颅内外高流量血管搭桥术联合颈内动脉闭塞术治疗小儿巨大颈内动脉瘤一例

林佳，夏鹰，金虎，陈焕雄，聂柳，彭俊，王硕

1 病例介绍

患儿，男，6岁1个月，因“右侧颈总动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术后视力下降5月余”于2015年3月14日来我院就诊。入院后结合病史、查体及辅助检查临床诊断为“右侧颈内动脉瘤颅内外血管搭桥术后；右眼失明”，收入神经外科住院治疗。

既往史：因“右眼胀痛伴视力减退伴2个月”在中山大学附属中山眼科中心行眼视光检查后就诊于海南省人民医院，经全脑血管造影诊断为“右侧颈内动脉瘤”。于2014年9月9日来我院神经外科住院治疗，临床诊断为“右侧颈内动脉瘤；右眼视力下降”。应患者家属书面要求行“右侧颈总动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术”。否认血液病病史；否认头痛、癫痫病史及脑血管病家族史。否认遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压92/68 mmHg，体重23 kg。颈部血管听诊未闻及明显杂音。心肺腹部查体未见异常，周围血管征阴性。神经系统查体：神清语利。双侧瞳孔直径约2.0 mm。左侧瞳孔直、间接对光反射灵敏；右侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射灵敏；右眼稍突出。双眼视力视野检查不配合。余颅神经检查未见异常。双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。深、浅感觉及复合感觉检查未见异常。视力检查：右眼裸眼视力0.04，左眼裸眼视力0.9。

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖、乙肝两对半及传染病综合未见明显异常。心电图未见异常。胸部正位片未见异常。

影像学检查：头颅计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）（2015-01-06）：右侧颈内动脉大脑中动脉搭桥术后复查：右侧颈内动脉-大脑中动脉搭桥血管显示不清，右侧颈内动脉海绵窦段可见瘤样突起，长度约为5.0 cm，直径约1.4 cm，右侧大脑中动脉远端显影良好；余未见异常。全脑血管造影（2014-08-30）：右侧颈内动脉C4至C1段呈梭形扩张，1.8 cm×3.5 cm，大脑前动脉开口处狭窄。

神经电生理检查：视觉诱发电位（2014-08-21）：在1度低空间频率，双眼P100波潜伏期延长，右眼N75-P100振幅基本正常，左眼N75-P100振幅正常；在15分高空间频率，双眼P100波潜伏期基本正常，右眼P100波潜伏期基本正常，左眼N75-P100振幅正常。

入院诊断：

右侧颈内动脉瘤颅内外血管搭桥术后右眼失明

诊疗经过：患儿首次入院时经全科讨论，认为动脉瘤体积巨大难于夹闭，且全脑血管造影显示左侧大脑前动脉来源代偿血流有限，故一期可行右侧颈总动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术，二期根据患儿术后病情、搭桥血管及患儿脑血流情况拟行右侧颈内动脉瘤栓塞术或右侧颈内动脉闭塞术。于2014年9月17日行“右侧颈总动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术”。术后患儿一般生命体征平稳，最高收缩压为118/76 mmHg，右眼视力同术前，术区无肿胀，搭桥血管搏动良好。根据儿科会诊意见给予抗凝治疗预防搭桥血管血栓形成。2014年9月19日术后常规复查头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查示脑动脉瘤术后改变（图1）。2014年9月22日16时许患儿诉头痛并有肢体抽搐发生，查体见患儿肢体阵挛性抽搐，余未见阳性体征。复查头部CT与2014年9月19头部CT片对比，新出现术区脑出血及蛛网膜下腔出血，右额颞部薄层硬膜下积血；余同前片（图2）。经讨论后认为术区新发出血造成患儿肢体抽搐，立即停止口服阿司匹林并给予抗癫痫治疗（微量泵入丙戊酸钠0.4 mg/24 h，共5 d；口服丙戊酸钠0.25 mg，1次/日，共2日）。患儿此后未发生肢体抽搐及新发神经功能缺陷，于2014年9月24日起口服尼莫地平片预防脑血管痉挛（10 mg，bid）。2014年9月29日，10月2日两次复查头部CT证实颅内无新发异常表现，患儿于2014年10月3日离院并遵嘱口服阿司匹林（25 mg，qd）。

图3 右侧颈内动脉-大脑中动脉搭桥血管闭塞

图1 搭桥手术后术区及动脉瘤情况

图2 搭桥术后术区出血及动脉瘤情况

此次入院诊疗经过：因复查头颅CTA回报右侧颈内动脉-大脑中动脉搭桥血管显示不清（图3），向患者家属交代病情后，应患者家属书面要求于2015年3月16日行全脑血管造影介入治疗术。术中见右颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，难于完全栓塞；搭桥血管未显影（图4），右侧颈内动脉闭塞试验阴性（试验时间40 min）且血流代偿良好，遂行右颈内海绵窦段巨大动脉瘤颈内动脉近端闭塞术（图5）。术后患儿无不适感，无新发神经功能障碍，2015年3月19日头部CT检查结果回报：右侧颈内动脉瘤孤立术后改变；与2014年9月29日CT比较鞍区结节灶（动脉瘤）较前密度增高，右侧颞叶软化灶形成（图6），证实动脉瘤内形成血栓。患儿于2015年3月21日出院，嘱其离院后每6个月复查全脑血管造影。患儿此次术后3个月复诊接受随访，右眼失明，余查体未见阳性体征。

图4 二次入院经全脑血管造影见动脉瘤显影，未见搭桥血管显影

图5 患儿脑血流代偿供应情况及右侧颈内动脉闭塞后动脉瘤情况

图6 二次手术右侧颈内动脉闭塞后术区及动脉瘤情况

2 讨论

显微神经外科治疗儿童颅内动脉瘤临床效果较成人病例更好更持久[1-2]。有学者在3～4岁低龄儿童病例使用桡动脉及颞浅动脉行颅内外血管搭桥术治疗颅内动脉瘤[3-4]，结果显示搭桥血管可随儿童生长长期保持通畅[5]。对于栓塞不全发生扩张的儿童巨大颈内动脉瘤，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术及颈内动脉闭塞术联合治疗可达到满意治疗效果[6]。近来首都医科大学附属北京天坛医院神经外科采用颅内外血管搭桥术联合动脉瘤夹闭、切除及载瘤动脉重建术治疗儿童巨大颈内动脉瘤取得良好效果[7]。联合应用颅内外血管搭桥术与其他方法成为治疗儿童巨大颈内动脉瘤的发展方向。

高流量血管搭桥术主要使用桡动脉及大隐静脉作为搭桥血管治疗巨大颈内动脉瘤保证颅内血流供应。桡动脉的主要优点为：动脉结构层次完全；管径与大脑中动脉匹配性好。其主要缺点为：血管长度有限；易出现血管痉挛。大隐静脉的主要优点为：可获取足够长度的移植血管；分支少便于取材；血管壁因缺乏肌层痉挛程度轻；以管径粗可保证血流量。其主要缺点为：血管壁易受压迫造成搭桥血管内血栓形成或闭塞；血管壁缺乏弹性易扩张引起吻合口破裂。本病例为低龄患儿，显微操作难度大，故采用大隐静脉。

本例血管吻合操作符合显微血管吻合规范，因缝合线质地过于光滑，部分线结经多次操作完成，不除外个别线结于术后滑脱造成大脑中动脉端吻合口处破裂出血。积血压迫搭桥血管，造成搭桥血内血流中顿形成血栓。患儿右眼失明因颅内动脉瘤占位效应未解除压迫右侧视神经造成。

有学者认为颈内动脉闭塞是治疗巨大颈内动脉瘤的有效手段[8-9]。阻断颈内动脉近心端后，载瘤动脉内渐形成血栓并生长填充动脉瘤直至载瘤动脉第1个大分支处，从而根除动脉瘤破裂出血风险；同时颅外血流可经眼动脉等颈内动脉分支返流入颈内动脉系统保证了远端的血流供应[10]。因此有观点认为载瘤动脉闭塞与颅内外血管搭桥术一样是治疗儿童巨大复杂颅内动脉瘤的最佳治疗方案[11-12]。当儿童颈内动脉瘤体积巨大、解剖结构复杂（如囊状或合并动脉瘤内血栓）、手术/介入治疗存在巨大难度及风险时，若经球囊闭塞试验证实血流代偿良好，可尝试行颈内动脉闭塞术。为充分评估患儿耐受性可适当延长试验时间。本病例术中球囊闭塞试验时间长达40 min，在此期间患儿生命指征正常。

部分儿童颅内动脉瘤病例于治疗后可于其他部位新发动脉瘤[13]，且目前无经治疗巨大颈内动脉瘤患儿大宗病例长期连续随访报道。因此儿童颅内动脉瘤病例无论经何种治疗方式治疗，均需终身随访。

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