经颅彩色多普勒超声造影在颞骨声窗受限的脑梗死患者颅内侧支循环评价中的应用

徐斌，邢锦，张文静，康更洁，翟林，吴婵，孙楠楠，孟焱，崔健，朱倩倩

侧支循环在缺血性脑血管病病理生理过程中发挥着重要的作用。经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）和经颅彩色多普勒超声（transcranial color-coded doppler，TCCD）是目前应用比较广泛的评价颅内动脉血流动力学的检测方法，但20%～30%的脑梗死患者因增厚颞骨的阻挡使超声评估颅内动脉受到影响，显示率和诊断准确率下降[1]。超声造影是目前比较热门的技术，经颅彩色多普勒超声造影（contrast-enhanced transcranial color-coded doppler，CE-TCCD）或可提高颅内动脉病变的显示率和准确率[2-4]，但目前此类的研究尚少。本文通过CE-TCCD技术，观察颞骨声窗受限的脑梗死及短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者颅内血管及侧支循环主要一级途径：Willis 环血流动力学的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续入组2012年1月～2014年12月在首都医科大学附属复兴医院神经内科就诊的脑梗死或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，选择由于声窗的限制，TCCD检查未探及颅内血流信号的患者。

入选标准：临床表现为不同程度的脑梗死、TIA，符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”中对脑梗死和TIA的诊断标准[5]；年龄大于18岁；经临床医师判断脑梗死或TIA，病因诊断为动脉粥样硬化；行TCCD检测未探及颅内血流信号；行CE-TCCD检查后完成磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查。

排除标准：脑出血、脑部肿瘤、代谢性脑病等。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 应用Siemens公司生产的Sequoia512彩色超声诊断仪，探头频率2 MHz。

1.2.2 超声造影剂 由意大利Bracco公司生产的磷脂微囊包裹的六氟化硫，商品名为声诺维（Sonovue）。微泡直径平均2.5μm，PH4.5～7.5，使用前注入生理盐水5 ml，振荡使其充分溶解混匀。

1.2.3 颅内动脉的超声造影检查 受检者去枕仰卧，头部偏向检查对侧，探头置于颞窗以清晰显示一侧大脑结构。造影剂Sonovue溶解混匀后以每次0.2 ml经肘正中静脉滴注，观察注入Sonovue后颅内动脉血流的显示情况。

1.2.4 CE-TCCD判断颅内动脉狭窄标准[6-7]

动脉狭窄处血流局部变细，色彩混叠，血流速度增快。判断标准：大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流速度140 cm/s≤Vmax≤220 cm/s为50%～79%狭窄，Vmax≥220 cm／s为≥80%的重度狭窄。

1.2.5 CE-TCCD观测Willis环开放的指标及判断标准 后交通动脉开放：颈内动脉末端与同侧大脑后动脉间见交通动脉形成。前交通动脉开放：大脑前动脉与对侧大脑前动脉间见交通动脉形成（图1）。

1.2.6 MRA判断颅内动脉狭窄的指标及标准[8]血管狭窄程度=[（Dnormal-Dstenosis）／Dnormal）]×100，Dstenosis代表狭窄部分的直径；Dnormal代表正常部分的直径。中度狭窄（30%～69%）；重度狭窄（70%～99%）；闭塞（未检测到血流）。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件对所测数据进行分析，年龄以表示，两种方法的诊断一致性比较用Kappa检验。准确性判断用工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）判断。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共入组患者70例，其中男51例，女19例，年龄22～84岁，平均年龄（66.4±11.9）岁，其中急性脑梗死患者5例，非急性脑梗死患者65例。合并高血压31例，糖尿病22例，脂代谢异常34例。

2.2 CE-TCCD及MRA检查结果 70例患者中CE-TCCD共检出41条交通动脉开放（其中37条为后交通动脉，4条为前交通动脉），其中38条与MRA诊断一致，两者一致性较好（Kappa值为0.696，P＜0.001）（表1）。

表1 超声造影、MRA对交通支开放检测率的比较

2.3 准确性评价 与MRA相比，CE-TCCD检测Willis环的灵敏度79.2%，特异度91.9%，受试者ROC下面积为0.855，P＜0.001。

2.4 CE-TCCD检测颅内外动脉不同程度狭窄其侧支循环开放情况 70例患者中颅内外动脉重度狭窄、闭塞患者共23例，其中18例存在侧支循环开放，其发生率为78.3%（18/23例），均为慢性脑缺血患者，而侧支循环未建立的5例患者均发生了急性脑梗死，出现相应的临床症状；中度狭窄患者共23例，其中7例存在侧支循环开放，其发生率为30.4%（7/23例）；轻度狭窄患者共24例，均未见侧支循环建立。

3 讨论

大脑主要供血动脉发生狭窄或阻塞时，侧支循环是恢复缺血区域血流量的一个间接途径，对脑缺血损伤起保护作用，良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，减低复发风险[9-12]。国外研究表明，应用CE-TCCD监测侧支循环可提高颅内动脉病变的显示率和准确率，且是一种无创性检测手段[1，13]。准确地评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一[14]。

图1 患者MRI和CE-TCCD图像示例

TCCD可通过发现血流方向改变及重度狭窄的频谱检测而间接评价侧支循环开放情况，但由于盲探无法直接显示受检血管，因此检查结果受到检查医师的手法及经验的影响；TCCD可直视颅内血管，提高了颅内动脉的诊断准确率，但部分患者会受到增厚颞骨的阻挡而使显示率降低[1]；CE-TCCD是一种血池显像，通过造影剂微泡在动脉血管内的流动过程中增强显示管腔，从而增加血流现象，弥补了常规超声显影不足的缺陷，是一种简便易行、适于反复多次观察治疗效果的检测手段[1-4]。

在本组由于声窗的限制，TCCD未探及颅内血流信号的70例脑梗死及TIA患者中，经CE-TCCD共检出41条交通动脉开放，与MRA比较，对一级侧支开放检测率的比较一致性较好。与MRA相比，CE-TCCD对于Willis环的诊断灵敏度为79.2%，特异度为91.9%，诊断能力中等（ROC曲线下面积0.855），但是还存在着一定的漏诊和误诊率。分析漏诊的原因，可能与检测的手法或对颅内血流动力学的认识不足有关。误诊的原因考虑为在注入造影剂后，常常会出现血流“外溢”而误认为是交通动脉的开放。根据本研究的经验，建议超声操作医师在行CE-TCCD检查时应细致扫查并录像，对有疑问的可以科内会诊以减少漏诊；另外根据实际情况调整超声仪器的血流参数，同时在注入造影剂后约1 min左右观察为宜，以降低误诊率。

本研究样本例数较少，慢性期患者所占比例较大，因此可能造成研究结果的偏移。另外，由于目前CE-TCCD技术仅能检出脑侧支循环的一级，而二、三级无法显示，因此对于脑血流动力学的评价还需要结合其他相关的影像学检查。

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14 缪中荣. 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013, 53:1-5.

【点睛】

经颅彩色多普勒超声造影可以较准确的判断颞骨声窗受限缺血性卒中患者的颅内侧支循环和动脉狭窄情况。