李宜瑞观舌辨治小儿反复呼吸道感染经验

● 刘嘉欣 指导:陈晓刚

李宜瑞观舌辨治小儿反复呼吸道感染经验

● 刘嘉欣1指导:陈晓刚2

李宜瑞教授认为治疗反复呼吸道感染应辨明正气与邪气的消长变化，通过望舌质及望舌苔能反映患儿的体质特点，判断病邪的性质从而辨证施治。

反复呼吸道感染 体质 舌诊 李宜瑞

广州中医药大学李宜瑞教授为博士研究生导师，全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸跟师学习，现将其诊治小儿反复呼吸道感染的舌诊经验及用药特点总结如下。

1 正气虚损是发病关键

小儿脏器发育尚未成熟，肺、脾、肾三脏不足，正气虚弱，对外邪的抵抗力差，犹如阴地草木，温室花朵，软脆不耐寒热，一旦形寒饮冷则反复发病。如《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”因而，反复呼吸道感染的发病机理“不在邪多而在正虚”［1］。通过长期的诊疗实践，李宜瑞教授认为:正气虚损是反复呼吸道感染的发病关键，岭南地区反复呼吸道感染患儿的体质特点常常表现为肺脾不足。究其原因，岭南地处中国南方，气候炎热多湿，随着经济发展和生活水平的提高，空调普及，冷空气直接从口鼻而入，易伤伐肺气;又该地区患儿多嗜冷饮，或过多服用清热解毒类中药，或滥用抗菌素等，如此种种则导致肺脾不足，卫外失固，在外邪的诱发下，出现反复呼吸道感染的病证。

2 观舌质辨体质类型

《辨舌指南》有云:“是以望舌可测其脏腑、经络、寒热、虚实也。”清代医家俞根初提出“观舌本，舌以候元气的盛衰。”舌为脾之外候，舌与胃相连，故舌质最能反映人体气血阴阳的盛衰［2］，反映患儿的体质特点。由于小儿腠理疏松，汗多气耗，多禀肺气不足的体质，加之多次的呼吸道感染以及使用攻伐的药物又进一步损伤脾胃，脾虚失运，饮食不化，水液聚而生湿，久郁化热，则常见挟痰、挟湿、挟滞、挟热等兼挟证。反复呼吸道感染患儿的体质类型可分为肺脾气虚质、肺虚夹痰质、脾虚夹滞质、肺脾气阴两虚质4型。

如舌质淡或胖、或舌边齿痕显著多为肺脾气虚质，此型患儿常挾湿挾痰，易邪留体内，病势缠绵反复。如舌质偏红、舌体瘦嫩干燥，常为气阴两虚质，此型常见于病程较长的患儿，病久耗气伤阴或过用辛散之品，常易化火化热。如舌体胖大、舌色淡黯，多为脾肾亏虚，该型患儿常易寒化湿困，病进而难愈。

3 观舌苔辨邪气性质

《医门棒喝》云:“审苔垢即知邪之寒热。”李宜瑞教授认为:苔薄者病邪在表为浅，苔厚者病邪在里为深;苔色黄者主热主实，苔色白者主寒主虚。薄白苔常为外感风寒;薄黄苔常由外感风热之邪所致;若薄白夹有微黄苔，为外感风寒，邪渐化热之象;若苔黄带白，属邪在半表半里，或里热渐盛，表邪未尽。白腻苔者多夹痰、夹湿;苔黄腻或厚者则多夹湿热、或食滞;若舌苔浅黄而腻，湿热尚轻，多邪在气分，湿重于热;若深黄而厚腻，为湿热并重之象。兼有津伤者则舌干苔燥;兼有阴虚者，则少苔或花剥。

4 用药轻清平和、攻补兼施

由于岭南地区反复呼吸道感染的患儿常呈现肺脾虚挟滞、挟湿、挟痰的体质特点，李宜瑞教授总结出健脾益气、补肺固本、化湿消滞的治法［3］，拟出以岭南中草药五指毛桃为君药的复感宁方。方中五指毛桃甘微温，入肺脾经，功能补脾益气、健脾化湿、祛湿化痰。太子参甘微苦，性平，归脾肺经，补中兼清，为清补之品，既能益气，又能养阴;茯苓、薏苡仁健脾渗湿，为臣药。鸡内金健脾强胃，治食滞兼脾虚;人参叶甘苦微寒，功能降虚火、生津液;芒果核行气化痰消食为佐药;生甘草甘平，清热解毒、化痰止咳，并调和诸药，兼制五爪龙之温性，为使药。全方补而不燥，清而不寒，攻补兼施，正切合岭南反复呼吸道感染患儿的病因病机特点。

若舌淡，苔白厚腻，兼有咳嗽痰多，为肺脾气虚挾痰。李宜瑞教授常在复感宁方的基础上去人参叶，加杏仁、陈皮、法夏化湿除痰。若纳差，腹胀明显者，为肺脾气虚挾滞，加莱菔子、鸡内金消食导滞;神曲健脾消食，兼有解表之功，对伴有鼻塞流清涕，语声重浊，欲复感外邪的患儿，李宜瑞教授尤喜用之，取其“未病先防”之意。若兼有大便不通、口臭等腑气不通之症时，加枳实、厚朴破气消积、导滞通便;若大便稀烂，粘滞不爽时，加枳壳理气消积。若汗出较多，形寒肢冷，口周青白，加生晒参以补脾益肺。

若舌质偏红，或舌尖红有芒刺时，常为食滞或痰湿化火化热之象，治以清法、消法——清肺脾之热、消胃肠积热。小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，故用药宜轻灵、平和。李宜瑞教授常喜用连翘、蒲公英。连翘性微寒味苦，能清热解毒、透邪，并善清心而散上焦之热;蒲公英性寒味甘苦，解毒利湿且长于散滞气;二药性味轻薄，轻灵活泼，不伤胃气。若舌红苔黄厚腻，为湿毒内盛，加黄芩、茵陈以清热解毒利湿;若高热难退，加生石膏辛凉透表;黄芩，清肺胃实热。

若苔少，舌淡红或红，兼有盗汗、自汗，消瘦，发育缓慢，甚则五心烦热，口干舌燥而不欲饮之气阴两虚的患儿，常选用糯稻根、人参叶清退虚热。糯稻根，甘平，入肺脾胃经，清热养阴，健脾开胃。人参叶性微寒味微甘、苦，归肺脾心经，益气健脾，兼清热，亦常选用木瓜、山楂等甘酸之品，酸甘化阴;西洋参清热益气。若兼有大便先干后稀，常兼有脾阴不足，李宜瑞教授喜用扁豆，取其性味甘平，淡渗利湿而不伤阴，补脾而不滋腻之功，顾及脾脏“喜湿恶燥”的生理特性。

5 验案举隅

丘某，女，3岁，2014年5月7日初诊。近1年每月至少外感1～2次，曾口服匹多莫德等药物，未见明显疗效。3天前复感，发热(T:37.8℃)，咳嗽痰多，日间汗出较多，胃纳欠佳，面白少华，山根显露，肌肉松弛，大便偏干。查体:咽充血(+)，咽后壁滤泡增生。心肺(－)。舌征:舌质红，舌边尖见芒刺，苔白厚。指纹紫滞显于风关。实验室查血沉、抗“O”等均正常。辨证为素体肺脾两虚，卫外不固而复感风热之邪。急则治其标，先治以疏风清热，宣肺止咳。方药:连翘10g，炙麻黄3g，苦杏仁 8g，神曲 8g，芒果核12g，鱼腥草 15g，莱菔子 10g，浙贝母 10g，海蛤壳15g(先煎)，五指毛桃12g，甘草5g。共5剂，日1剂，水煎至100mL，分3次温服。

2014年5月14日复诊:热退，咳嗽咳痰明显减少，但仍汗出较多，胃纳欠佳，大便先干后稀，舌淡红，苔白厚，指纹浮紫显于风关。辨证为肺脾气虚夹滞。方药:五指毛桃12g，太子参10g，苍术 5g，茯苓 10g，炒白扁豆 15g，人参叶 3g，连翘 7g，麦芽 10g，鸡内金 5g，神曲 5g，龙骨 15g(先煎)，甘草5g。共7剂，日1剂，水煎至100mL，分3次温服。

2014年5月21日三诊:家属诉患儿食欲渐增，汗出较前减少，偶有稀烂便，舌淡红，苔白稍腻，指纹淡。处方:五指毛桃12g，太子参 10g，白术 8g，茯苓 15g，鸡内金 8g，浮小麦 15g，防风 8g，甘草5g。共 7剂，日 1剂，水 煎100mL，分次温服。平素调理方:五指毛桃15g，瘦肉1两，煲汤喝，每周1～2次。

3月后随访，患儿未有出现过感冒、咳嗽或流鼻涕等外感症状，食欲可，偶有少量汗出，二便调。

按 肺主气、司开阖，《灵枢·本藏》曰:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。患儿肺气不足，卫气不固则见汗出较多，卫外无力而易遭外邪侵袭。脾主运化，主四肢肌肉，脾虚失运，水谷不化，饮食积滞则见舌苔白厚;四肢肌肉失于濡养则松弛软弱，患儿体质分型为肺脾气虚夹滞质。初诊时患儿复感风热之邪，本虚标实，故方中用连翘升浮宣散、清热散结，外散风热、内消积热;鱼腥草清解肺热;炙麻黄开宣肺气，杏仁降气化痰，二药一升一降，肺气宣肃有权;芒果核行气散结、化痰消滞;神曲消食化积又兼解表;莱菔子、浙贝母、海蛤壳化痰散结;五指毛桃健脾益气。全方以清、消为主，攻补兼施。二诊时，患儿外邪已退，虚象显露，但痰、积未尽，故方中加用麦芽、鸡内金健胃消食;白扁豆、茯苓、苍术健脾化湿;唯太子参一药最妙，其性味甘、平，入脾、肺经，既能益气，又能养阴，补而不燥、滋而不腻，为清补之品，尤适于热病后脾气不足患儿。三诊时，患儿各项症状明显好转，但正气未复，气血未定，阴阳未平，此时若不注意调摄，极易病复，正所谓:“三分医药，七分调理”。李宜瑞教授对病后调养脾胃十分重视，认为“谷气助胃”，即饮食能养人胃气，胃气是机体健康的体现，胃气旺盛又是疾病康复的重要保证，所谓“得胃气者昌，失胃气者亡”，此时重在调理肺脾，防止疾病再次发生，故方选四君子汤合玉屏风散以健脾益气、固表止汗，并从日常饮食中进行干预，调理脾胃，防范于未然。

［1］郁晓维.不在邪多而在正虚—江育仁教授防治呼吸道复感儿的经验［J］.现代中医药，2004，4:8 －9.

［2］贺宏波，张 宸，周 强，等.仝小林教授治疗糖尿病舌诊特色［J］.辽宁中医药大学学报，2013.15(9):120 －121.

［3］何胜晓.李宜瑞教授诊疗反复呼吸道感染经验［J］.四川中医.2010，28(3):1 －2.

1.广州中医药大学第一临床医学院(510405);2.广州中医药大学第一附属医院(510405)