终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析的影响因素调查

吉珍颖 孙丹丹 苏兰若

中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110001

终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析的影响因素调查

吉珍颖 孙丹丹 苏兰若

中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳110001

目的探讨终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析的影响因素。方法采用横断面研究设计，应用结构式调查问卷对规律透析的135例终末期肾脏疾病患者（包括血液透析和腹膜透析）进行调查。应用Logistic回归分析推断患者选择腹膜透析的主要影响因素。结果单因素Logistic回归分析发现，患者年龄、职业状态、参加“透析教育日”、自理能力、透析模式知识、安全性考虑、医护人员决定、家庭支持对其选择腹膜透析的影响差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析控制混杂因素后结果表明，患者自理能力和安全性考虑对其选择腹膜透析的影响差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论终末期肾脏疾病患者的自理能力和安全性考虑是其选择腹膜透析的主要影响因素。

终末期肾脏疾病；腹膜透析；血液透析

全球范围内，终末期肾脏疾病的发病率逐渐增加，已成为世界性的公共卫生问题[1]。根据中国医院协会从医院透析中心收集的数据，我国2008年终末期肾脏疾病的患病率为79.1人/百万人口（发病率为36.1人/百万人口），但近几年发病率增幅较大，2007～2008年大陆地区终末期肾脏疾病发病率增幅超过50%[2]。透析治疗是促进终末期肾脏疾病患者长期生存的主要治疗方法之一，主要包括血液透析和腹膜透析。根据血液透析和腹膜透析的国际标准透析量测算，在我国当前价格体制下，血液透析和腹膜透析年人均直接医疗费用分别为8万元和7万元左右[3]。使用既能保证治疗效果、成本又低的腹膜透析成为减轻政府及患者压力的有效措施。根据中国肾脏数据系统的数据，截至2012年底，我国接受透析治疗的终末期肾脏疾病患者中90%使用的是血液透析，仅有10%接受腹膜透析[4]。血液透析和腹膜透析的使用数量差距巨大，本研究旨在探求终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析的影响因素，为促进腹膜透析的进一步推广使用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，调查中国医科大学附属第一医院肾脏内科门诊2014年3～7月进行规律透析的终末期肾脏疾病患者135例（包括血液透析71例和腹膜透析64例）。纳入标准：①透析时间≤18个月；②未接受过肾脏移植；③可以清楚表达自己的思想，能正常进行交流；④愿意参加研究计划。排除标准：①被诊断患有精神疾病者；②有认知功能障碍者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

此调查表由研究者自行设计，旨在调查患者人口统计学资料（性別、年龄、教育程度、婚姻状况、职业状况）；是否参加“透析教育日”；患者疾病特征（合并糖尿病、高血压、心脏病）。

1.2.2 慢性肾脏疾病患者选择透析模式影响因素调查问卷

此调查问卷由台湾的Liang等[5]参考相关文献且结合临床现状制订，问卷由四个量表组成，原问卷的信效度测定结果显示，四个量表的内容效度（content validity index，CVI）为0.92～1.00之间，信度检验Cronbach's α值皆在0.80以上。考虑到大陆地区与台湾地区的文化背景存在差异，本研究对四个量表的信效度进行重测。检测结果显示内容效度CVI为0.95～1.00之间，信度检验Cronbach's α值在0.75以上，提示该量表有较好的信效度，可以在大陆地区使用。

1.2.2.1 个人因素影响量表此量表包括生活方式改变（1～6题）和自理能力（7～12题）测评两方面。使用Likert Scale 5分量表评分，各项划分为非常不同意（1分）、不同意（2分）、无意见（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此项对患者而言影响越大（内容效度CVI为1.00，Cronbach's α为0.79）。

1.2.2.2 透析模式知识量表此量表透析模式知识测评与临床情况相关，共有12个问题，回答正确得2分，回答错误或“不知道”得0分，分数越高表示患者对透析流程和技术的掌握越好（内容效度CVI为1.00，Cronbach's α为0.77）。

1.2.2.3 治疗因素影响量表量表分为安全性考虑方面（1～7题）、禁忌证限制方面（8～13题）、医护人员决定方面（14～17题）、成本费用方面（18～19题）。使用Likert Scale 5分量表评分，各项划分为非常不同意（1分）、不同意（2分）、无意见（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此项对患者而言影响越大（内容效度CVI为0.96，Cronbach's α为0.75）。

1.2.2.4 家庭支持量表该量表涉及家庭支持相关内容，共14个问题，使用Likert Scale 5分量表评分，各项划分为非常不同意（1分）、不同意（2分）、无意见（3分）、同意（4分）、非常同意（5分），得分越高表示此项对患者而言影响越大（内容效度CVI为0.95，Cronbach's α为0.80）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，运用描述性分析、Logistic回归分析来推断患者透析模式选择的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

135例入选患者，男83例（61.5%），女52例（38.5%），平均年龄（50.87±14.99）岁，48例（35.6%）患者有大专及以上教育程度，109例（80.7%）患者已婚，86例（63.7%）患者无工作，73例（54.1%）患者曾参加“透析教育日”，31例（23.0%）患者合并糖尿病，100例（74.1%）患者合并高血压，34例（25.2%）患者合并心脏病。见表1。

2.2 个人因素影响量表

血液透析患者生活方式改变的总均分为（3.43± 0.63）分，与“人际关系是否受到影响”[（3.00±0.93）分]相比，他们优先考虑“是否影响休闲活动、出国旅游或出远门”[（4.27±0.94）分]。腹膜透析患者生活方式改变的均分为（3.30±0.74）分，与血液透析患者相同，他们更关注“是否影响休闲活动、出国旅游或出远门”[（3.69±1.14）分]，而不是“人际关系是否受到影响”[（2.95± 0.98）分]。血液透析患者自理能力的总均分为（3.33± 0.51）分，与“自己是否有能力来操作透析治疗方式”[（2.66±0.75）分]相比，他们主要考虑“接受透析治疗前后，我是否需要他人协助接送”[（4.21±0.72）分]和“我所选择的透析方式，时间是较有弹性的”[（3.80±1.19）分]。腹膜透析患者自理能力的总均分为（3.80±0.62）分，与“我是否有能力处理透析所产生的不舒适问题”[（3.42±0.97）分]相比，他们更关注“我所选择的透析模式，时间是否是较有弹性的”[（4.27±0.95）分]和“自己有能力来操作透析治疗方式”[（4.06±0.79）分]。见表2。

2.3 透析模式知识量表

血液透析患者透析模式知识量表的总均分为（1.48±0.48）分，他们很少认为“腹膜透析需要长期追踪，需要到腹膜透析中心接受血液检查”[（0.87±1.00）分]。腹膜透析患者透析模式知识量表的总均分为（1.72±0.27）分，他们很少知道“血液透析治疗中及治疗后，有时会产生恶心、呕吐、抽搐、低血压及疲劳”[（1.28±0.97分）]。见表2。

2.4 治疗因素影响量表

在安全性方面，血液透析患者的总均分为（3.82± 0.51）分，与“导管脱落问题”[（3.51±0.97）分]相比，他们优先考虑“问题发生时，是否有医护人员在现场协助处理”[（4.45±0.72）分]和“感染的问题”[（3.89±1.04）分]；腹膜透析患者的总均分为（3.42±0.79）分，与“机器故障的问题”相比[（2.88±1.24）分]，他们更关注“感染的问题”[（3.84±1.09）分]和“血液流失的问题”[（3.55± 1.15）分]。在禁忌证方面，血液透析患者的总均分为（2.60±0.78）分，相比“胃肠道出血的问题”[（2.35± 0.66）分]，他们更多关注“有糖尿病，血管通路难建立问题”[（2.79±1.08）分]；腹膜透析患者的总均分为（2.62± 0.74）分，相比“胃肠道出血的问题”[（2.37±1.08）分]，他们更关注“心脏功能差的问题”[（3.20±1.21）分]。在医务人员决定方面，血液透析患者的总均分为（3.38± 0.52）分，相比于“让我能参与治疗透析模式的选择”[（3.06±1.05）分]，他们更多是“由医务人员帮我决定何种透析模式”[（3.58±0.94）分]；腹膜透析患者的总均分为（3.68±0.46）分，与血液透析患者相反，他们更多认为“医护人员考虑到我和家人的需要”[（3.92±0.65）分]，而不是“由医务人员帮我决定何种透析模式”[（3.33± 1.04）分]。见表2。

2.5 家庭支持量表

血液透析患者家庭支持量表的总均分为（3.58± 0.37）分，他们比较关注“选择此透析模式，家人愿意配合治疗时间”[（4.04±0.31）分]、“选择此透析模式，家人会协助饮食注意事项”[（3.98±0.36）分]；腹膜透析患者家庭支持量表的总均分为（3.81±0.47）分，他们比较认同“与医师讨论病情时，家人会乐意倾听”[（4.09± 0.73）分]和“选择此透析模式，家人可协助就医往返”[（4.05±0.49）分]。见表2。

2.6 推断性分析

2.6.1 单因素Logistic回归分析

以患者的透析模式为因变量（1=腹膜透析，0=血液透析），以患者的各因素为自变量进行单因素Logistic回归分析发现，两种透析模式在患者年龄、职业状态、参加“透析教育日”、自理能力、透析模式知识、安全性考虑、医护人员决定、家庭支持方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.6.2 多因素Logistic回归分析

以患者的透析模式为因变量（1=腹膜透析，0=血液透析），以单因素Logistic回归分析差异有统计学意义的各因素作为自变量进行多因素回归分析，结果表明，自理能力和安全性考虑是终末期肾脏疾病患者选择透析模式的主要影响因素。腹膜透析患者的自理能力得分是血液透析患者的3.74倍，腹膜透析患者的安全性考虑得分是血液透析患者的0.18倍（P＜0.01）。见表4。

3 讨论

3.1 患者自理能力对腹膜透析选择的影响及对策

本研究结果表明，患者的自理能力影响患者透析模式的选择，自理能力强的患者，更愿意选择腹膜透析，腹膜透析患者优先考虑的是“我所选择的透析模式，时间是较有弹性的”和“自己有能力来操作透析治疗方式”。这与其他研究结果相一致，如Liang等[5]研究表明，自理能力较强的患者，更愿意选择腹膜透析，这些患者主要关注的是透析时间的灵活性和他们是否能处理关于饮食和透析的技术、流程方面的问题。Wuerth等[6]研究表明，患者选择腹膜透析，首先考虑的是透析时间很有弹性，其次考虑自己有能力照顾自己。因为腹膜透析不需要去医院透析，可以灵活安排时间，使患者拥有更大的自主权，可以在治疗计划上做出调控，所以患者更愿意选择腹膜透析。尽管腹膜透析有很多的优点，如成本费用低、设备简单、灵活性大等，但是对于生理有缺陷或不合作的患者开展腹膜透析还是比较困难。因为患者除了要进行复杂的操作程序，还要执行复杂的自我照顾活动，如服药、饮食控制、预防腹膜炎、出入量统计、体重及血压的控制等。这些使得患者对于自己是否有能力承担自我照顾的责任加以考虑，一定程度上限制了患者对腹膜透析的选择。

终末期肾脏疾病患者的平均年龄在美国、日本、中国分别是62.8、64.7、59岁[7]。老年人更多有视力低下、生理功能受损以及认知功能障碍等，这些常常被认为是腹膜透析的禁忌证。但是Jager等[8]研究表明，世界人口老龄化和透析需求的不断增加以及有限的医疗资源，使得腹膜透析成为更加适合老年终末期肾脏疾病患者的透析模式。Verger等[9]研究表明，对于自理能力差或无法自理的患者，可以为其提供辅助性腹膜透析，在保证医疗效果的基础上，节省了医疗资源。目前国内研究也表明，自理能力差的患者是可以安全地进行辅助性腹膜透析的，接受辅助性腹膜透析的患者与独立进行腹膜透析的患者相比，两种方式腹膜炎的发生率没有差异[10]。辅助性腹膜透析要求由固定的家属或保姆进行操作，需对操作者进行腹膜透析的系统培训，并且在患者的整个医疗过程中，不间断地对透析操作及透析管理进行重新评估，以及时发现问题，纠正问题。研究表明，如果对自理能力差的患者提供辅助性腹膜透析，则有更多的患者愿意选择腹膜透析，这样就会减少我国的医疗支出[11]。

3.2 患者安全性考虑对腹膜透析选择的影响及对策

本研究表明，患者对安全性的考虑会影响透析模式的选择，患者对安全性的考虑越多，患者越容易选择血液透析而不是腹膜透析。“问题发生时，是否有医护人员在现场协助处理”和“感染的问题”是血液透析患者考虑的主要因素。由于患者对透析缺乏安全感，他们往往不会选择腹膜透析，这与其他研究结果一致，如King[12]研究表明，患者认为血液透析由医务人员进行操作，他们感觉更安全。McLaughlin等[13]研究表明，患者不选择腹膜透析是因为他们需在医护的直接监护下才能放心进行透析。研究表明，腹膜炎是腹膜透析最常见、最严重的并发症，也是导致腹膜透析失败转而进行血液透析的主要原因[14]。因此，要减少或消除患者对潜在危险的恐惧和自身安全的考虑，需要对其提供全面的透析前教育。对终末期肾脏疾病患者提供透析前教育可以使患者科学、全面地认识不同透析模式的优点和局限性，选择最适合自己的透析模式。研究表明，给患者提供透析前教育，使患者具备全面的透析知识，可大幅度增加腹膜透析的使用[15]。腹膜炎为腹膜透析最常见、最严重的并发症。Keane等[16]认为，对腹膜透析患者进行系统的腹膜透析教育和培训对减少腹膜炎的发生至关重要。而对长期腹膜透析的患者进行重新培训能有效降低发生腹膜炎的风险[17-18]。腹膜透析治疗的长期性使患者在腹膜透析时会有意或无意地对操作流程进行改动，如当患者对透析做得很有把握和熟练的时候，患者往往会省略一些规定的程序，对操作细节的重视程度降低，这就容易造成感染的发生，所以对长期透析患者进行重新培训是非常必要的。长期腹膜透析的患者熟悉透析流程，因此新的教育资料、培训计划就需要有针对性地进行设计。这些资料应该是简短易懂的，目标是回顾那些已经被忘记或者有意识或无意识改变的操作流程和注意事项。

3.3 结论

本研究探索终末期肾脏疾病患者选择腹膜透析的影响因素，研究结果表明，患者的自理能力和安全性考虑是选择腹膜透析的主要影响因素。患者自理能力越强，越可能选择腹膜透析，而患者对安全性的考虑越多，则越不利于选择腹膜透析。为促进腹膜透析的进一步推广使用，应采取以下措施：对终末期肾脏疾病患者及其家属提供全面的透析前教育，使他们正确认识各种透析模式的优缺点，选择适合自己的透析模式；对自理能力差或无法自理的终末期肾脏疾病患者提供辅助性腹膜透析，使患者安全有效地进行透析；对选择腹膜透析的患者及其家属提供系统的腹膜透析教育和培训以及后期的重新培训，从而减少腹膜炎的发生。

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Study on factors affecting the choice of peritoneal dialysis for patients with end-stage renal disease

JI ZhenyingSUN DandanSU Lanruo
The First Hospital of China Medical University,Liaoning Province,Shenyang110001,China

ObjectiveTo investigate the factors affecting peritoneal dialysis chosen for the patients with end-stage renal disease(ESRD).MethodsThe structured questionnaire with the cross-sectional design was used.135 cases of patients with ESRD of regular dialysis(including hemodialysis and peritoneal dialysis)were investigated.The Logistic regression analysis was applied to infer the main factors affecting the peritoneal dialysis chosen.ResultsSingle-factor Logistic regression analysis showed that age,occupation type,educational day attendance,self-care ability,know-how of dialysis modality,security considerations,decisions made by medical personnel,and family support had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.05).Multinomial Logistic regression analysis after adjustment for interfering variables showed that self-care ability and security considerations had statistical significance influence for peritoneal dialysis chosen(P＜0.01).ConclusionSelf-care ability and security considerations of the patients with ESRD are the main factors affecting the patients'choice of peritoneal dialysis.

End-stage renal disease;Peritoneal dialysis;Hemodialysis

R692.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0060-05

2014-12-31本文编辑：程铭）

吉珍颖（1986.4-），女，甘肃民乐人，中国医科大学2012级护理学专业在读硕士研究生；研究方向：临床护理、临床护理教育、护理管理。

苏兰若（1957.10-），女，辽宁沈阳人，教授，中国医科大学附属第一医院护理教研室主任；研究方向：临床护理、临床护理教育、护理管理。