皮肌炎合并间质性肺炎的药物观察与护理

郭述娟，赵 燕，李 维，刘海燕

（中日友好医院 风湿免疫科，北京 100029）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其临床特点是以肌肉组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌肉萎缩，并可累及多个器官和系统，肺部受累是DM 最严重的并发症之一，死亡率可达70%～80%[1]。DM 患者炎症肌病在累及骨骼肌的同时常合并其他内脏损害， 尤以肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）最为常见，它是一种以弥漫性肺泡单位炎症伴肺间质纤维化为基础病变的、累及肺泡间质的异质性疾病，是影响DM 患者预后的重要因素。

1 临床资料

我院2013 年1 月～12 月收治DM 患者75 例，其中男12 例、女63 例；年龄23～80 岁。 75 例中合并ILD35 例、合并肿瘤1 例。 死亡5 例，1 例合并肿瘤患者进行性呼吸无力导致呼吸骤停，家属拒绝插管及呼吸机使用，其余4 例均为ILD 导致呼吸衰竭。 35 例ILD 患者主要症状为发热，T38℃～40℃、呼吸困难、乏力、血氧饱和度在80%～95%。 确诊后应用糖皮质醇激素及免疫抑制剂环磷酰胺静脉滴注治疗，并合用抗生素抗真菌药物，咳痰困难者应用异丙托溴铵或沐舒坦雾化吸入。

2 护理

2.1 心理护理

护士向患者讲解疾病相关知识，呼吸困难导致焦虑恐惧的患者，护士应耐心倾听患者感受，给予心理疏导，同时让家属给予患者更多的理解与支持，向患者讲授呼吸运动体操，更好的配合医生治疗。

2.2 病情观察

（1）建立医护合作小组，由主任医师、主治医生、责任组长及责任护士组成。责任护士积极听取医生对患者的治疗方案，了解患者所用药物，药物的不良反应及护理观察要点，实施过程中听取责任组长的意见及指导。（2）加强巡视，评估患者呼吸困难程度，掌握患者氧分压及二氧化碳分压值，定时监测血氧饱和度，有效吸氧，按时予以雾化吸入，雾化吸入完毕后协助翻身扣背，扣背顺序由下至上，由两侧至中央，鼓励患者自行咳痰，听诊器听诊肺部痰鸣音有无减少。夜间要密切观察患者睡眠状态下呼吸节律及频率，测血氧饱和度，观察患者有无烦躁不安及意识障碍，如有异常及时报告医生，调整氧流量，床旁备好负压吸引器，简易呼吸气囊及急救药物。此外患者外出检查应准备氧气袋或小型氧气瓶，医护陪同前往。 （3）指导患者做呼吸锻炼，增强呼吸肌功能，改善缺氧，缩唇呼吸，患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气呼气比为1：2 或1：3。 膈式或腹式呼吸时，患者采取立位平卧或半卧位，双手分别放在前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气，膈肌下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。 呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出。 呼吸功能锻炼每天训练3～4 次，每次重复8～10 次，也可根据患者体能情况调整次数[2]。

2.3 药物护理

（1）大剂量激素冲击用药护理：临床常用药物为甲泼尼龙， 剂量为500mg 加入0.9%氯化钠溶液500ml 中静脉点滴，1 次/d，连用3d。 用药过程中记录24h 出入量，监测血压及血糖变化，防止应激性溃疡发生，按时服用胃粘膜保护剂及抑制胃酸分泌的药物， 如吉法酯或洛赛克等，观察有无消化道出血倾向。预防感染的发生，病室环境安静，定时通风，床单位清洁，避免与发热患者接触。患者服饰宽松舒适，保持个人卫生，三餐前后及睡前用氯已定含漱液或3%碳酸氢钠溶液漱口。 （2）抗真菌药物护理：此类药物有伏立康唑，科赛斯，氟康唑等。 静脉输注此药物时，应缓慢输注，同时观察有无输液反应，监测肝功能变化。对于口腔真菌感染者，用氟康唑胶囊150mg 去掉胶囊外壳，放到10ml 甘油中混匀，用棉签沾取，于漱口后涂抹口腔患处，可促进创面的愈合。（3）免疫抑制剂环磷酰胺的药物护理：应用此类药物同时应大量饮水，以保尿量，观察尿液的颜色，用药期间注意血常规白细胞计数变化。 白细胞低的患者，病室每日紫外线消毒2 次，定时通风，床单位及时消毒更换，患者保持皮肤清洁卫生，三餐前后及睡前漱口，不宜食用生冷刺激的食物，外出时戴口罩。 环磷酰胺输注时确保穿刺一次成功，输注过程注意有无渗液，穿刺部位有无红肿。

2.4 饮食护理

饮食上应给以高蛋白、高维生素、低盐饮食，多食用蔬菜水果，禁辛辣，伴有吞咽留置胃管的患者，进食时床头抬高，每次鼻饲前后温水冲管，少量多餐，避免食物反流。 胃管每月更换一次，固定牢靠，保持鼻腔清洁，做好口腔护理，观察患者有无腹胀腹泻发生。

2.5 皮肤护理

此类疾病患者多有发热， 呼吸困难者多是被迫体位，并且应用大剂量激素及免疫抑制剂， 或抗真菌等药物，因此要注意患者受压部位皮肤，长期吸氧或留置胃管患者应观察吸氧管或胃管与鼻腔接触部位皮肤有无红肿破溃，面罩吸氧的患者应在面罩与皮肤接触处垫纱布保护皮肤。

3 讨论

DM 是以免疫反应异常为特征的自身免疫疾病， 发病率10%～30%，DM 合并ILD 常是预后不良的指标之一，除ILD 本身病变外，尚可增加肺部感染率，加之DM 患者因呼吸肌无力易致分泌物潴留，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用使感染发生机会增多，而继发呼吸衰竭是本病死亡的主要原因[3]。因此在疾病的观察护理过程中，护理人员密切配合医生，采取全面周到的护理措施，做好病情观察，在早期加强患者呼吸肌训练，预防肺部感染的发生，可更加有效的减少急性呼吸衰竭的发生，促进疾病康复，提高患者生存质量。

[1] 于孟学.风湿科主治医生1053 问[M].北京：中国协和大学出版社，2010.204-205.

[2] 尤黎明， 吴瑛. 内科护理学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2006.49.

[3] 茹海燕，谭小梅.皮肌炎合并间质性肺炎病人的护理[J].全科护理，2012，5（10）：1278-1279.