1例房颤伴脑梗死患者的药学监护

段晓红，戴海斌（.广州中医药大学附属第二医院临床药学室，广东 广州 500；.浙江大学医学院附属第二医院临床药学室，浙江杭州 30009）

1例房颤伴脑梗死患者的药学监护

段晓红1，戴海斌2
（1.广州中医药大学附属第二医院临床药学室，广东 广州 510120；2.浙江大学医学院附属第二医院临床药学室，浙江杭州 310009）

1例83岁男性患者，因左侧肢体乏力1月余，加重伴运动迟缓3 d入院，诊断为脑梗死、阵发性房颤、慢性阻塞性肺疾病。入院先后给予华法林抗凝，哌拉西林他唑巴坦抗感染，阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀钙调血脂，胺碘酮复律等治疗。治疗期间，结合患者的病情及相关检查，临床药师对患者华法林初始剂量的选择及后期剂量的调整给予建议，并推荐哌拉西林他唑巴坦抗感染，重点监测胺碘酮的不良反应以及与其他药物之间的相互作用。对患者进行用药教育，治疗18 d后，患者病情稳定出院。

房颤；脑梗死；临床药师；药学监护

脑卒中是心房颤动（atrial fibrillation，AF）最常见、最严重的并发症。AF在所有缺血性脑卒中占15% ～ 20%[1]，房颤患者可使卒中/血栓风险增加5倍，80 ～ 89岁人群中该比例可达24%，抗栓治疗是房颤管理的重要措施[2]，房颤患者应用华法林可使脑梗死发生率下降68%。但是，高龄患者行抗栓治疗会增大出血风险，而且房颤导致的脑梗死易出现肺部感染、心功能不全、脑疝等严重并发症，因此，临床药师对老年房颤伴脑梗死的患者进行卒中、出血风险及用药方案的评估，有利于协助医生对患者疾病的治疗。现将临床药师参与1例房颤伴脑梗死患者的药学监护报告如下，以期为临床治疗提供参考。

1 病例概况

患者，男性，83岁，因“左侧肢体乏力1月余，加重伴运动迟缓3 d”于2013年6月11日入住浙江大学医学院附属第二医院。患者既往有3次脑梗死发作，合并房颤、慢性阻塞性肺气肿（COPD）病史，一直服用拜阿司匹林（100 mg，qd），硫酸氯吡格雷（75 mg，qd）抗血小板，阿托伐他汀钙（20 mg，qd）调血脂，胺碘酮（0.2 g，tid）（必要时服用）复律，酒石酸美托洛尔（12.5 mg，qd）控制心室率。入院查体：T 36.4 ℃，P 76次·min-1，R 20次·min-1，BP 125/74 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。意识清楚，精神疲软，双眼球向各方向运动良好，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；伸舌居中；右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常；左侧肢体肌力（4+），肌张力、腱反射正常；病理征（–）。头颅MR示：两侧半卵圆中心多发缺血梗死灶。老年性脑改变，脑白质疏松。诊断：1）脑梗死；2）阵发性房颤；3）慢性阻塞性肺疾病。入院后完善三大常规、肝肾功能、心电图等检查，给予抗凝、调血脂、营养神经、护胃、祛痰、抗感染等治疗缓解症状。

2 主要治疗经过

患者入院后给予低分子肝素钙（0.4 mL，q 12 h，iv）抗凝，阿司匹林（100 mg，qd）抗血小板，阿托伐他汀钙（10 mg，qd）调血脂，胺碘酮（0.2 g，qd）复律，酒石酸美托洛尔（12.5 mg，qd）控制心室率，注射用泮托拉唑钠护胃等治疗。入院第4天患者开始口服华法林（3 mg，qd）抗凝治疗，第7天查国际标准化比值（INR）2.11↑，考虑INR值上升较快，华法林钠减量为2.25 mg，qd。入院第9天，患者INR上升到4.68，药师建议停用华法林。入院第11天，患者咳嗽咳白色黏痰，T 37.6 ℃，CRP 96.6 mg·L-1↑，WBC 10.6×109·L-1↑，结合患者既往COPD病史，考虑存在肺部感染，给予患者注射用哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt），桃金娘油肠溶胶囊（300 mg，tid）化痰。入院第13天，患者出现喉中哮鸣音，哮喘急性发作，给予布地奈德混悬液雾化吸入，盐酸氨溴索注射液（30 mg，ivgtt）化痰后患者病情改善，查患者INR下降到2.86，建议口服华法林钠1.5 mg，qd。入院第15天，患者咳嗽咳痰较前好转，T 36.8 ℃，WBC 9.4×109·L-1，N 78.8%↑；INR 2.45，患者感染得到控制，INR在正常范围内。入院第18天，患者咳少量白色黏痰，可自行咳出，查INR 2.17。考虑患者情况好转，INR稳定，予以出院。

3 临床药学监护

3.1 抗凝治疗方案的评估

患者5年之内发生3次脑梗死，既往规律服用阿司匹林抗血小板治疗，考虑脑梗死与房颤有关。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]，患者需选择华法林抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。患者的HAS-BLED评分为3分，属于出血高危，但出血风险增高者发生血栓栓塞事件风险也相应增高[4]，患者的CHADS2评分为3分，仍应进行抗凝治疗。华法林抗凝治疗的临床疗效和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。国内外的研究证明华法林抗凝治疗的强度保持INR在2.0 ～ 3.0，能显著地降低栓塞发生率[5]。

本例患者高龄（83岁），BMI 18.5 kg·m-2，体形消瘦，同时合并使用胺碘酮，胺碘酮的代谢产物能抑制华法林代谢酶CYP2C9的活性，从而降低华法林的代谢率，增强华法林的抗凝作用[6]。因此药师认为患者的起始治疗剂量需从小剂量（1.5 ～ 3.0 mg·d-1）开始。医生考虑华法林的抗凝作用一般发生在给药后24 h内，但抗凝作用的峰值可延长到72 ～ 96 h，起效时间慢，给予患者华法林钠3.0 mg，qd。用药过程中需严密监测INR值，以便调整华法林用量。

患者在使用华法林3 d后INR为2.11，药师考虑患者INR值上升趋势很快但并非达稳态，建议将华法林钠减量，医生调整华法林剂量为2.25 mg，qd。患者在华法林减量后3 d测INR值达4.68，医生考虑使用维生素K1止血。药师查患者体表无瘀点瘀斑，口腔牙龈无出血表现，且该患者为近期脑梗死，给予维生素K1可导致脑梗死的再次发生，根据INR值增高或发生出血性并发症的处理原则[7]，当INR值＞ 3但≤5.0（无出血并发症时），适当降低华法林剂量或停服1次，1 ～ 2 d后复查INR值，当INR值回复到目标范围以内后调整华法林剂量，并重新开始治疗。药师建议暂停使用华法林并不推荐使用止血药物，同时密切监测INR值，医生表示接受。患者入院第10天INR值为4.13，第13天INR值回落至2.86，再次给予患者华法林钠（1.5 mg，qd），入院第15天查INR值2.45，入院第18天INR值2.17，INR值平稳，在整个治疗过程中，临床药师未发现患者有出血等不良反应。

3.2 抗感染药物的选择

患者在入院后第11天咳嗽、咳白色黏痰，痰黏难以咳出，T 37.6 ℃，CRP及WBC计数皆升高，痰培养及药敏结果为阴性，但结合患者既往COPD病史及患者临床表现和检验结果，考虑此次为肺部感染。医院内肺部感染是脑梗死患者病情加重、促进死亡的最常见并发症，早期选用合适和强有效的抗生素是降低脑梗死患者院内肺部感染率的重要手段[8]。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，院内感染多为革兰阴性菌感染，而铜绿假单胞菌、肠杆菌等产酶菌是本院神经内科分离出来的主要致病菌。针对患者脑梗死后易产生癫痫及脑部受损等表现，临床药师不建议使用碳青霉烯类及喹诺酮类等有神经毒性的药物。头孢类抗生素可抑制肠道菌群，导致维生素K合成障碍而影响机体的凝血系统[9-10]，而通过对哌拉西林他唑巴坦应用观察，其抗菌谱涵盖了革兰阴性菌及阳性菌，对阴性菌作用更强，细菌清除率高、不良反应少、不影响机体的凝血系统等特点，推荐使用哌拉西林他唑巴坦作为患者的抗菌药物。患者在入院第13天时有哮喘的急性发作，药师建议使用布地奈德混悬液雾化吸入，盐酸氨溴索静滴化痰后，患者气喘好转。入院第15天再次监测CRP及WBC计数回至正常，患者咳嗽咳痰也较前好转，考虑患者感染得到控制，建议继续使用抗感染药物3 ～ 4 d可停药。

3.3 胺碘酮不良反应的监测

胺碘酮的个体反应差异很大，因此国内外都没有明确地统一该药的使用剂量。该例83岁心房颤动患者，使用小剂量胺碘酮便能达到较好的作用。患者入院前胺碘酮的使用剂量为0.2 g，tid，HR 76 次·min-1，查心电图已转为窦性心率，胺碘酮的使用剂量偏高，临床药师推荐该患者使用剂量更改为0.2 g，qd，每周给予5 d，停用2 d，可降低胺碘酮的不良反应。

胺碘酮的毒副作用主要表现为心动过缓、肺纤维化、甲状腺功能亢进或低下，西方早年报道毒副作用达80%[11]，这与其推荐的负荷剂量为1200 ～ 1800 mg·d-1，维持量200 ～ 400 mg·d-1过大有关。患者住院期间查甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.84 nmol·L-1↓、游离T3（FT3）3.10 pmol·L-1↓，患者已有甲状腺指标的改变，嘱患者在更改剂量后定期复查。

3.4 用药教育

患者出院时临床药师对其进行出院教育，叮嘱所有药物请勿自行停用，并在医生的指导下调整剂量。在使用华法林期间注意观察皮肤有无瘀斑和出血点，有无鼻腔出血、牙龈出血、黑便、血尿及严重的头痛等情况，如出现上述情况应及时就诊或立即咨询专科医生。如需行有创操作（如拔牙），要告知医生正在服用抗凝药物。富含维生素K的食物可能降低华法林的疗效，注意适当减少摄入富含维生素 K的食物（如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜及梨、苹果、桃、桔子等），告知患者为了维持华法林抗凝疗效的稳定，必须保持饮食结构的相对平衡，服用华法林期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。

4 讨论

临床使用CHADS评分作为房颤患者危险分层依据，评分越高年卒中发生率越高，患者越需要抗凝治疗，高龄老年房颤患者多同时具有高血栓风险及高出血风险，但大量研究显示，通过检测INR值，加强临床随访和健康教育，华法林抗凝治疗高龄房颤患者利大于弊。药师推荐本例患者使用华法林抗凝治疗（目标INR为2 ～ 3），治疗期间，密切关注华法林用药剂量的调整、抗凝强度、INR监测及与其他药物的相互作用。同时根据本院病原菌的构成、细菌的耐药情况选择哌拉西林他唑巴坦进行抗感染治疗。临床药师通过与患者沟通，使患者正确认识到药物的作用与副作用，能更好的接受医生的用药方案。药师密切关注患者病情及用药后的效果，及时给医生提供用药方面的建议，提高了药物治疗的安全性、有效性。

[1] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fi brillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Europace, 2012, 14(10): 1385-14l3.

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Pharmaceutical care on a patient with atrial fi brillation combined with cerebral infarction

DUAN Xiao-hong1, DAI Hai-bin2(1. Department of Clinical Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine University of Guangzhou, Guangzhou 510120, China; 2. Department of Clinical Pharmacy, the Second Affi liated Hospital, College of Medicinal Sciences, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)

One 83-year-old male patient was hospitalized due to the weakness of left limbs for one month, followed by aggravation of bradykinesia for three days. Clinical diagnosis was cerebral infarction, paroxysmal atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary diseases. After hospitalization, the patient received the anticoagulant therapy with warfarin, anti-infection therapy with piperacillin and tazobactam, antiplatelet therapy with aspirin, lipid-regulating therapy with atorvastatin, pharmacological cardioversion with amiodarone. During the treatment, clinical pharmacist gave suggestions about the initial dose and dose adjusting of warfarin in the later treatment, recommended piperacillin and tazobactam for anti-infection, monitored the drug interaction between amiodarone and other drugs, provided medication education to the patient. The patient was in a stable condition and discharged on the 18thday.

Atrial fi brillation; Cerebral infarction; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R972

2014-05-13

2014-08-22）

广东省药学会研究基金项目（2014A04）

戴海斌，男，副主任药师，主要从事临床药学工作。E-mail：haibindai@163.com

段晓红，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：duanxh1031@163.com