留了大量治疗胸痹心痛、中风的经验方剂，这些药物在通络方面多以辛温为主。唐代王焘著《外台秘要》对脉络病变病机与治疗亦有所发展，不仅沿用桂枝、附子、吴茱萸等温散药物，更使用了木香、丁香、麝香等芳香温通药物。

宋金元时期对胸痹心痛的辨证分型与病因论述更为丰富，极大促进了对中风、胸痹心痛等脉络病变病因病机上的认识，广泛运用活血化瘀法与芳香温通法是此时期胸痹心痛治疗的两大特色[1]。

4 明清时期是“久病入络”学说的成熟期

明清医家总结了古人络病经验，并在此基础上更加专注于对中风病的临床表现、病因和证型分类的研究，逐步形成了较完整的中风病证治框架和新的认识。《景岳全书·杂证谟·非风》提出“中风非风”论，在中风主因方面更加强调气虚阴亏、内伤积损致病的特点；明代李中梓《医宗必读》将中风明确分为闭证和脱证；明代戴思恭《证治要诀》强调肝于中风的重要关系。

清代时期是络病理论成熟的关键时期，主要表现在叶天士“久病入络”及其相关络病理论及络病治法的提出，在此之前，清初名医喻嘉言(1585—1664)著《医门法律》，曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”在《黄帝内经》基础上进一步把络脉分层细化，认为络脉在人体的分布更广泛微细，无处不在，完善了络脉在解剖结构上的不足，同时主张用砭石刺络并内服通络药来治疗邪客络脉病证。叶天士“久病入络”理论的提出是对古人络病理论的高度总结、进一步的完善及发挥。叶天士承《黄帝内经》只说及仲景“络病证治”用药经验，首创“久病入络”“久痛入络”，标志着络病学已成为中医学的重要组成部分。

叶天士强调“久积入络”，讲到“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也，用药如桃仁、当归、降香、穿山甲等，以求缓攻，不致重损”。叶天士扩展了络病治法用药，在仲景络病虫类用药基础上，提出经络当分经论治的思想，如《临证指南医案·诸痛》记载的医案：许某，痛为脉络中气血不和，医当分经别络，肝肾下病……宜乎无功。处方：鹿角霜、桑寄生、枸杞子、当归、沙苑子、白薇等。同时，认为络病当分清寒热、虚实、浅深，并创立诸多治络之法，具体而言，实者当攻，有辛润通络、辛温通络、辛香通络、虫蚁通络之不同；虚者当补，有补气通络、辛甘温通、滋阴通补之区别，如系络气不和，又有降气和络、益气摄血和络之区别。叶天士在仲景虫类搜剔法之上，将通络法进一步扩大，并广泛用于久痛、痹证、中风、癥瘕积聚等内伤疑难杂病。

叶天士将络病理论用于温热病的辨证及治疗中，其创立的卫气营血辨证法，从某种意义上讲也具有络病理论的风格，如“温热时疠，上行气分，而渐及于血分”，就是热病“初病在气，久必入血”的很好说明，并指出暑热之邪也可由气入血。论湿温时则认为：斑疹隐现，是温湿已入血络。可见，湿温之邪亦可由气入络，同样，疫疠之邪迁延日久也可导致络瘀。对于温热病的治疗，当以清热法为主，但如果入血入络，只需凉血散血，方用犀角地黄汤等以清热凉血通络。如果邪入心包络，当以清血络以防内闭，必用清热解毒，以驱其秽，用药如生地黄、玄参、银花、连翘之类，合以至宝丹、牛黄丸、紫雪丹等。如系热入血络或热瘀血相搏，常用到牡丹皮、丹参、桃仁、琥珀等以祛邪通络。

叶天士认为：奇经八脉为经脉之海，是络脉气血灌注的源头，故特别强调“参之奇经为治”的原则，治络脉病的同时不忘补益奇经，如《临证指南医案·痹》曰：“湿痹之症失治……姑进先通营络，参之奇经为治。”多用到补肝肾的药物，或咸味通络之品(如牡蛎、鳖甲、龟板等)，或血肉有情之品(如鹿角胶、肉苁蓉、沙苑子等)。从源头上对络病给予“通补”“辛润”“揉阳”的治法也反映出了其治病求本的思想。

5 “久病入络”学说的后期发展

清代时期对久病入络理论的发展更加丰富。吴鞠通(1758—1836)承叶天士络病之说并发挥奇经理论，善用旋覆花汤畅通肝络，多用辛散之品。王清任(1768—1831)勇于创新，对人体解剖有深入研究，进一步明确了络病与瘀血的关系，重视气血，详细阐述气虚致瘀，创立了补气活血通络法，是对中医络病学继张仲景、叶天士之后的又一大突破。晚清医家张伯龙、张山雷等在继承古人经验基础上，结合现代医学知识探讨并发展了中风病的发病机制[2]。近代对于久病入络学说的发展，将中医理论与现代医学关于血管病变认识相结合，从更深层次阐发心脑血管等疾病。唐容川(1862—1918)是“中西医汇通”的代表医家之一，对血证颇有研究，创止、消、宁、补之治血4法，主张于止血之后，应当消瘀，将消瘀作为血证治疗的一个重要环节，为血络受伤的出血治疗指明方向，并对“阳络”及“阴络”做了进一步的说明。张锡纯(1860—1933)也是“中西医汇通”的代表医家之一，对久病入络亦有研究，重视气在人体的作用，治疗络病常以补气活血法取效，补气首推黄芪，并用党参、白术、山药等择之一二，以助黄芪补气之力，通络喜用乳香与没药、三棱与莪术等。认为以乳香、三棱等消络中之瘀，用党参、黄芪等保护气血，则瘀血去而气血不致损伤。另外，他把中医气机升降与现代医学脑血管病认识相结合，使中医药对脑血管病的认识上升到更高层次，也是对络病学的贡献。

现代对于“久病入络”理论的发展经历了纵向及横向的发展，将久病入络理论与现代医学的发展相接轨，采用现代技术手段，或从几千年的中医典籍中查根溯源，对络脉的解剖、病理生理和功能更加明了，明确了“血络”在疾病传变中的重要作用，对“络病”的规律性问题做了更加深入的研究，沿着“血络”的轨迹，明确了一大类疾病的性质及一些疾病在“血络”层面的病变规律，将络病辨证与其他辨证方法相结合，解决了以前临床中无法解决的问题，也更多地将久病入络理论试探性地运用于临床各科，如消化系统(主要是慢性萎缩性胃炎、脂肪肝、肝内胆汁淤积等)、运动系统(主要是关节、脊柱疾病等)、泌尿系统(主要是肾病、前列腺疾病、结石等)、内分泌疾病(主要是糖尿病及其并发症、周围神经病变等)、循环系统(心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等)、神经系统(中风、脑缺血、脑血栓形成等)、呼吸系统(慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化)，以及眼科、妇科、儿科等。近代及现代著名医家中，丁甘仁、秦伯未、赵锡武、关幼波、王永炎、吴以岭等也为络脉理论的发展做出了重要贡献。

6 小 结

“久病入络”学说的提出使得中医学从宏观向微观发展，是中医辨证从宏观向微观迈进的一个很好说明。由于受到叶天士“久病入络”学说的启发，以及对现代科学技术、实验方法的借助，络病理论正在与其他学术理论撞击出新的火花，使得后世医家从络病角度入手对病因、病机、络病层面的辨证论治变得更加娴熟。中医学不是仅仅局限对“肺络”“心络”“脑络”“肾络”“久痹入络”“胃络”等的单一思考，而是已经进入一种微观与宏观相结合的辨证、旧药新用、微观用药，甚至是神经、微循环和细胞水平的新领域。

[1]袁国强，魏聪，吴以岭，等.脉络学说历史发展探析[J].络病学基础与临床研究，2011，10(12)：15-16.

[2]袁国强，魏聪，吴以岭.脉络学说历史发展探析[J].疑难病杂志，2011，10(12)：17.

(编辑 马 虹)

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