冠状动脉搭桥患者围手术期的心理护理

马红霞 何 敏

河南省胸科医院 郑州 450008

近年来，随着生活水平的提高，饮食结构的改变及运动量的减少，冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery disease，CAD）的发生率不断升高成为危害人类健康的主要疾病之一［1］。为提高生活质量及远期生存率，越来越多的人需要行冠脉搭桥术（CABG）；但常因患者年龄偏大、病程长及并发其他系统疾病，尤其是高血压、糖尿病等，术后导致机体恢复较慢，并发症发生率较高；因此，做好围手术期的心理护理对冠心病行冠脉搭桥术患者有重要意义。现将我院于2010—2013年收治的586例冠心病行CABG 术的围手术期的心理护理经验介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011—2013年我院共完成冠脉搭桥术586例，男324例，女262例；年龄36～80岁，平均（65．7±23．5）岁；合并高血压322 例，糖尿病276 例，既往有心梗病史68例，室壁瘤28 例；肾功能不全8 例，慢性阻塞性肺疾病15例，脑梗死病史20例；术前心脏左室射血分数（EF 值）0．32～0．78，平均（0．58±0．26）；非体外循环下搭桥574例，体外循环下搭桥12例。

1．2 方法 所有患者均在全麻下行气管插管，胸骨正中切口，同时游离左侧乳内动脉（LIMA）和桡动脉（RA）、大隐静脉（SV）备用。一般LIMA 与左前降支（LAD）吻合，如前降支细小或位置异常不适宜行血管重建，则选取粗大对角支吻合，其余桥血管用RA 或SV，一般50岁以下多取桡动脉作为桥血管，尽量全动脉行搭桥手术。非体外循环冠脉搭桥术（OPCABG），采用octupus型负压吸引系统；使用分流栓以及气雾喷射系统，保持吻合视野无血，并帮助显露。体外循环下冠脉搭桥术（CABG）组均在全麻下行胸骨正中切口，升主动脉行升动脉插管和右房插腔房管建立体外循环，在浅低温或中低温下，采用顺行灌注冷血停跳液保护心肌；在心脏停跳下完成所有靶血管的远端吻合，心脏复跳后，钳夹升主动脉侧壁，完成RA 或SV 与升主动脉端吻合。

2 围手术期护理

2．1 术前护理 （1）心理护理：心理护理可有效提高冠心病患者对疾病的认知程度以及增加对医护人员的信任，从而减轻患者的焦虑情绪，增加患者治疗依从性；手术日前一天巡回护士携带手术室自制的手册访视患者，耐心解释术前注意事项，如术前戒烟、8h禁食等；以图片形式解释手术室环境、仪器等减轻患者的恐惧心理；图片形式解释手术体位时长发女患者的注意事项，以免形成压疮；告知患者术前保持心情舒畅，可以有效地减少心绞痛的发作［2］；做好患者家属的工作，使其共同配合做好患者的心理支持；（2）饮食护理：冠心病患者多合并高脂血症引起脂质沉积，高脂血症患者应进低脂饮食和抗高血脂药物，建议患者少食多餐，多进富含维生素、蛋白质及易消化的食物；对糖尿病患者，可选择富含果胶的水果，如菠萝、杨梅、樱桃等［3］；（3）呼吸功能锻炼：术前指导患者做深呼吸训练，10 min／次，2 次／d；腹式呼吸训练，1～2min／次，4次／d；教会患者有效咳嗽的方法，深吸气后，张口使声门开放，用力向外喷射气体，将痰液逐渐运送到喉部，再用力咳出；（4）皮肤准备及保护大隐静脉：术前1d剃除前胸部、双侧前臂、腋下及双下肢毛发，更换清洁衣裤；术前绝对避免做大隐静脉穿刺；＜50岁患者注意保护左侧桡动脉并行Allen试验检查；（5）控制血压、血糖：血压维持在100～130／60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；合并有糖尿病的患者每日测餐前空腹血糖与餐后2h血糖，控制空腹及餐后2h血糖在一定水平［4］，达到纠正酸碱平衡紊乱、改善营养状况的目的；并评价高血压、糖尿病对重要器官（肝、肾、肺、脑）功能的损害情况。

2．2 术中护理 （1）心理护理：患者进入手术间时巡回护士应笑脸相迎，亲切地称呼叔叔、阿姨等，并告知患者昨天已经访视过了，以减少患者的陌生感；行静脉穿刺前做好解释工作，使患者有心理准备以减少其疼痛感；耐心地告诉患者麻醉药是静脉推注的，术中不会有疼痛感；由于搭桥患者术中身体部位暴露比较多，因此背部使用变温水毯，以保持其体温的下降；并告之患者若有不适立即告诉我们；（2）术中监测血压及血糖，维持循环及内环境稳定；一般维持血糖水平≤11．1mmol／L；术前合并糖尿病患者，可给予微量泵持续泵入，根据血糖升高趋势，调整泵入，一般泵速为4～20 U／h，泵速过快时需要密切关注血糖变化，可每30min监测血糖；非体外循环搭桥术中血压维持在110／70mmHg左右，体外循环搭桥中维持适当灌注压（70～80mmHg），保证大脑及肾脏的血流灌注。

2．3 术后护理 （1）心理护理 患者清醒后立即告知手术已成功完成，现以安返ICU，只要积极配合治疗很快就能康复，以减轻患者的心理压力；术后由于置多根管子、疼痛、手术创伤等原因，使患者自理活动受限，因此护士应关心体贴患者，主动为患者做好各项护理，各项操作时动作轻柔、娴熟，尽量减轻患者的痛苦；满足患者心理、生理及社会需求，为患者尽量采取清洁、舒适、安静的环境，并在病情允许的情况下鼓励亲人、朋友探视，减轻患者的孤独感，增加战胜疾病的信心；（2）持续心电监护：每天检查心电图，观察有无ST-T 改变，以便及时发现围手术期心肌梗死、冠状动脉痉挛、血运重建不全及术后各种心律失常的发生［5］。本组患者中术后出现3例急性心肌梗死，出现血压降低，心电监护发现后行全导联心电图，可见ST 段改变，及时行心肌酶监测，1 例应用ECMO 治疗后治愈，1例应用IABP 后治愈，1例因经济原因自行出院；（3）血流动力学监测：严格记录患者每小时出入水平，根据患者液体出入量及中心静脉压力调整液体输入量及血管活性药物，维持血压及心律稳定；严密监测动脉血气，及时预防和纠正低血钾及水、电解质失衡所导致的心律失常［6］；（4）血糖监测及营养支持：患者术后血糖水平多高于正常值，可能与应激状态下糖皮质激素释放有关。患者回ICU后每2～4h测血糖1次，根据血糖的变化及时处理，将血糖控制在4．4～10．0mmol／L，利于患者恢复［7］，直到切口完全愈合；（5）呼吸功能监测：回ICU 后，应立即拍床旁胸片，以确定气管插管的深度、有无肺不张、胸腔积液、积气等；（6）引流量监测及抗凝药物应用：本组患者术后均常规留置心包、纵膈或胸腔引流管，注意妥善固定，防止管道扭曲受压；密切观察引流液的颜色、量以及水柱波动情况，及时进行管道挤压；如每小时引流量超过2～4mL／kg，连续2h不减少，且颜色鲜红，需及时通知医生处理，必要时做好开胸止血准备；如血压下降心率加快，中心静脉压升高，考虑心包填塞应立即入手术室行开胸止血术；（7）肢体护理：手术常规取大隐静脉，故术后需加强对手术肢体的护理，患肢抬高15°～30°，并注意观察患肢的血运、颜色、温度、足背动脉搏动情况等，如有异常，及时通知医生处理；指导患者进行主动或被动活动以利于静脉回流，防止血栓的形成。

3 结果

586例患者中死亡6例，病死率1．02%；580例均痊愈出院。术后并发围手术期心肌梗死3例，心律失常78例，胸骨伤口感染10例，肺部感染15例，肾功能衰竭6例，低心排综合征5例，神经系统并发症4例。

4 讨论

冠心病由于心肌缺血导致患者出现心悸、胸痛、胸闷、气急、乏力等症状及手术刺激使患者出现焦虑、恐惧、抑郁等心理障碍［8］。由于这些不良刺激的影响患者心理压力特别大，因此护理人员对患者应充分理解、关心、体贴照顾他们。在强调综合护理的同时加强心理护理，能充分调动患者的能动作用，预防突发事件发生及保证良好预后具有重要的医疗预防价值［9］。因此做好心理护理能消除患者消极的心理反应，增加患者的安全感和信任感，从而增强患者战胜疾病的信心，使患者安全、顺利度过围术期，获得令人满意的康复效果。

［1］沈广侠．冠心病合并糖尿病冠脉搭桥术围手术期护理［J］．黑龙江医学，2011，35（9）：706-707．

［2］周意，吴懿，杜瑾，等．285例冠心病合并糖尿病患者行冠脉搭桥术的围手术期护理［J］．中华现代护理杂志，2010，16（5）：530-531．

［3］范卉．冠心病合并糖尿病行冠脉搭桥的围手术期护理［J］．实用临床医药杂志，2010，14（14）：73-74．

［4］刘玉芬．三种方法测定血糖结果的比较［J］．实用护理杂志，2003，19（3）：42-43．

［5］樊建红，甘芳，段绪伟．老年糖尿病患者的心理护理［J］．现代医药卫生，2004，20（16）：1 609-1 610．

［6］史芳涛，宋先忠，刘瑾春，等．手术前运动对冠状动脉搭桥手术后患者预后的影响［J］．新乡医学院学报，2008，25（4）：390．

［7］高永谦，高俊淑，赵志勇．非体外循环冠状动脉搭桥手术后血糖控制水平分析［J］．心肺血管病杂志，2006，25（4）：202．

［8］许绵绵，戴若竹．冠心病心绞痛患者的教育康复调查分析［J］．中国民政医学杂志，2002，14（4）：254．

［9］王国强．心身疾病的心理护理原则和目标［J］．中国实用护理杂志，2000，16（4）：42-43．