高位肛瘘治疗的国内现状分析

郑丽华

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

高位肛瘘是指位于肛管直肠环平面以上的肛瘘。手术治疗仍是治愈高位肛瘘的最有效方法[1]，因手术要牵涉到肛门的核心结构“肛直环”，手术中过度损伤肛直环会导致不可逆的肛门损伤及造成患者一系列的心理和经济负担。本文系统性地归纳总结了目前国内治疗高位肛瘘的有效经验，主要分为括约肌保留术式和括约肌切断术式两大方向[2]，分别比较了各自的优缺点和适应证，为临床提供多方法对比治疗，并为今后进一步论述及研究奠定基础。

1 括约肌保留术式

1.1 Coring-out 法

Parks 在1961 年创立的Coring-out 法治疗高位肛瘘，成了现代括约肌保存手术的基础。该法根据肛瘘形成的肛腺感染学说，从感染肛隐窝上方0.5cm 到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的切口， 并且彻底清除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，开放成口大底小的洞状创面，这样不切断肛门括约肌。

1.2 挂浮线

虚挂线引流法， 即在治疗高位肛瘘或高位肛周脓肿时，先切开齿线处感染的肛窦，然后将线挂于瘘管和括约肌之上，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙。 当间隙和瘘管里的肉芽都填满后，才撤出橡皮筋，不勒断括约肌，保持括约肌的完整性，从而保证了肛门括约肌功能处于良好状态，摒弃传统的真正挂线的慢性切割角色。刘占彦等[3]采用微创切口挂线旷置术，内口切开。 内口与微小人造外口之间挂橡皮筋，不勒缚括约肌，只起到口对口引流的作用，待创面接近愈合，无明显分泌物时，拆除橡皮筋，换药至伤口完全愈合。用该方法治疗高位肛瘘76 例，取得满意效果。但经临床证实虚挂法的复发率较高，可适用于治疗短期的挂线引流达到暂时缓解症状的目的，目前多用于治疗由克隆恩氏病、结核病引起的肛瘘。

1.3 肛瘘切除肛门成形术

杨向东等人[4]应用V-Y 型肛瘘切除缝合成形术临床报道取得相当满意效果。他通过触诊、探针、亚甲蓝染色等方法确定瘘管走向，内口位置，沿瘘管管道切剥彻底，修整切口为“V”型。 内口两侧黏膜分别用10 号丝线结扎于齿线，用4 号丝线将其切口两侧皮肤分别与下面的肌肉层全层缝合至肛门白线，肛门白线外将切口两侧皮肤对合整齐全层缝合，呈“Y”型。此手术方法可避免术后排便行走时下层肌肉兴奋导致静息压过高出现的切口对合不好、 裂开、大出血、疼痛剧烈等现象。 但对肛瘘切除成形术的长期疗效仍存在争议，近年有研究报道其瘢痕形成、感染等并发症较高。

1.4 生物补片内口修补术

Jamshidi 等报道对6 例开放性损伤导致的肛瘘患者，予以生物补片（哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合[5]。 于是更多的人利用生物补片修补肛瘘内口缺损，利用生物修补片的特性，可以对抗肠内高压，防止细菌和感染物从内口进入瘘管的源头， 可以封闭加固薄弱、作为底物充填、当做支架引导等作用。闽连永等[6]报告8 例运用生物补片内口修补术治疗肛瘘，一次手术治愈无漏气漏液发生，显示肛门括约肌功能良好。马木提江·阿巴拜克热等[7]人报道采用脱细胞真皮基质补片封堵肛瘘内口，能有效促进创面的修复，成功率约84%。 此方法其最大的优势就是微创性的特点，即不会直接破坏肛门括约肌的完整性，肛门直肠的解剖不会受到任何损坏，克服了瘘管切挂造成的括约肌功能障碍。

1.5 生物蛋白胶封堵术

医用生物蛋白胶也称为纤维蛋白封闭剂，是从血液中提取相关成分，模拟人体凝血机制的最后阶段，最终形成乳白色凝胶物，从而在外科手术中发挥各种临床功能的一种高科技医用生物材料。 当它与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管。 组织生物相容性好，无局部异物反应，且在2 周左右可被组织吸收，不需从瘘管中排出。 其方法简便易行，为高位肛瘘的治疗提供了一种新方法。封堵前，应尽量将瘘管清洗干净，尽可能切除瘘管壁，尽可能填充所有的瘘管腔，不留残腔。 赵英武等[8]治疗7 例高位肛瘘， 利用生物蛋白胶填充封堵瘘管腔，封闭缺损的组织，防止组织的粘连，促进创伤的愈合。报道的7 例全部治愈，平均住院天数为24d，术后肛门括约功能恢复正常。 随访半年，7 例均无复发。 但报道的病例数较少，有待进一步验证。张玉茹等[9]对40 例高位复杂肛瘘患者于一期肛瘘切开挂线术后采用生物蛋白胶填充瘘道。术后随访6 个月。 结果除4 例发生胶体外溢、1 例发生感染外，其余35 例均愈合良好，未出现复发、肛门畸形及其他不良反应，治愈率87.5%。 结论：生物蛋白胶填充用于高位复杂肛瘘的治疗效果确切，为高位复杂肛瘘的治疗提供了一种新的手段。

1.6 隧道式拖线术

隧道式拖线术是用探针从瘘管外口探入， 贯通内外口，把10 股医用丝线根据瘘管大小而定，引入主瘘管内，两端需要打结保持丝线松弛状态。换药时把配置好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，根据脓腐脱落的速度蚀管约10～14d。 等到创面无明显脓性分泌物时， 分批撤除丝线，用棉垫压迫直至愈合。 例如仲贵香[10]运用隧道式拖线术治疗50 例高位复杂肛瘘患者，50 例痊愈。 但是值得注意的是括约肌保留手术因为保留了括约肌，这样很难达到引流通畅，所以治愈率较低，目前国内多数医院仍然采用括约肌切断手术。切开引流和保护括约肌是肛肠外科医生所面临的一对矛盾，为了得到更高的高位肛瘘治愈率不得不损坏部分括约肌功能。

1.7 显微肛瘘切除术

宋华羽等[11]将显微外科技术应用高位肛瘘治疗，在放大镜下用精密手术剪分离瘘管及括约肌到肛瘘内口处，并将其内口一起切除，降低了组织的创伤，有利于创面组织愈合，利用显微外科手术的精微操作使经肛门括约肌完全切除高位肛瘘和保持肛门括约肌的功能得到实现， 治疗30 例患者，一次手术治愈者27 例，愈合时间明显缩短，术后切口感染3 例，随访6～24 月，均无肛门畸形及失禁，仅3 例复发。 但是这种手术操作难度较大，难以广泛运用。 '

2 括约肌切断术式

目前，挂线疗法仍是治疗高位肛瘘的重要手段，在治疗高位或者复杂性肛瘘的同时可以尽可能的保持肛门功能[12]。李雨农[13]主张在挂线时切开皮肤和皮下组织，以后发展为低位瘘道切开高位瘘道挂线的切开挂线法[14]。

2.1 低切高挂法

低切高挂法即低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开在肛管直肠环以下部分，而肛管直肠环以上部分则采用挂线法。 低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点，目前普遍应用于临床疗效确切的方法。 李淑霞等[15]采用低切高挂法治疗高位复杂性肛瘘患者56 例，其中54 例患者一次性治愈，2 例好转。 患者疗程17～45d，平均（25±24)d，案例中的患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。 50 例患者术后随访半年到3 年，均无复发。 戴民勇[16]采用低切高挂法治疗高位复杂性肛瘘患者96 例，其中94 例一次性治愈，2 例好转。 疗程17～45d，平均（25±2.4)d，患者均无肛门变形、狭窄及大便失禁等后遗症。 90 例术后随访半年到3 年，均无复发。 王保华[17]采用此法治疗高位肛瘘，取得较满意疗效。

2.2 切挂部分缝合术

切挂部分缝合术通过缝合缩短疗程，保持肛门的正常形态与功能。 在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的组织，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发感染。 苏开荣[18]采用切开缝合挂线术式治疗68 例高位复杂性肛瘘中获得较满意治愈率，治愈时间为17～50d，平均25.1d，59 例患者术后随访半年至3年，无复发及肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。 石世平等[19]采用切开缝合挂线术式治疗58 例高位肛瘘患者， 一次性治愈56 例，2 例再次手术治愈，术后无肛门失禁、狭窄等后遗症发生，治愈时间18～38d，平均28.5d 橡皮筋自然脱落，肛管功能正常，无后遗症及并发症。 切挂部分缝合术通过缝合缩短疗程，保持肛门的正常形态与功能，此术式仍是治疗高位肛瘘的较常用的术式，能比较彻底地暴露清除瘘管，同时全层缝合创面，可减少直肠内容物直接污染创面， 有利于切口生长愈合，且恢复肛门外观的正常形态， 明显缩短了创口愈合时间。但是可能由于管道比较深，可残留死腔，有可能继发感染。

2.3 切开挂线旷置术

切开挂线旷置术只清除感染的肛腺和肛窦，并采取潜行扩创对其上端感染形成的肛瘘，剥除其瘘管壁，保持瘘管引流通畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样可以较少地切割组织，挂线的主要目的是为了在后期创面缩小后起到引流作用，这样较少地损伤组织。 钱海华[20]介绍朱秉义朱老即用此法治疗高位肛瘘。 丁培霖等[21]切开挂线旷置术治疗复杂性肛瘘56 例，治愈54 例，基本愈合2 例，平均疗程20.63d，肛门括约肌功能正常52 例，较好的4 例，随访3个月～4 年未见有复发病例。 术后随访肛门括约肌功能良好，无不完全性肛门失禁。 韩震辉[22]报道采取该术式治疗的40 例高位肛瘘患者，结果全部治愈，术后随访肛门括约肌功能良好，无不完全性肛门失禁。 庆格乐[23]将78 例肛瘘患者分为旷置挂线组37 例，传统挂线组38 例，对比两组患者疼痛持续时间、 愈合时间和肛门节制功能的差异性，并对相关数据进行统计学分析。结果：与传统挂线组相比，旷置挂线组切口愈合时问缩短，术后疼痛程度减轻，肛门节制功能优于传统挂线组（P＜0.05)。 他们认为旷置挂线治疗既可取得彻底的清创效果，使引流通畅，达到根治肛瘘之目的，又可较好地保护肛门主体结构和自然形态。

2.4 切挂对口引流术

李春雨等[24]采用肛门后正中做人造外口切开主管道并予以挂线，主管与支管对口引流法治疗高位复杂性肛瘘46 例患者并与同期切开挂线术的45 例对比，治疗组患者术后肛瘘创面愈合时间、住院时间、复发率、明显低于对照组，术后随访1～4 年，无复发。此术式治疗高位复杂性肛瘘手术一次性获得成功，减少了复发率，提高了治愈率， 无一例肛门失禁、肛门畸形及肛门狭窄等后遗症。 切开挂线加对口引流能保护肛门括约肌的功能，痛苦少、疗程短。张少军[25]观察低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。对100 例高位复杂性肛瘘患者随机分为治疗组和对照组，每组50 例，治疗组采用低位挂线高位扩创引流术，对照组采用低位切开高位挂线术。 观察2 组患者术后的疼痛程度、治愈时间、治愈率、随访6 个月后的复发情况、术后及6 个月后的Wexner 评分等指标。 结论：低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘术后疼痛轻，可缩短治愈时间，较好地保护肛门功能。

2.5 跳跃式接力切开短程挂线

李东冰[26]采用跳跃式接力切开短程挂线方法治疗高位蹄铁形肛瘘94 例，并与传统方法进行随机对照。跳跃式接力切开短程挂线方法在肛门控便能力、痊愈、愈合时间方面均优于传统方法。跳跃式接力切开短程挂线方法治疗高位蹄铁形肛瘘，既能保证必要的显露，又避免了瘘道的大范围切开，维护了括约肌的功能。 采用跳跃式接力切开的方法，避免了一次切开组织过多的问题。 此法将连续切口变成了间断切口，既解决了瘘管充分显露的问题，又保护了肌肉和相应的皮肤，使得切断组织间有了充分的支撑和依托，保护了肛门功能和外观。此方法强调，切开瘘道时应边探查边切开，边切开边仔细反复探查，明视下操作，才能保证探针刺入方向的正确，避免残余瘘道、窦道。每个切口长度应在1.5～2cm 为宜，过长损伤加大，过短手指探查及显露的准确性降低。 保留的皮肤间隔以2～3cm 为宜。 过短支撑组织的血供不好，过长对瘘道走行方向的判断有可能误差。由于切开组织少，创面愈合快，观察组较对照组愈合时间（完全愈合）缩短1/3。 在每次挂线后，只需要2～3d的留院时间（使用抗生素和观察不良反应），之后可以正常工作。在挂线后的8～10d，骶麻后剪除结扎线。这样使影响工作时间减少到1 周以内（个别复杂的需要3 次挂线），比报道中的27.2±5.7d 大幅减少。

综上所述，在探索确切疗效的同时，尽可能减少肛直环损伤，追求“微创化”的治疗将是肛肠科医师研究的新目标。 “微创化”的手术理念既适应时代的需求，又是治愈高位肛瘘的新观念， 将为高位肛瘘的治疗方向提供重大指导。

[1] 黄乃健. 中国肛肠病学[M]. 济南： 山东科学技术出版社，1996.752.

[2] 李雨农. 中华肛肠病学[M]. 重庆： 科学技术文献出版社，1990.381.

[3] 刘占彦，李燕，马剑海，等.微创小切口挂线旷置术治疗高位肛瘘76 例临床观察[J].河北中医，2011，5：795-796.

[4] 杨向东，代建华，马盈盈.以V-Y 型切缝合肛瘘切口肛门成形术.中华中医药学会肛肠分会.中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议论文汇编[C]. 中华中医药学会肛肠分会.2006.3.

[5] Jamshidi R，Scheeter WP.Biological dressings for the management of enteric fistulas in the open abdomen：apreliminary report[J].Arch Surg，2007，142（8)：793-796.

[6] 闵连永，王业皇，徐芳.生物补片在高位肛瘘内口修补术中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，1：46-47.

[7] 马木提江·阿巴拜克热，温浩，黄宏国，等.改良式脱细胞真皮基质内口缝合外口引流修复新疆维吾尔族高位复杂性肛瘘[J]. 中国组织工程研究，2012，34：6439-6444.

[8] 赵英武，杨中权.生物蛋白胶封堵术治疗高位肛瘘的临床应用[J].结直肠肛门外科，2008，6：402-403.

[9] 张玉茹，田磊等.生物蛋白胶填充在高位复杂肛瘘治疗中的应用[J].山东医药，2011，（19)：98-99.

[10] 仲贵香.隧道式拖线术治疗复杂性肛瘘50 例[J].陕西中医，2012，3：319-322.

[11] 宋华羽，左志贵，李激，等.高位肛瘘显微外科切除与挂线疗法的比较[J].中国中西医结合外科杂志，2008，4：369-370.

[12] 杨柏林，丁义江.肛瘘挂线治疗[J].大肠肛门病外科杂志，2005，1：79-81.

[13] 李雨农. 内口切开及药线管道引流术治疗肛瘘初步报告[J].中国肛肠病杂志，1984，4（1)：18.

[14] 王刃，杨迈.肛瘘治疗进展[J].大肠肛门病外科杂志，1997，3（3)：61-63.

[15] 李淑霞.尹伯约.切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘56 例[J].实用中医药杂志，2008，24（11)：732-733.

[16] 戴民勇. 切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘[J]. 医学导刊，2008，2：18-19.

[17] 王保华.切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘[J].中国实用医药，2011，6（10)：119-120.

[18] 苏开荣.高位挂线低位切开缝合治疗高位复杂性肛瘘68 例[J].中国实用医药，2009，4（3)：128-129.

[19] 石世平，张永中.切开缝合挂线术治疗高位肛瘘58 例回顾性分析[J].中国中医急症，2010，19（7)：1121.

[20] 钱海华.朱秉义教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[J].南京中医药大学学报，2009，25（5)：387.

[21] 沈习来.定向挂线治疗高位肛瘘的效果观察[J].右江民族医学院学报，2008，30（6)：1007-1008.

[22] 韩震辉，孙建权.旷置挂线治疗高位肛瘘的临床观察[J].上海中医药杂志，2008，42（5)：62-63.

[23] 庆格乐.旷置挂线治疗高位肛瘘的临床应用价值[J].医药前沿，2013，5：225.

[24] 李春雨，张丹丹，王军，等.二种手术方式治疗高位复杂性肛瘘的疗效比较[J].山西医药杂志，2008，（1)：12-14.

[25] 张少军，杨巍，应光耀，等.低位挂线高位扩创引流术治疗高位肛瘘的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2013，3：249-251，289.

[26] 李东冰，谢振年，王芳丽，等.跳跃式接力切开短程挂线治疗蹄鉄形高位肛瘘 [J]. 中国中西医结合外科杂志，2012，6：606-608.